如何做一位優(yōu)秀的全科醫(yī)生

1、從心血管疾病防治策略看如何做一位優(yōu)秀的全科醫(yī)生王留義河南省人民醫(yī)院,21世紀的挑戰(zhàn),21 世紀的醫(yī)學，不應該繼續(xù)以疾病為主的主要研究對象。而應以人類健康作為醫(yī)學研究的主要方向。醫(yī)學發(fā)展的趨勢已由以疾病為目的的對高科技的無限追求轉向預防疾病與損傷、維持和提高健康水平。由治病的醫(yī)學轉向保健醫(yī)學，由關注人的疾病轉向關注人的健康，重視科技的同時，更加重視人文關懷。,好醫(yī)生,一個好醫(yī)生應該具備一顆愛心，一顆憐憫的心，應該尊重生命、關愛

2、生命，愛護病人 。一個好醫(yī)生應該具備一顆負責任的心 ?！坝盟幦缬眯獭保肯乱粋€處方感覺都是“如履薄冰，如臨深淵” 。一個好醫(yī)生應該有淵博的學識和深厚的科學知識。,好醫(yī)生,一個好醫(yī)生應該有精湛的業(yè)務技術和豐富的臨床經(jīng)驗，能夠在疾病初現(xiàn)端倪的早期即做出正確的診斷，并給予適當?shù)闹委?，讓病人在取得相同治療效果的前提下，減少所擔負的風險和成本。一個好醫(yī)生應該有良好的溝通藝術。 一個好醫(yī)生，應該能夠耐得住貧窮，耐得住寂寞；應該能夠虛心學習同

3、行的長處。,全科醫(yī)生的定義,全科醫(yī)生（general practitioner)又稱家庭醫(yī)生（family doctor），是畢業(yè)后經(jīng)全科醫(yī)學教育/全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓合格后，在基層開展全科醫(yī)療服務的新型臨床醫(yī)生。,全科醫(yī)生的作用,全科醫(yī)生能夠為病人個體及其家庭成員以及社區(qū)居民提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟有效、全方位負責式的健康管理。其服務對象涵蓋不同性別、年齡的人，其服務內容涉及生理、心理、社會各層面的健康問題；能在所有與健康相關的問題上，為

4、每個服務對象當好健康代理人。,全科醫(yī)學的重點,全科醫(yī)學的重點生物---心理---社會醫(yī)學模式“以疾病為中心”“以病人為中心”“以人為中心” “以人的健康為中心”,,全科醫(yī)學精髓,全科醫(yī)學所研究的重點不僅是對某些疾病的診療手段和處理技術，而是更要研究生活中廣泛的健康問題、醫(yī)學倫理與善待人生的價值觀。在全科醫(yī)學的教育中體現(xiàn)了與?？撇煌慕逃椒ǎ煌慕逃齼热莺筒煌慕逃龍龅?。重視預防和健康管理，重視病人教育。,全科醫(yī)學與?？?/p>

5、醫(yī)學的關系,全科醫(yī)療模式是以全科為基本，協(xié)調各?？?為患者提供連續(xù)性和融合性的醫(yī)療服務模式，形象的比喻全科與專科的關系就是樹干和樹枝的關系。,全科醫(yī)生的使命,承擔群體與個體的三級預防任務與使命承擔發(fā)展“照顧醫(yī)學”的任務與使命承擔重塑醫(yī)生形象，推進衛(wèi)生改革的任務與使命,全科醫(yī)學功能定位,對全科的準確理解應該是其功能定位：基本醫(yī)療保健。 全科醫(yī)生就是西方發(fā)達國家醫(yī)療體系中占最多數(shù)量的醫(yī)生也就是基本醫(yī)療保健醫(yī)生全科醫(yī)生一定是高水平高素質

6、的醫(yī)生，不僅僅是找病，更關注健康。,基礎醫(yī)療很重要,更好的健康效果更低的花費健康公平更健康的民眾全科醫(yī)生的比率越高，住院率越低，死亡率越低。,真正的全科醫(yī)生,全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。,真正的全科醫(yī)生,健康提供者決策者溝通者社區(qū)衛(wèi)生領導者衛(wèi)生資源管理者合理使用醫(yī)療新技術,國內對全科醫(yī)生的認識,

7、傳統(tǒng)觀念：全科醫(yī)生是二流醫(yī)生？怎樣改變認識、被認可理想與現(xiàn)實,國內全科醫(yī)生的問題,健康教育、預防、健康管理、服務質量理念醫(yī)師培訓體制支持系統(tǒng)的完整科技應用不足機制：晉升、診療、資源、職業(yè)自豪感（上醫(yī)治未病、社會效益）。待遇：工資、住房、戶籍。爭取與呼吁。,全科醫(yī)生的素質要求,強烈的人文情感出色的管理能力執(zhí)著的科學精神和自我發(fā)展能力責任心、同情心、愛心淵博的知識、豐富的經(jīng)驗、敏銳的眼光、果斷的決心豐富的人文知識、良

8、好的語言藝術、善于溝通和交流的能力,全科醫(yī)生的知識技能,與疾病診療和照顧相關的各種醫(yī)學知識與技能了解與病人健康問題的發(fā)生、發(fā)展與康復相關的人文社會因素的知識與技能，如考慮病人情境、遵醫(yī)性、成本效益等與服務體系相關的知識與技能，如醫(yī)療服務體系作用、醫(yī)療管理、團隊合作等職業(yè)價值觀形成相關的知識與技能，如服務和診療的態(tài)度、價值觀、職業(yè)責任感等與自身和團隊業(yè)務發(fā)展相關的知識與技能，如終生學習的能力、參與科研和教學的能力、評估/質量保證、

9、信息收集與批判性閱讀的能力等,全科與?？撇煌?專科（專家） 全科（大家） 診治?？萍膊?預防、保健、健康管 理常見病、急癥窄、深、高、新 知識面 寬、厚、 精尖 疾病 人（ 健康、亞健康、 疾?。?全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別,全科醫(yī)生與專科醫(yī)

10、生的區(qū)別,醫(yī)學人文精神,醫(yī)學本應該是充滿人文精神的學科。醫(yī)生應該了解醫(yī)學史，樹立醫(yī)學人文思想，不然就是一個“沒有教養(yǎng)的醫(yī)生”。脫離了人文軌道的科學技術可能適得其反。全科醫(yī)學應該是一門充分體現(xiàn)人文精神的醫(yī)學學科，在工作中體現(xiàn)人文精神是對全科醫(yī)生的要求。,“以人為中心“的應診原則,對病人充分的理解和認識對病人就醫(yī)背景的了解對病人的心理需求和對疾病反應的了解,醫(yī)患溝通,醫(yī)患溝通正是疾病治療與人文關懷結合的最基本的形式，醫(yī)患溝通不僅是

11、臨床醫(yī)學的必然內容，更是人文關懷的基礎途徑,“以人為中心”的醫(yī)患交流,全科醫(yī)療中的醫(yī)患關系建立在全科醫(yī)生既要有良好的專業(yè)知識、較強的專業(yè)技巧，又要有嫻熟的人際關系溝通技巧的基礎上，實施“以人為中心”的健康照顧。,醫(yī)患溝通的三個層次,,相互依賴醫(yī)患價值觀溝通基本信任式溝通,（1）基本信任式溝通,第一層次的溝通為基本信任，患者通過各種方式表達自己被疾病折磨的痛苦，希望得到醫(yī)生的理解，能得到好的醫(yī)療；而醫(yī)生在給患者診療的過程中

12、也同樣希望得到患者及家屬的理解和配合，以達到好的療效。,（2）醫(yī)患價值觀溝通,第二層次溝通為醫(yī)患價值觀的溝通。雙方會在理解的基礎上進一步溝通，交流各自的價值觀，尋求共識以達到理想的診療效果。,（3）互相依賴式溝通,醫(yī)患之間最高層次的溝通是相互依賴，從醫(yī)患間的基本信任，到共同的價值觀，雙方通過溝通關系更為密切，患者依賴醫(yī)師獲得健康，社區(qū)醫(yī)療中心依賴患者得到發(fā)展。,人際溝通的原則,態(tài)度親切誠懇表達簡潔明確描述客觀全面渠道便捷通暢,醫(yī)患

13、溝通的技巧,（1）傾聽，是發(fā)展醫(yī)患間良好關系最重要的一步，也是最重要最基本的一項技巧。（2）接受，是指無條件地接受客戶，要努力營造一種自在和安全的氣氛，讓其享有充分的發(fā)言權。（3）肯定，是指肯定客戶感受的真實性，切不可妄加否定，不要與之爭論。分析解釋是下一步的工作。,醫(yī)患溝通的技巧,（4）澄清，就是弄清楚事情的實際經(jīng)過，以及事件整個過程中病人的情感體驗和情緒反應。應該把事實本身跟描述者的主觀評價盡可能剝離開來。（5）提問，語氣應平

14、和友好，避免連珠炮式的“審問”方式。（6）重構，把客戶說的話用不同的措辭和句子加以復述，但不改變其說話的意圖和目的，為進一步的交談開辟途徑。,醫(yī)患溝通的技巧,（7）代述，這一技巧往往可以大大促進溝通。這要求工作人員有足夠的敏感（所謂善解人意），準確揣摩出弦外之音。（8）鼓勵，用多種不同的方法讓客戶自由表達真實的感受。（9）對焦，是一個互相交流、商討的過程。醫(yī)護人員應該選擇患者心里某個問題作為“焦點”，并圍繞患者感興趣的主題深入討論

15、，直至問題獲得解答。,應診會談的技巧,營造寬松氣氛保持注意集中引導會談方向及時澄清問題,處理溝通障礙的方法,承認差異，換位思考提高技能，增強互信認真傾聽，及時反饋改變方式，注重效果,特殊病人的溝通,嬰幼兒病人的溝通青少年病人的溝通老年病人的溝通預后不良患者的溝通問題病人的溝通臨終病人的溝通,優(yōu)秀的全科醫(yī)生,培養(yǎng)自己友善的溝通技能 詢問正確的問題  機敏和善于觀察 培養(yǎng)最佳的道德和職業(yè)標準 采用“保

16、險”的診斷策略 發(fā)展支持性工作網(wǎng)絡,優(yōu)秀的全科醫(yī)生,開發(fā)自己的管理指南 掌握基本的治療方法 掌握基本的處理技術 準備好基本的急救措施  掌握特定服務的專門技能 了解自己，了解自己的局限性,全科醫(yī)生的工作任務與角色,1、社區(qū)各種常見病、多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會診和轉診。2、急、危、重病人的院前急救、轉診和出院后管理。3、社區(qū)健康人群和高危人群的健康管理，包括防病、體檢與咨詢。4、社區(qū)慢性病人的系統(tǒng)管理。,全科醫(yī)生

17、的工作任務與角色,5、根據(jù)需要提供居家照顧及其他家庭服務。6、社區(qū)重點人群保健。7、人群與個人健康教育。8、提供基本的精神心理衛(wèi)生服務。9、醫(yī)療與傷殘的社區(qū)康復。10、計劃生育技術指導。11、社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)的建立與管理。12、團隊合作執(zhí)行社區(qū)初級衛(wèi)生保健的任務。,心臟病變分類,1.解剖異常：異常通路（先心）、心肌病變、瓣膜病變、心包壓塞2.節(jié)律異常：任何心律失常3.血管異常：冠狀動脈是否通暢（缺血與否）

18、 但他們并不是孤立的，互為因果關系是常有的事。如缺血性心肌病從何而來？,心血管內科常用檢查,心電圖動態(tài)心電圖心臟超聲ECT冠脈CTA冠狀動脈造影心臟標志物,心腦血管疾病現(xiàn)狀,全身性疾病全球性重負實際的挑戰(zhàn)：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高,心腦血管病的預防,零級預防：健康促進。一級預防：非藥物或藥物。1.5級預防：亞臨床篩查，影像及生物學標記物。二級預防：慢病管理和康復管理。,零級預防新理念,零級預防是

19、1978年Strasser最初引入的概念。其理論基礎是人群干預，預防整個社會發(fā)生危險因素的流行，而不是有了危險因素再預防心血管事件，提高整個人群的心血管健康是終極目標。 《保衛(wèi)心臟》，伊麗莎白·克洛達斯曾講一個魔鬼故事。,心腦血管病的預防,扁鵲三兄弟故事上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。 唐?孫思邈《千金要方》圣人不治已病治未病。

20、 《黃帝內經(jīng)》,AS預防的有效性和重要性,有資料顯示在死亡率正在下降的國家，超過半數(shù)的CVD死亡率下降歸因于危險因素的控制，40％歸因于治療改善。,控制心血管疾病，“預防”至關重要,一級預防和二級預防可以減少70-90%的心血管死亡,AM J Epidemiol. 2005;162:764-773N Engl J Med 2007;356:2388-2398,近10年美國的心臟病死亡率下降,Lloyd-Jone

21、s D, et al. Circulation 2010;121:e46-e215.,,從1996年到2006年，由冠心病導致的年死亡率下降了36.4%,2010年ESC報告： 歐洲數(shù)國經(jīng)驗心血管病可防可控！,CHD死亡率 (<65歲男性, 1980-2006),降低心血管事件 不同干預對冠心病死亡率降低的貢獻,N Engl J Med 2007;356:2388,危險因素的控制風險下降44%,11%,10%,對AMI

22、或PCI后的2級預防(包括他汀),對AMI和UA的早期干預,9%,7%,4.9%,3.7%,治療心衰,治療高血壓,他汀一級預防,慢性心絞痛的患者CABG治療,慢性心絞痛的患者PCI治療 (1.3%),,吸煙 11.7%收縮期血壓 20.1%TC24.2%體力活動5.1%BMI -7.6%糖尿病 -9.8%,,心血管疾病防線,,發(fā)生靶器官損害,進展至臨床事件,出現(xiàn)早期血管病變

23、,早期危險因素,53,綜合控制多重危險因素，早期檢測血管功能,血管病變危險因素與疾病,眾多風險因素,已報道的風險因素超過200個,動脈結構測試,動脈功能測試,超聲測量頸動脈IMT和斑塊,MRI檢測主動脈和頸動脈斑塊,CT測量冠狀動脈鈣化評分,踝臂指數(shù),超聲測量肱動脈血管反應性,橈動脈壓力計測量血管順應性,指尖壓力計測量微血管反應性,LDL 高HDL 低BP 高糖尿病吸煙C-反應蛋白代謝綜合征脂蛋白(a)

24、同型半胱氨酸LDL 密度脂蛋白磷脂酶A2載脂蛋白B/A家族史久坐的生活方式肥胖壓力,傳統(tǒng)治療,新治療模式,,新的目標和治療,,減少整體心腦血管風險,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7.,心腦血管疾病防治模式的轉換,,高血壓,,高膽固醇血癥,,糖尿病,單一因素的控制,多種危險因素的控制,降壓降脂降糖服用阿司匹林戒煙適量運動,,55,震撼全球心血管病學界Grobal impact

25、on cardiological field,慢性穩(wěn)定性冠心病/臨界狹窄病變者:現(xiàn)代藥物治療效果理想/病人依從性好 COURAGE trial: 醫(yī)生應該有信心面對這些病人 保護病人效果和利益的最大化 在病人身上做有證據(jù)的治療 中西醫(yī)結合綜合防治應受理解和提倡,56,兩組總生存率Overall Survival,Number at Risk,Medical Therapy 1138

26、 1073 1029917 717 468 302 38PCI 1149 1094 1051929 733 488 312 44,Years,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI + OMT,OMT,7,

27、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Hazard ratio: 0.8795% CI (0.65-1.16)P = 0.38,重視冠狀動脈造影正常的冠心病,微血管性心絞痛：是指臨床具有典型勞力性心絞痛癥狀伴有客觀心肌缺血證據(jù)，但冠狀動脈造影無明顯狹窄的一組臨床征候群。 冠狀動脈痙攣 ：典型冠狀動脈痙攣與非典型冠狀動脈痙攣 。,3,1.心絞痛患者均有冠脈粥樣硬化性阻塞嗎?2.冠脈狹窄對心肌灌注有可

28、預測的影響嗎?3.對心絞痛治療，解除狹窄能持續(xù)控制癥狀嗎?4.解除狹窄對預后有影響嗎?5.預后由哪項因素決定：冠脈粥樣硬化還是心肌缺血?,China PEACE研究的啟示,2015年6月，《柳葉刀》在線發(fā)表了 “冠心病醫(yī)療結果評價和臨床轉化研究（China PEACE）”急性心肌梗死（AMI）回顧性研究的主要結果，揭示2001-2011十年間我國ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）院內病死率和主要并發(fā)癥無顯著改善，診療過程中的不

29、規(guī)范環(huán)節(jié)持續(xù)、普遍存在。雜志的評論員文章闡釋了這項研究的重要現(xiàn)實意義：“上述結果的發(fā)表，標志著中國在改善醫(yī)療服務質量方面邁出了具有里程碑意義的一步，應當將其珍視為挽救數(shù)以萬計患者生命的契機”,閉塞動脈試驗（OAT）,該研究納入 2166 例患者，平均隨訪三年。結果顯示，心梗后 3～28 天使用球囊與支架進行再灌注不能減少心梗后的主要心血管并發(fā)癥，對梗塞相關動脈（IRA）仍然未通的穩(wěn)定患者進行經(jīng)PCI也不能降低非致死性心梗的危險。心梗

30、最初幾個小時進行再灌注的黃金時間，3 天以后的晚期再灌注并沒有給患者帶來益處，對這些患者應該采取積極的藥物治療，而非血運重建治療。,,早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善AMI患者預后及減少并發(fā)癥的關鍵 。,循證醫(yī)學,循證醫(yī)學就是慎重、準確、合理地使用當今最有效的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施。也就是利用對患者的隨診結果（功能再建、疼痛緩解、重返工作崗位、對醫(yī)療的滿意程度等）對醫(yī)療服務質量和醫(yī)療措施的投入效益進行評估的科學。,整

31、合醫(yī)療服務,整合醫(yī)療服務模式（Integrated Medicine）指不同級別、不同專業(yè)領域的醫(yī)療機構實現(xiàn)有效溝通，為患者提供基于團隊的醫(yī)療服務（Team-based Care）?；颊叱：喜⒍喾N疾病，復雜的病情需不同專業(yè)的協(xié)作；從住院治療到出院康復，無縫隙看護需要連續(xù)的醫(yī)療服務鏈。團隊協(xié)作和醫(yī)療服務的整合是現(xiàn)代心血管疾病治療的核心，是提高醫(yī)療質量、降低醫(yī)療費用、改善患者健康狀況的必由之路。,價值醫(yī)學,價值醫(yī)學是一種探討患者所期望的生命

32、價值與治療費用相結合的建立在循證醫(yī)學最佳證據(jù)基礎上的實踐醫(yī)學。醫(yī)療的價值是指每花費1美元所體現(xiàn)的患者預后的改善。,以患者為中心的服務,以患者為中心的服務（Patient-centered Care）"要求醫(yī)生很好理解患者的價值觀，除了要問"What is the Matter?"外，還要問"What Matters to You?"要幫助患者理解不同檢查和治療措施的風險和獲益，鼓勵患者參

33、與診療康復過程，實現(xiàn)醫(yī)患共同決策（Shared Decision-making SDM）,以人為本,We Are Patients’ Healer我們能做的病人最需要的病人防治的系統(tǒng)工程規(guī)范醫(yī)療行為,心、腦血管疾病的社區(qū)管理及家庭保健,雖然心、腦血管疾病的診斷與治療，尤其是介入治療，是?？菩院軓姷墓ぷ?，但心、腦血管疾病早期的診斷、長期的治療及預防，卻必須依靠以社區(qū)管理；家庭保健的全科醫(yī)學照顧，提高病人療效，改善其預后,全科醫(yī)生的

34、職責,了解流行病學特征掌握心、腦血管疾病的主要危險因素配合?？漆t(yī)生做好?？魄?、后工作保證心、腦血管疾病防治工作的連續(xù)在社區(qū)積極開展三級預防服務工作,保證患者安全的基本要求,1.尊重患者的價值觀、選擇權和需要；2.協(xié)調和整合不同專業(yè)的醫(yī)療服務；3.以患者能理解的語言與其交流；4.緩解患者不適癥狀，控制疼痛；5.給予患者情感上的支持，緩解其恐懼和焦慮；6.做出決策時征求患者和家屬的意見；7.保持醫(yī)療服務的連續(xù)性；8.保

35、證醫(yī)療服務的可及性。,如何構建全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的綜合管理機制，完善臨床帶教師資的準入、培訓力度和考核，加強臨床基地的全科醫(yī)學學科建設，營造良好的教育和就業(yè)環(huán)境、吸引更多的優(yōu)秀人才,河南省人民醫(yī)院全科醫(yī)生培訓基地的建設與實踐河南省全科醫(yī)生的數(shù)量與分布分析全科醫(yī)生培養(yǎng)導師制度的建立全科醫(yī)生的持續(xù)性培養(yǎng)全科醫(yī)生培訓模式探索與實踐網(wǎng)絡平臺質控管理社區(qū)團隊模式的疾病康復,雙向轉診制度探索家庭醫(yī)生團隊簽約式服務現(xiàn)狀矛盾對策

36、社區(qū)慢病管理模式探索全科醫(yī)生臨床師資評估標準全科醫(yī)師規(guī)范化培訓現(xiàn)狀輪轉問題效果評價對策規(guī)培意向調查全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的臨床思維方式的比較——附病例分析居民健康檔案的管理,三級綜合醫(yī)院建立全科醫(yī)學科的必要性、全科醫(yī)學師資建設中的作用家庭醫(yī)護團隊建設的意義河南省分級診療現(xiàn)狀與思考社區(qū)護理現(xiàn)狀、存在問題、對策全科醫(yī)生個人發(fā)展前途、工作回報、工作負擔、激勵機制健康教育、醫(yī)護聯(lián)合健康教育人文教育和人文執(zhí)業(yè)能力全科護士工作