無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南

1、解讀,2015 年美國胃腸病學(xué)會(huì)無癥狀性胰腺囊性腫瘤診治指南,概述,1,指南解讀,2,3,目錄,診治方案,4,以往對(duì)比,定義,胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變。包括胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性腫瘤（pancreaticcystic neoplasms，PCN

2、s）。,近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，胰腺囊性病變（pancreatic cystic lesions，PCLs）的檢出率逐年增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在因非特異性指征而行腹部MRI 檢查的病人中，意外發(fā)現(xiàn)PCLs 者約占15%。其大多為胰腺假性囊腫，少數(shù)為一系列起源不同、生物學(xué)行為各異的胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）及更為罕見的非腫瘤性PCLs（如寄生蟲性囊腫、先天性囊腫等）。,引言

3、,2015 年4 月，基于已完成的大規(guī)模循證性系統(tǒng)回顧與分析，美國胃腸病學(xué)會(huì)（American Gastroenterological Association，AGA）發(fā)布了針對(duì)無癥狀性PCNs 診治指南（簡稱AGA 指南）及相應(yīng)的臨床診治方案，旨在準(zhǔn)確地鑒別病變性質(zhì)和合理、適時(shí)地進(jìn)行監(jiān)測及干預(yù)。,引言,術(shù)前監(jiān)測,現(xiàn)已證實(shí)，大部分PCNs 為良性病變，且罕有惡變；對(duì)于有明顯癥狀、確診及可疑惡性的PCNs，手術(shù)切除仍是最主要的治療手段。因

4、此，對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)的無癥狀性PCNs，合理設(shè)定術(shù)前監(jiān)測間期及準(zhǔn)確把握手術(shù)指征尤為重要。,建議１ 在所有胰腺囊腫監(jiān)測項(xiàng)目開展之前，患者應(yīng)當(dāng)充分理解方案的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。,術(shù)前監(jiān)測,在該指南中尤其強(qiáng)調(diào)的是隨訪監(jiān)測可能不適合部分患者或不是患者所期待的，少數(shù)患者還得容忍風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)向患者解釋囊腫可能發(fā)生惡變的概率時(shí)，他們很可能不選擇隨訪監(jiān)測。當(dāng)然，對(duì)那些本來生存期有限的患者進(jìn)行監(jiān)測不可能獲益，還有因高齡或嚴(yán)重疾病無手術(shù)指征的患者隨訪監(jiān)測也是不合適的。,建

5、議１ 在所有胰腺囊腫監(jiān)測項(xiàng)目開展之前，患者應(yīng)當(dāng)充分理解方案的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。,術(shù)前監(jiān)測,MRI是監(jiān)測PCNs 的首選方式。MRI 檢查時(shí)須明確以下與PCNs 惡變相關(guān)的危險(xiǎn)因素：囊腫直徑≥3 cm、囊內(nèi)存在實(shí)性成分及伴有胰管擴(kuò)張，其中最具鑒別診斷價(jià)值的是囊內(nèi)是否存在實(shí)性成分。,建議2 胰腺囊腫直徑<3cm且為非實(shí)質(zhì)性的或胰管無擴(kuò)張者，１年內(nèi)行MRI監(jiān)測，若囊腫大小或形態(tài)無改變，以后每２年隨訪監(jiān)測１次，共隨訪監(jiān)測５年（條件性推薦，證據(jù)

6、等級(jí)極低）。,術(shù)前監(jiān)測,AGA 指南中對(duì)于不伴有MRI 危險(xiǎn)因素的無癥狀性PCNs 給出了相對(duì)于其他共識(shí)性指南較為寬松的監(jiān)測建議，其原因除了考慮此類病人幾乎不會(huì)發(fā)生惡變外，還有節(jié)約醫(yī)療資源、降低監(jiān)測病人基數(shù)、減少病人醫(yī)療費(fèi)用及身心創(chuàng)傷等因素。,建議2 胰腺囊腫直徑<3cm且為非實(shí)質(zhì)性的或胰管無擴(kuò)張者，１年內(nèi)行MRI監(jiān)測，若囊腫大小或形態(tài)無改變，以后每２年隨訪監(jiān)測１次，共隨訪監(jiān)測５年（條件性推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,術(shù)前監(jiān)測,與囊腫惡

7、變的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。囊內(nèi)存在實(shí)性成分者惡性幾率是囊內(nèi)無實(shí)性成分者的8 倍。EUS-FNA 除了可近距離顯示PCNs 囊壁的局部解剖層次及細(xì)節(jié)外，還可實(shí)現(xiàn)對(duì)囊壁、囊液的取材以及腫瘤標(biāo)記物、淀粉酶和其他分子生物學(xué)指標(biāo)（CEA、CA19-9、k-ras 基因突變等）的檢測，這些優(yōu)點(diǎn)均有助于鑒別病變性質(zhì)。,建議3 對(duì)于胰腺囊腫存在至少２個(gè)高危征象者，如直徑≥3cm主胰管擴(kuò)張或呈實(shí)質(zhì)性改變，應(yīng)行EUS-FNA檢查（條件性推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,

8、術(shù)前監(jiān)測,EUS-FNA 判斷PCNs 惡變的準(zhǔn)確率為40%~93%。普遍認(rèn)同EUS-FNA 不能作為單獨(dú)手段用于PCNs 診治方案的制定。,建議４ 經(jīng)EUS-FNA檢查無陽性結(jié)果的患者，應(yīng)在１年后行MRI監(jiān)測，隨后每年進(jìn)行監(jiān)測，確保無惡性傾向的變化（條件性推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,術(shù)前監(jiān)測,確保無惡變被遺漏。,建議５ 當(dāng)囊腫性質(zhì)出現(xiàn)明顯的變化，包括囊腫出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性成分、胰管進(jìn)行性擴(kuò)大和（或）囊腫直徑≥3cm，是行EUS-FNA檢查的指征

9、（條件性推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,術(shù)前監(jiān)測終止的指征,文獻(xiàn)綜述提示胰腺囊腫惡性轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)大約每年0.24%。在隨訪５年期間無明顯變化的囊腫發(fā)生癌的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該更低。,建議６ 囊腫監(jiān)測５年后若無臨床意義的特征性改變，或患者不再具有外科手術(shù)指征，可以停止對(duì)胰腺囊腫的隨訪監(jiān)測（條件性推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,手術(shù)指征與時(shí)機(jī),EUS-FNA 陽性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果對(duì)于診斷惡性PCNs 的特異度可達(dá)85%，在此基礎(chǔ)上若存在至少2 項(xiàng)MRI 危險(xiǎn)因素則大大增

10、加了惡性PCNs 的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，即便無EUS-FNA 陽性細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果或其他危險(xiǎn)因素，指南仍建議對(duì)囊內(nèi)存在實(shí)性成分和伴有胰管擴(kuò)張的任一大小的PCNs 考慮手術(shù)治療。,建議７ 當(dāng)患者的囊腫呈實(shí)質(zhì)性變且胰管擴(kuò)張和（或）EUS和FNA檢查為實(shí)質(zhì)性特征時(shí)，應(yīng)當(dāng)行手術(shù)治療以降低由于癌變引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)（條件性推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,手術(shù)指征與時(shí)機(jī),據(jù)Wasif 等研究顯示，胰腺手術(shù)的總體手術(shù)死亡率為6.6%；而Scheiman 等則報(bào)道，該

11、指標(biāo)在高水平胰腺治療中心僅為2%。確保治療的安全性及有效性。,建議8 若胰腺囊腫患者考慮手術(shù)治療，應(yīng)轉(zhuǎn)入具有資質(zhì)的胰腺外科醫(yī)療中心（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,術(shù)后隨訪,確保盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶并給予及時(shí)干預(yù)。據(jù)報(bào)道，惡性PCNs 病人術(shù)后5 年總體存活率約為28%，略優(yōu)于胰腺癌的預(yù)后，但仍不容樂觀。普遍認(rèn)同的“區(qū)域性缺陷”概念：即使病變已被完整切除，術(shù)后繼續(xù)暴露于危險(xiǎn)因素（如吸煙、飲酒等）和病人自身的成瘤基因背景均可能導(dǎo)致殘余胰腺復(fù)發(fā)

12、PCNs。,建議９ 對(duì)于存在侵襲性的惡性腫瘤或不典型增生的胰腺囊腫患者，行手術(shù)切除后，應(yīng)每２年進(jìn)行１次殘余胰腺的MRI隨訪監(jiān)測（條件性推薦，證據(jù)等級(jí)極低）。,術(shù)后隨訪,對(duì)于無惡性病變或重度不典型增生的無癥狀性PCNs，由于其術(shù)后5 年總體存活率可達(dá)80%~100%，且已不再具備常規(guī)監(jiān)測與隨訪的指征。該推薦意見適合那些不存在混合型導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms,I