高血壓急癥的處理策略張健

1、,高血壓急癥的診斷和處理,,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心張 健,高血壓急癥/亞急癥 - 定義,高血壓急癥(Hypertensive emergencies)： (1) 血壓嚴(yán)重升高（BP>180/120mmHg） (2) 伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全 包括:高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈

2、夾層高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害,JNC7;高血壓治療指南:中國(guó)2005; ESH／ESC 2007,高血壓急癥/亞急癥 - 主要異同點(diǎn),高血壓急癥的理解,在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重 部分臨床HE/HU并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高,如: (1)妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過(guò)

3、程中需要高度重視 (2)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥 若患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥,高血壓急癥的三層含義,血壓顯著和突然升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害嚴(yán)重危及生命的臨床綜合癥,高血壓急癥的病理生理,全身血管抵抗,血管收縮因子,,,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,細(xì)小動(dòng)脈

4、纖維結(jié)節(jié)壞死,缺血,,激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀,,,,血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失,惡性循環(huán)靶器官受損,觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上,,,資料來(lái)源：JNC-VI,高血壓急癥的治療原則,降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘～2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。,保護(hù)靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接降到正常水平,治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短

5、時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥,患者危險(xiǎn)性評(píng)估及個(gè)體化治療,發(fā)生高血壓急癥的患者基礎(chǔ)條件不同，升高的血壓對(duì)患者的影響及損害程度也不同。 高血壓急癥的臨床表現(xiàn)形式各異，首先要對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，并作出危險(xiǎn)分層，以確定對(duì)高血壓急癥的血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)，制定個(gè)體化治療方案,高血壓急癥個(gè)體化原則,急性冠脈綜合征：治療緊急度<1h血壓目標(biāo)：降至正常硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、地爾硫卓、尼卡地平,高血壓急癥個(gè)體化原則,急性

6、肺水腫：治療緊急度<1h血壓目標(biāo)：降至正常治療關(guān)鍵是盡快降低心臟前、后負(fù)荷硝普納、利尿劑,高血壓急癥個(gè)體化原則,主動(dòng)脈夾層：緊急度10－30min（ 平均20min內(nèi)）目標(biāo)血壓<120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動(dòng)脈壓(夾層與左室射血速度密切相關(guān)）Β受體阻滯劑＋血管擴(kuò)張劑硝普納、地爾硫卓、尼卡地平、艾司洛爾,高血壓急癥個(gè)體化原則,美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南2003歐洲腦卒中協(xié)會(huì)指南

7、2003缺血性腦卒中缺血性腦卒中應(yīng)延緩降壓除非血壓很高（>220/120 mm Hg）考慮降壓治療除非計(jì)劃溶栓（ >185/110 mm Hg）考慮降壓治療否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重降壓目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)壓力下降不超過(guò)10-15%JNC Ⅶ：迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)定前或好轉(zhuǎn)前， BP控制在中間水平160/100mmHg,高血壓急癥個(gè)體化原則,出血性腦卒中：降壓對(duì)腦

8、循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無(wú)臨床試驗(yàn)證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓,高血壓急癥個(gè)體化原則,出血性卒中,AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update,高血壓急癥個(gè)體化原則,合并腎功能不全的高血壓急癥選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。腎排泄或

9、代謝的降壓藥，劑量應(yīng)用常規(guī)的1/3-1/2左右，根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過(guò)低，一般以降至150-160/90-100 mmHg為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。 高血壓急癥伴腎臟損害要在1～2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降10～25％，平均動(dòng)脈壓在第1小時(shí)下降10％，第2小時(shí)下降10％～15％。,高血壓急癥的治療目標(biāo),急性期－血壓管理（治療手段）－保護(hù)恢復(fù)靶器官功能（治療目的）

10、 －血壓水平與靶器官損傷不一致慢性期－靶目標(biāo)血壓－額外的臟器保護(hù)作用,高血壓急癥藥物選擇,起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間不良反應(yīng)重要臟器組織灌注,表1 用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥,高血壓急癥靜脈注射藥物,表2 常用口服抗高血壓藥物配方,高血壓合并病癥 配方糖尿病腎病（Cr?3mg/dl） ACEI+利尿劑心力衰竭

11、 ACEI+利尿劑/?阻滯劑單純收縮期高血壓 利尿劑+長(zhǎng)效鈣拮抗劑心肌梗死 ?1阻滯劑+ACEI心絞痛 ?1阻滯劑+鈣拮抗劑室上性心動(dòng)過(guò)速/房顫 加?1阻滯劑/非雙氫吡啶

12、類鈣拮抗劑甲亢及圍手術(shù)期高血壓 同上前列腺肥大 ?阻滯劑頑固性高血壓 其他2種藥物+利尿劑,高血壓急癥治療,慎用情況：支氣管哮喘：?阻滯劑；抑郁癥：利血平、?阻滯劑及中樞性?阻滯劑；糖尿?。捍髣┝坷?，非選擇性?阻滯劑痛風(fēng)：噻嗪類利尿劑腎衰：保鉀利尿劑

13、腎動(dòng)脈狹窄：ACEI,硝普納,動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)1－2分鐘，血漿半衰期3－4分鐘降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對(duì)高血壓腦病或腦血管意外患者不利冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。AMI后早期應(yīng)用死亡率增加氰化物蓄積、細(xì)胞毒性反射性心率增快肝腎功能不全時(shí)慎用,艾司洛爾,心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10－20min經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解進(jìn)行代謝，不依賴肝腎功能適合于術(shù)中術(shù)后高血壓,尼卡地平,第二

14、代二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時(shí)間5－15min，持續(xù)4－6h較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，提高心輸出量和冠脈血流可用于冠心病和收縮性心衰反射性心率增快,地爾硫卓,非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時(shí)間迅速，半衰期1.9h較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，提高冠脈血流具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率,病例討論(1),[摘要] 男性患者58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診 平時(shí)勞

15、力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。 查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動(dòng)圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。,病例討論(2),[診治過(guò)程] 入院后行心電圖檢查和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—V4 ST

16、段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘即恢復(fù)至正?；€水平。 入院診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，極高危（2）冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛,病例討論(3),處理經(jīng)過(guò)(1)：靜滴硝普鈉25?g/min始，至3?g/min/kg，血壓在用藥2小時(shí)已降低至160/100mmHg靜脈注射地爾硫卓2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心率達(dá)到80次/min口服倍他樂(lè)克25mg Bid，巴米爾(血壓<

17、160/100 mmHg時(shí)) 0.15 Qd，開搏通25mg tid，雙氫克尿噻25mg Qd, 安體舒通20mg Qd，絡(luò)活喜5mg Qd，舒降之20mg QN,病例討論(4),處理經(jīng)過(guò)(2)：入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失第2日血壓降至150/90mmHg時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h第3日開始加用倍他樂(lè)克至50mg Bid，消心痛10mg Qid第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普

18、鈉漸減量至次日停用,病例討論(5),處理經(jīng)過(guò)(3)： 一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長(zhǎng)節(jié)段性狹窄病變，LAD遠(yuǎn)端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血， 因考慮病變可以暫緩介入治療,以及認(rèn)為行搭橋術(shù)為時(shí)尚早。故藥物治療，出院隨訪。,病例討論(6),討論(1)該患者診斷明確，變異性心絞痛可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在，其血管痙攣部位不但常見于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可以像本文所見位于狹窄病變兩端交接處。急需采用滴定

19、式療法，抓主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。,病例討論(7),討論(2) 在應(yīng)用急救、特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊起用冠心病強(qiáng)化治療。 待血壓降至安全水平后，再開始抗凝，以預(yù)防增加

20、顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。,病例討論(8),討論(3) 靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過(guò)渡。抗高血壓、抗痙攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。 病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級(jí)預(yù)防，使患者長(zhǎng)治久安，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量,根據(jù)病因-個(gè)體化治療舉例--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,病情變化： 入院第四天早晨，患者發(fā)作嚴(yán)重呼吸困難、 端坐位、大汗淋漓，雙

21、肺布滿濕羅音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移； 胸片示嚴(yán)重肺淤血,ZJ,常規(guī)急性心衰搶救，療效不佳，癥狀不緩解在15分鐘內(nèi)，先后累計(jì)給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg；結(jié)果：患者心率逐漸下降到70次/分左右，血壓降至105/65mmHg，呼吸困難等癥狀明顯緩解，肺部濕羅音明顯減少；ECG示V5-V6，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時(shí)后胸片示肺淤血