尿路感染抗菌藥物合理應(yīng)用

1、尿路感染抗菌藥物合理應(yīng)用,鄭波北京大學(xué)臨床藥理研究所 北京大學(xué)第一醫(yī)院 抗感染科,基本概念,尿路感染 尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。細(xì)菌尿 正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無(wú)癥狀的。膿尿 尿中存在白細(xì)胞，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。,流行病學(xué),尿路感染(urinary tract infection, UTI)是最常見(jiàn)的感染性疾病之一

2、，全球每年約有1.3-1.75 億人患UTI，是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我國(guó)尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8～31.7%。據(jù)統(tǒng)計(jì)女性一生有60%的可能性會(huì)患UTI，每次發(fā)作平均癥狀持續(xù)6.1天，行動(dòng)受限2.4天，影響睡眠0.4天。在美國(guó)每年產(chǎn)生16億美元的治療支出，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。,抗菌治療三角,抗菌藥物,尿路感染分類,歐洲尿路感染指南 2013,歐洲尿路感染指南 2013,尿路

3、感染診治,歐洲尿路感染指南 2013,女性尿標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成,CARSS report,男性尿標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成,CARSS report,尿分離大腸埃希菌耐藥率,男性,女性,CARSS report,男性,女性,尿分離肺炎克雷伯桿菌耐藥率,CARSS report,尿分離奇異變形桿菌耐藥率,CARSS report,男性,女性,尿分離銅綠假單胞菌耐藥率,男性,女性,CARSS report,尿分離糞腸球菌耐藥率,男性,女性,CARSS repo

4、rt,尿分離屎腸球菌耐藥率,男性,女性,CARSS report,氟喹諾酮阿莫西林/克拉維酸頭孢菌素（二代或三代）磷霉素氨丁三醇呋喃妥因復(fù)方新諾明,急性單純性膀胱炎的治療,復(fù)發(fā)性急性單純性膀胱炎的治療,再感染： 每晚睡前或性交排尿后，口服： 復(fù)方新諾明、呋喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇復(fù)發(fā)： 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物?？墒褂肬ro-Vaxone和蔓越莓。,急性單純性腎盂腎炎的治療,急性腎盂腎炎常

5、累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物： 氟喹諾酮類：如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星 青霉素類：如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 三代頭孢菌素：如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶 碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、厄他培南,無(wú)癥狀菌尿,推薦治療人群： 孕婦和準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的侵入性操作ASB患者。不推薦治療人群： 老年人

6、、留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘺管或輸尿管支架、脊髓損傷,復(fù)雜尿路感染,潛在誘發(fā)因素：留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷,復(fù)雜尿路感染,推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物? 氟喹諾酮? 氨基青霉素聯(lián)合?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

7、? 頭孢菌素（二代或三代）? 氨基糖苷類? 磷霉素氨丁三醇,復(fù)雜尿路感染,推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物? 氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）? 脲基青霉素（哌拉西林）聯(lián)合?-內(nèi)酰胺酶抑制劑? 頭孢菌素聯(lián)合?-內(nèi)酰胺酶抑制劑? 磷霉素氨丁三醇? 碳青霉烯類抗菌藥物? 聯(lián)合治療：——氨基糖苷類聯(lián)合?-內(nèi)酰胺類——氨基糖苷類聯(lián)合氟喹諾酮類,導(dǎo)管相關(guān)尿路感染,在給予任何抗菌藥物療之前，應(yīng)首先進(jìn)行尿培養(yǎng)。癥

8、狀較輕者可選擇口服用藥，如果患者不能從消化道給藥也可采用腸道外途徑。病情較重、發(fā)熱的帶管患者，特別是血培養(yǎng)陽(yáng)性者，應(yīng)該采用非腸道途徑給藥。不推薦對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行膀胱或尿液引流系統(tǒng)沖洗。,對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物不能預(yù)防菌血癥的發(fā)生，故不推薦。無(wú)癥狀菌尿引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，用抗菌藥物治療不能預(yù)防和阻止無(wú)癥狀菌尿，除一些特殊情況外，不推薦抗菌治療。長(zhǎng)期留管患者，推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)管

9、。,導(dǎo)管相關(guān)尿路感染,左氧氟沙星尿液中PK研究,GE Stein. IJAA 2008 (32) 320,左氧氟沙星對(duì)尿分離大腸埃希菌MIC分布,左氧氟沙星對(duì)尿分離大腸埃希菌MIC分布,CLSI折點(diǎn),%,MIC,,60%耐藥菌可能有效,左氧氟沙星尿液抗菌效果,抗生物膜抗菌藥物,喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類磷霉素氨基糖苷類利福霉素類,左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌生物膜的影響,Hiroko Ishida. AAC.1998. 42(7):16