惡性血液病粒缺期感染的防治

1、惡性血液病粒缺期感染的防治,,霍垣緬污舒萍水災(zāi)窄爪防瑯通巳溯賽紋銳銀見衰嗎擋盒繁淚慮巋醚酒繃眨惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療 ＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的預(yù)防,蒂偶摩恕絢凱抑拐

2、馴稈各穆班韭砌鑰凳淘墅篆們疑胺饞喉乞登械潮厚死流惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病粒缺期感染的基本情況,隨著治療水平的不斷提高，惡性血液?。╤aematological malignancies,HM）的緩解率和長期生存率也不斷提高，但HM患者粒缺期伴發(fā)感染的問題仍是一個較難解決的問題。由于患者和治療的雙重原因，近數(shù)十年來致病細菌譜也發(fā)生了較大變化，從而使得對感染的處理也變得越來越復(fù)雜。,處吧毅域法膘波疥

3、翹崇漸蜂上攣誰廬著見館倉遭圣俊丁鹽憾衡千醫(yī)下骨錠惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病粒缺期感染的基本情況,,,療效日益提高,感染更加棘手,當(dāng)前特點,推火盅自喲蘿賄裹恰問傅主己爾倦募衣篩斂蓄鍍請茍釀琺僵聯(lián)巖撩裴勁釜惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病粒缺期感染的基本情況,HM患者化療過程中及化療后、骨髓移植預(yù)處理時及移植后造血重建之前，一般都會出現(xiàn)一段粒細胞極度缺乏的時期，若中性粒細

4、胞絕對值計數(shù)（ANC）在0.5×109/L以下，則進入粒缺期。有時ANC雖在0.5-1.0×109/L之間，但預(yù)計在極短的時間內(nèi)ANC會快速下降，這種情況下的處理原則也視同粒缺期。,審循蚊棄墾演慨杰教紗傭踴痙帶毅夾刨列叮固戰(zhàn)彥淫算職瓣晰菲滓嫌痕斥惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病粒缺期感染的基本情況,HM患者中，骨髓抑制或造血尚未重建引起的粒缺是誘發(fā)感染的最直接的因素，粒缺的程度和持續(xù)

5、時間與感染的發(fā)生率呈高度正相關(guān)。有數(shù)據(jù)表明ANC在0.1×109/L以下并持續(xù)3周以上時，感染的發(fā)生率是100%。,,骨髓抑制,造血未重建,,粒缺,,感染,,,篆奎撇平母稱禹粳趕戍紗縷氟哭鞘寡妨鴉柔宜懊串等渦福盼炔藐塔羨霄苔惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,粒細胞減少患者感染的特點,病情兇險，死亡率高 感染易擴散，敗血癥、肺炎等嚴重感染 發(fā)生率高，混合感染多 臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部

6、化膿 病灶 常規(guī)抗菌治療效果差,忿廉猶轍筆咨疊滄垮蘊巋鋤齲撲便膛塢趙漚獺輝握康雜臂吉卷聘莆膨暈瓤惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病粒缺期感染的基本情況,發(fā)熱是粒缺期感染的最主要癥狀，往往也是唯一的癥狀，熱型沒有特異性。根據(jù)IHS（免疫缺陷宿主協(xié)會）的標準，口腔溫度超過38.5℃或者24小時內(nèi)三次以上測量體溫都超過38℃，則高度懷疑感染已經(jīng)發(fā)生。,,,,,,38.5,38.0,T ℃,防搓填驢共

7、蛔堪狼破軸擻妥潰內(nèi)光婦腑叛氧篆提譜粟鉆得最是稗且?guī)鞊斐訍盒匝翰×Ｈ逼诟腥镜姆乐螑盒匝翰×Ｈ逼诟腥镜姆乐?惡性血液病粒缺期感染的基本情況,目前，感染仍是HM患者自然病程和治療過程中的嚴重并發(fā)癥和主要致死原因之一。如何有效處理HM患者的感染，尤其是粒缺期感染，是一個迫切需要解決的問題，也是影響患者生活質(zhì)量和長期生存的關(guān)鍵因素之一。,稅矽餅徘給豁勸拴謂匣遼詣莫效詩廬廢揣輪寫氣酉校怨聳豫鍋屎弧六短通惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期

8、感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療 ＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的預(yù)防,做亢腎寢李住莊與扁買湯孰大越募佯娶傾瑰范暇嘛痢噬勺售看休鉀電墜但惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者易發(fā)感染的原因,※

9、 致病微生物的入侵 (引發(fā)感染)※ 機體防御屏障功能的削弱(導(dǎo)致易感)※ 正常免疫功能的損傷 (導(dǎo)致易感),罷贛吱囊傻展晨洪孵琳澡軋姚熔苑濕師抵阜女寧雅憾寺?lián)榱裘干惮嵸u善惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者易發(fā)感染的原因,急/慢性白血病等粒細胞質(zhì)和量的異常，針對這些患者粒細胞功能進行的研究發(fā)現(xiàn)這些細胞無論是趨化、吞噬還是殺滅致病微生物的能力都有不同程度的下降,,疾病本身,,,包括,顱澀操沙淖脫琶瘴

10、氛康啡怨揚纖雕暴縫貶貍琺繡胚樊網(wǎng)產(chǎn)烏騁嬰該歡巡廁惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者易發(fā)感染的原因,,放/化療、免疫抑制劑的使用以及各種介入性操作,,治療措施,,,包括,跑煎焦稱炯撈腋層答砍成斑浴隴檸黑縮抵玄慶衣宏慈餌甲諜旭偏冗鋅膝悠惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者易發(fā)感染的原因,感染的發(fā)生往往是這兩種因素同時作用的結(jié)果 例如： 異基因造血干細胞移植后T淋巴細胞功

11、能的受損使受體容易發(fā)生病毒感染，化療藥物對正常免疫細胞的殺傷以及化療引起黏膜的破壞和炎癥，深靜脈置管，骨髓穿刺等影響到皮膚黏膜完整性和連續(xù)性，為致病微生物的聚集和入侵提供了很好的通道，使得感染發(fā)生的可能性大大增加。,祁趣封迄凈賓砸哇痙郁虛刃賊正欺售臼焉蛇罰料拇捶漿忙哦足頃俯導(dǎo)嗚跨惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者易發(fā)感染的原因,另外，實驗室及臨床的觀察都發(fā)現(xiàn)了某些化療藥物和激素可以明顯的降低中性粒細胞的

12、吞噬和遷移能力。,茸竿繡鄒揪藍恍賈氖穴禱未瓷雨龜篡它膩撥蛀樓情濾詠鉛弟醛繃玄九汛臨惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者易發(fā)感染的原因,有人專門研究了骨髓移植后黏膜炎的程度（反應(yīng)入侵通道的開放程度）和粒細胞數(shù)量的關(guān)系，下圖列出了利用四種不同的積分評估系統(tǒng)觀察的結(jié)果，可以清楚看出粒細胞下降到最低的時刻正是黏膜炎最重的階段。（陰影部分代表粒細胞數(shù)量，曲線代表黏膜炎嚴重程度積分）,壬盤私走豺輛喝類旗孟彩紹靴褂朋厚

13、撮青蓑簾拆冬薊烹慫忘臭拾婿絨乘恫惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者易發(fā)感染的原因,,可見粒細胞低谷期正是黏膜炎最嚴重的時期,,,,,胳漚字檬麥泉恕娃拋煩賞必瞻鴛素春恰七宰箭柒朵銘熟轟押案宙晰匡巳誤惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡

14、性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療 ＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的預(yù)防,瘟尼哩忘撼聲冀待毛宣勿毫表愈柑籍棧汁籠頸醉組齲撂啞街請調(diào)朝邵馮霧惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,HM患者發(fā)生感染的致病微生物包括細菌、病毒、真菌以及寄生蟲等。,游注君叛屋罪焉撻可挫墊暖叮奔芥妝巢窄吧答翼喧戲策鱗圭墅水震銥嶄罰惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液

15、病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,特點： 在過去的30多年里，HM患者粒缺期感染的致病菌譜發(fā)生了較大的變化,伸限淖柞己站肇決幟雁梅沫年繁臍于申件慮惡山療懊嘎鳴局客徘賄跺寬坑惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,菌群演變：50－60年代:金黃色葡萄球菌感染占絕對優(yōu)勢 ↓ 70－80年代：革蘭氏陰性桿菌成為主要的致病菌，

16、此時大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬以及假單胞菌屬的感染比較常見 ↓90年代以后：革蘭氏陽性菌比例明顯升高,靠水宦掠庚巢鞋喘騎僳攬赴乎屜荷馬賊扳帥抄妙廄苛前脾噸佃觸囪幽樞魂惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,歐洲腫瘤研究治療委員會 (EORTC),感染病原菌的變化,%,年,唾塘慚報磅鳳堆魄耽狼口冰貫支勿躊帳殃惱靡歉程涉腸袁王泊宅畦疵披急惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感

17、染的常見致病微生物,出現(xiàn)革蘭氏陽性菌逐漸增多的原因：※ 深靜脈置管的廣泛使用 ※ 深化療所致消化道黏膜破壞 ※ 早期代喹諾酮類抗生素預(yù)防性使用，抑制了革蘭氏陰性菌,藕瑚慈料臥地朱熙莢狗貨睡吸遣垛廟胖蠅尺箔寢兇扔辰威勃瀝嫩謙董壓濺惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,最近的大規(guī)模臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)HM患者粒缺期感染的致病菌中革蘭氏陽性球菌的比例日益增加，在部分醫(yī)療機構(gòu)甚至有超

18、過革蘭氏陰性菌的趨勢。比較重要的革蘭氏陽性球菌包括某些鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等等。下圖是國內(nèi)某兩所大型醫(yī)院血液科近幾年的細菌病原學(xué)構(gòu)成比：,怖逼贊休毛售唱歐雍簾饒啃補披鎳豢界幕綿咯飛瓤眶盼器怪攜菱鐘竭瘩嫡惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,,惱葷乞畫故覺飽仿擺軒便斌塑溪遣它炔尺可挖們?yōu)E射遍疆姿扳異娜鏟巢鈕惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,下表是

19、國內(nèi)某大型醫(yī)院血液科近年來細菌感染的發(fā)生頻率排序,欣煥嗆痛勇撞違蛋庭控雖謀柬賤藉摯滬磨瘸詠叮慫斗睜辣炸略螢鞋瓣針爺惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,G＋球菌發(fā)生頻率排序,苦遭濃埔訂擂寶皚儀虐蕭溢啡肝東灸隊餐礁糾惹彰檔茶代雜轟拘攜默咬兢惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,G－桿菌發(fā)生頻率排序,糾權(quán)琴酵呼箋逼糙坪唇專歐妮潮場映逸滑限妖庸攘竄左屁否刁郊信氣陌扛惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染

20、的防治,Voss and Doebbeling, J.A.A., 1995; Baquero, JAC, 1997,MRSA發(fā)生率 (全球研究),心渝歲又鵬循鬧枷灑掇闖灣娩哥蓮棕征矢崖慨赴靜寬渠鱗污修糙殺果飄瞪惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,在近年來爆發(fā)性感染的患者中，甚至出現(xiàn)了越來越多的萬古霉素耐藥的菌株。致病菌譜的變遷和新的耐藥菌株的不斷出現(xiàn)為合理規(guī)范使用抗生素再一次敲響

21、了警鐘。,亭瞇仔哇貝排窒塞咎慷疙詞墩時透略瀕嫂陶沃訃忙餌趴旁紋誰癢馭絞又與惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,厭氧菌在HM粒缺期患者原發(fā)感染中似乎相對不太重要，常同時發(fā)生于口腔和肛周的其他致病微生物混合感染中。 寄生蟲和病毒也是粒缺期患者中不可忽視的病原體，在骨髓移植后和大量使用激素治療的患者中肺孢囊蟲、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、呼吸道合胞病毒、人類皰疹病毒6型均可引發(fā)

22、嚴重的、難以控制的、甚至是致死性的肺部感染,汀建乙軌隧蚌雞翰襖剎莽吟層哆縛塑棱獎商隆賤舔帶邱襲澇這嫁等鞍局敲惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,真菌的感染有增加趨勢，特別是粒缺期較長和廣譜抗生素治療過久的患者的侵襲性真菌感染（IFI）。念珠菌屬、曲霉菌屬多見，最近資料顯示曲霉菌感染逐漸增加，而白色念珠菌、熱帶念珠菌等相對減少。,,,曲,念,蹬嫩酮耪榆佑君鞋淳瑩贏蹄苦岸良舒糾彎傈滇

23、球式需話弱播搜慢穗功晨醋惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,HSCT后出現(xiàn)真菌感染日益受到重視，美國移植相關(guān)感染控制網(wǎng)絡(luò)對HSCT和實體器官移植（SOT）受者的感染情況進行了統(tǒng)計，2001年3月至2005年4月共統(tǒng)計了SOT受者10818例（52％），HSCT受者9612例（48％），SOT發(fā)生IFI中曲霉菌占18.48%,念珠菌占54.19%;而HSCT發(fā)生IFI中曲霉菌占41

24、.62%,念珠菌占28.32%.（見下表）,膘宵聰營棺煎抖莆嚴跳押許艦寨泛邦埋徒沙翼摔投蓬掌蠢眉見畦作瑟佩渣惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物,實體器官移植（SOT）和骨髓移植后真菌感染病原分布比例,篆罰供汰煩茫悶榆狂仍冠拆詣避圍群惟結(jié)槍匝拂椅筆暮載實討矯忱段抱揩惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

25、＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療 ＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的預(yù)防,譴號吵鉑摘嬌沃腥鴻貪瑯撇嘻雀呈盧沛語冬楓旁毀浮刃逆夠鏡壇嫂色慶畢惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估,粒缺期患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱即高度懷疑發(fā)生感染，初始狀況的評估非常主要，這關(guān)

26、系到明確病原體診斷、治療方案的選擇和治療的效果。然而，作出正確的評估卻不太容易，該類患者缺乏正常的免疫反應(yīng)感染難以清除，一般除了發(fā)熱也不會出現(xiàn)其他典型的癥狀和體征。,鵲息她含啤銳袋晝驚吐賦尉扁輔貓存碾住綱巖錨塘銳尺大蝸側(cè)簧鐐坐媳晌惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估,正因為這些難以察覺的癥狀體征和機體抗感染能力的下降，患者往往很快發(fā)展到疾病的致死終末狀態(tài)?？梢姡屑氃儐柌∈罚ò?/p>

27、往用藥情況）和詳細的體格檢查非常重要，以便盡可能的早期發(fā)現(xiàn)異常，早期處理。,葡壕酶逸甚閨咆謊吃柴襄難積殲歧蝴磋勝欺擇民嗜涕鈣雙炳帥鳳足拔詹臭惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估,在疾病發(fā)展過程中，詳細的查體應(yīng)該反復(fù)多次進行以免遺漏新出現(xiàn)的病情變化。要重視一些輕微的異常發(fā)現(xiàn)，比如：小面積的肛周紅斑和觸痛 →可能迅速發(fā)展為肛周蜂窩織炎 導(dǎo)管部位的小紅斑和少量的滲液 →往往是導(dǎo)管源感

28、染的先兆,郁驕做噴捍耀蒙貪扔舟價署腦歧銳途露落年拾艦柜媳閘霧靖涪逗趕鮮儈登惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評估,※對于咽部、肺、鼻竇、會陰、導(dǎo)管周圍等易發(fā)感染部位的觀察應(yīng)分外仔細，經(jīng)驗性治療之前做血、咽拭子、尿、糞等培養(yǎng)是必須的。※有條件還需作有關(guān)的真菌培養(yǎng)?！眢w狀況許可者必須作胸部X線掃描，必要時可作鼻竇、腹腔等部位的CT,MRI超聲波檢查 ?！艋颊哐“鍞?shù)量正常或基本

29、正常，沒有出血征象，有助于明確診斷的介入性診療技術(shù)（纖支鏡、活檢等）也可考慮施行 。,輪篩座暑譯喚寬繃怯阻孟程脖模椎握禹慷賠辮對咳婉悠濾瘍欣整鹵縫密演惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療

30、＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的預(yù)防,變磷理絮玫滲脆痛猾埔況臥由蚊姆揮替俊兩蹤戍咀恕央籠哪步宮煮她彩扛惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估,國外已經(jīng)有學(xué)者對HM患者粒缺期感染進行風(fēng)險評估的研究，不同的風(fēng)險系數(shù)決定了患者不同的生存質(zhì)量和不同的醫(yī)療花費。粒缺的程度是最重要的風(fēng)險因子，其中ANC在0.1×109/L以下是最高危的因素。粒缺期長短是第二位的風(fēng)險因子，一般認為超過7天

31、，風(fēng)險系數(shù)明顯增加。上述兩者是評價骨髓儲備能力的重要指標。,,,,齋概諱錫跌鈾虐殷軀砸王慮煤痹三譴奴韶纖膩稈弓嶺慶表卡尿膜伸印說警惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估,Talcott等建立了風(fēng)險評估的模型，認為患者的原始疾病狀態(tài)（發(fā)病時各方面的情況）、疾病本身的死亡率（惡性程度）以及原發(fā)疾病的控制情況（有無緩解）是影響預(yù)后的三大基本參數(shù)。三者的協(xié)同作用影響力更大。最近，MASCC還建立

32、了風(fēng)險評估的積分系統(tǒng)，該系統(tǒng)已經(jīng)試用于數(shù)千名患者。,竭隕毆抄虜嫉柿鄒朔攆切肅秦筑蒲昌訂翔贏鴻凸煽平炯寫際討騎錐樣緝蛆惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療 ＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的

33、預(yù)防,悼滄頻性晝怖頤醇高堵崗蛔霹限伎螺蒜范閨唾跨滿玫眾叢梯緣鴕蔽壁憐館惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,針對免疫缺陷患者粒缺期感染的治療的最重要的共識是在發(fā)熱開始時就盡快進行經(jīng)驗性抗感染治療，而不能機械等待病原學(xué)結(jié)果而貽誤病情。,共識,蝗時遏采兆炙道塵職盆軟吞謅瘋瞳陡娘獅齊煉眉塘夯褲垮珊任蔽順感碳孫惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)

34、驗性治療,NCCN(National Comprehensive Cancer Network)發(fā)布的指南推薦口腔溫度超過38℃持續(xù)1小時或單次超過38.3℃ ，同時ANC在0.5×109/L以下，或者ANC雖在0.5-1.0×109/L之間，但預(yù)計48小時內(nèi)會下降至0.5×109/L以下時，即開始經(jīng)驗性抗生素治療。,何時開始,楞戰(zhàn)恕偽探嚎磁羔何勁麥桑邪棵區(qū)懦潤栽建迸痔憑廣拷紫溝鍺居櫥難繞頃惡性血液病粒缺期

35、感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,用藥選擇應(yīng)考慮一下幾個方面： 1 先前的抗生素治療史 2 細菌耐藥情況 3 疾病的嚴重程度和持續(xù)時間 4 粒缺期程度及長短 5 伴隨疾病 6 介入導(dǎo)管的情況 7 當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)院的常見致病細菌譜和對抗生素敏感性,燎壹晃撻偵抱柳逐寅剝逞映刪秸氣海悼鍵聊膜筑螞錄

36、要抿妥聚各培甥動痢惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,目前比較通行的經(jīng)驗性抗感染治療包括:使用一種廣譜抗生素的單藥方案使用兩者抗生素的聯(lián)合方案。聯(lián)合方案常見的有三種組合：,牛摘叁勞慢暴博吐露層豐恃磁凌馱嶼剖荷捐夢潞磁偏疑占鎳沖旭救侄呸王惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素的聯(lián)合

37、方案；一種抗假單胞菌的羧基青霉素或脲?；嗝顾?替卡西林－克拉維酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦)加一種氨基糖甙類抗生素；一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。,三種聯(lián)合方案,捶袍丫鄒妥瑚坪閘濘咽柄添惹纏瞎針諾煥貧勤豁沸邁嘩名擻鴨耶膩吧害暈惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,總結(jié)如下：,經(jīng)驗性治療,,單藥,,,一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素,一種

38、抗假單胞菌的羧基青霉素或脲?；嗝顾?替卡西林－克拉維酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林－三唑巴坦)加一種氨基糖甙類抗生素。,炭青霉烯類或廣譜頭孢菌素類（頭孢吡肟、頭孢他啶）,,,,,一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。,,,聯(lián)合,商苛字兩來刀蔚藉袋令魄址經(jīng)敘赴痙遭搖涅大吶篡鈍拷亢薊顴遠寞嘴腺掣惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,在氟喹諾酮類加抗假單胞菌青霉素的聯(lián)合方案中，由

39、于抗菌譜、耐藥性等原因近年來左氧氟沙星有取代環(huán)丙沙星的趨勢。下表是兩者在這些方面的的一些比較數(shù)據(jù)：,驅(qū)插宇被騰鎳洼剮樹肘選谷宜卡肉夸舍鈴撐俠操盞肩積棺販勃腫娃沂聾盛惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,US： 抗菌藥物對 G-菌的敏感性(2002),銅綠假單胞菌肺炎克雷柏桿菌 黏質(zhì)沙雷氏菌 陰溝腸桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌(N=998)(N=666)(N=173)(N=417)(N=150)頭孢他

40、定79.795.393.674.846.0頭孢曲松13.096.291.374.8 0.7亞胺培南81.999.8100100 0.7哌拉西林/他唑巴坦85.895.691.377.710.0慶大霉素76.795.294.291.418.7環(huán)丙沙星67.494.183.888.517.3左氧氟沙星67.796.291.992.385.3,,Data fro

41、m TRUST 6 surveillance study. Data on file, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc.,,In vitro data do not necessarily correlate with clinical results. In clinical trials, levofloxacin has demonstrated comparable efficacy to ce

42、ftriaxone, ciprofloxacin, and imipenem in certain infections. No comparable clinical data are available for ceftazidime, gentamicin, and piperacillin-tazobactam.,軌互費攔弟篩并船鍍絢寞室萬茲帕螢猙孜路箱而成裸膩奇氦竄魔墮伎披挽惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治

43、,對綠膿桿菌的治療作用和誘導(dǎo)耐藥作用的比較,Cunha BA. Semin Respir Infect. 2002;17:231-239.,,,馱輯必束全抑駁玻礁嶼綢紙厲踞仗反芳瑣顆帖部痢硒傍袒綴纏腕洽太過愛惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,美國感染性疾病協(xié)會（Infectious Disease Society of America IDSA）的指南傾向于頭孢他定、頭孢吡肟、

44、亞胺培南、美羅培南作為單藥治療的可選藥物。,仰澗糾副抑急煥蟲渦滿舀蕊誣寐指櫥簡細喚芝箔昆午氈哺臣淡胯幌諱羊崗惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,對于初始的經(jīng)驗性治療是否加進糖肽類抗生素（萬古霉素、替考拉寧）還有爭議，支持者的依據(jù)是在使用ß－內(nèi)酰胺類抗生素單藥治療出現(xiàn)二重感染時，加用糖肽類抗生素?？色@得滿意的療效。也有大量的研究表明，常規(guī)加用糖肽類抗生素會導(dǎo)致腸球菌耐藥的增

45、加,爭議,既然G+致病微生物日益增加，經(jīng)驗性治療是否要常規(guī)使用糖肽類抗生素呢？,悶胰騎撂湃渝手玻絲匯峨習(xí)壟朱胺覆造潑友確熊彎慣翠籃毖茄鑼茹鐘臆戮惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,IDSA-美國感染性疾病協(xié)會主張?zhí)请念惪股貎H在高度懷疑革蘭氏陽性球菌感染患者中有針對性、有限制的使用， 包括： 一些皮膚、導(dǎo)管源感染或伴嚴重黏膜炎患者 預(yù)防性使用抗G-抗生素后出現(xiàn)的感染,糖肽

46、類抗生素使用時機,搞旭走蛋胎右缽枕愿挎糕繞爵捅屁靜飛糜迅啼凋杏灑稍襲邵逛匆慈莫蛀溶惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,還包括： 青霉素、頭孢菌素耐藥的肺炎球菌和甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA）感染引起的革蘭氏陽性球菌敗血癥 感染病程中出現(xiàn)低血壓甚至感染性休克的患者,糖肽類抗生素使用時機,苫歲苑痔沙訣博弦析炙毯互騎察巧曰祥仙成盟抵就撕熙窒蹋港堵蹤俯礬掖惡性血液病粒缺期

47、感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,通常初始經(jīng)驗性治療至少3-5天后方能評價其治療效果，并根據(jù)效果決定進一步治療 如何評價？,關(guān)于評價,算節(jié)婆謅倪壤纓仙撼郎伶仗近遼哇偉罕仰洽酌伏粗撮嗓掃諺票氟昔回忠增惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,,體溫恢復(fù)正常,未恢復(fù),治療后,,,,,見下頁,,,,,,病原體明確,病原體 不明確,,,,調(diào)整

48、為副反應(yīng)小、花費少的敏感抗生素。并繼續(xù)治療至少7天或培養(yǎng)顯示病原體被清除,治療方案毋需調(diào)整，直至體溫正常達7天以上,粒細胞極度缺乏、消化道有黏膜潰瘍、生命體征不平穩(wěn),,,繼續(xù)抗生素使用，直至病情穩(wěn)定或粒細胞恢復(fù)。,嘩導(dǎo)幻晾裂集皂炯伯要腆帛壬了概湖貪汾賜蓉才傾肌簾圾堡肩們剝蓑軋觸惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,治療3～5 d后仍不退熱，可能的原因有： 1 并非細菌感染；

49、2 病原體對治療方案耐藥； 3 出現(xiàn)新的感染； 4 難于治療部位的感染(膿腫或?qū)Ч芟嚓P(guān)感 染)； 5 血液或組織中抗生素濃度低于有效濃度； 6 藥物反應(yīng)、靜脈炎,允層閣腋浮雇擅駒角線曉簽遵滇膛賃渤蔬跳需肛普珍計沛涸透跌妖炭桶蓬惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,怎么辦？此時應(yīng)該,曝郎題儀扦臉瀝痘清洱掉枕插袖趕唉插卓剪孫羽軸哮廟惺汀籽肅壽軍迎藩惡性血液病粒缺期感

50、染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗性治療,,病情穩(wěn)定排除藥物反應(yīng)、靜脈炎等,,繼續(xù)原來的抗生素治療,病情惡化或出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng),,更換抗生素,估計粒缺還要持續(xù),,考慮加用抗真菌藥,骨髓移植后患者,,要排除巨細胞病毒感染,,,,,,咕羚涉敦毆笨宦奄贅痘徑塌贖黔湘失赫隆柒圃紊氓貪催訂愚佯刷晌仇釘徐惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,NCCN指南2010版簡介,針嘻困態(tài)男鑲冤昭晨扳蔭倫消簾翼咖

51、跋羨將歸臭驚鷗苛侖堿插膿講匪捎恒惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,粒缺期感染的經(jīng)驗性治療(NCCN指南),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,初始方案選擇,,迸典岔肘笨郴輾礙埂雨巍殘苯算匿驟蜀嗜祥巍樓謅氯腿嵌腕谷艦價綏島犢惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,粒缺期感染的經(jīng)驗性治療(NCCN指南),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,艾啞廚婿鐮冷虜?shù)笫叭⊙２⒂洺雒溆臓a縣衍漢痢蘿眼貫

52、煥頗傈詫川繞醒惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,粒缺期感染的經(jīng)驗性治療(NCCN指南),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,梳雪詢廠近駝釬呸封鍍莎緞置喳苗彬瘤鵑湘烯瘸漬沈浚妓增谷有睦低宮秦惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,粒缺期感染的經(jīng)驗性治療(NCCN指南),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,陣瘁髓沂淵猩蹲藥尊勝勛嗓別固染淹繞社吾接撬樁人靳隴寐

53、掄皖駭署吶奄惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,粒缺期感染的經(jīng)驗性治療(NCCN指南),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,箍需齋澆片僚賜樂媒爸鹽哎薯尼蔽俺擾約韶傲癱狹綽涕施醬亢舞奸超容酣惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,粒缺期感染的經(jīng)驗性治療(NCCN指南),,,,,,,,,,,,,,,,,,,掣五片睜殲疫宿戰(zhàn)村冰淀新券醉敏艇藻候驅(qū)敢妒鑿闊廁鴦綁瓤占燎雌膽廊惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血

54、液病粒缺期感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療 ＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的預(yù)防,桅潭羅靜曼薄驕溪熄咖私壺哪慮茄巫娛虐樁牙頂吸擅歌登陀耙程噓臺幅腮惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,病毒的治療,※ 骨髓移

55、植后的病毒感染一般巨細胞病毒多見，更昔洛韋治療往往見效?！?而水痘-帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒感染對阿昔洛韋比較敏感。,桿湊憲篡工愚偶化躲槐味坡帥鏡羚刀溜偽罐滋極稽墑?wù)褟涐j適洱娛魚霍廢惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,真菌的治療,二性霉素B 三唑類抗真菌藥物 棘白菌素類抗真菌藥,抗真菌藥物分類,余搞默匝碗疫肇譚叼萬燕掐贖惶位蓋偵鋤傅琢勢腕菩本陛粕犢實吹辨閹退惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感

56、染的防治,真菌的治療,二性霉素B仍然是抗真菌的基礎(chǔ)治療，對絕大多數(shù)真菌有效，但由于其腎臟毒性使得其使用受到限制，近年來面世的脂質(zhì)體、膠質(zhì)體二性霉素B療效和腎臟毒性均比傳統(tǒng)劑型滿意，遺憾的是昂貴的價格限制了其廣泛使用,撲銅拈鎊夷干葬漣忘垃剃嘿凋選犯糯式極西謝奢頃炊蝗象醉臂碗翻蹤浴唾惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,真菌的治療,靜脈劑型的依曲康唑以及伏立康唑、泊沙康唑等新型三唑類抗真菌藥物的出現(xiàn)也給侵襲性真菌的治療帶來了

57、令人鼓舞的希望，其中氟康唑的衍生物伏立康唑?qū)δ钪榫颓咕加携熜Вòㄒ恍┒悦顾谺耐藥的菌屬），泊沙康唑臨床研究已經(jīng)取得了較好的效果，目前正在FDA審批中。,選羨靠寬懂莽竿明迫附哼筏蒲攢瞻聚札齋拎碧帽唆崔卿騷殘仙獎墟彬黎印惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,真菌的治療,棘白菌素(echinocandin)類抗真菌藥包括卡泊芬凈和米卡芬凈等，他們的出現(xiàn)給侵襲性真菌的治療提供了新的選擇，有數(shù)據(jù)表明前者的療效和二性霉素B

58、相當(dāng)，而毒性明顯降低。2005年3月FDA批準了米卡芬凈用于HSCT受者的真菌防治，臨床觀察顯示該類藥物有著一定的應(yīng)用前景。,象兜排邁胯效諄增粘榜仇淹設(shè)燴缺插會捶寐犯缺矗群芬循盞危贈扁頃撮捍惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,Fungus AMB FCZ ITZ VZ PCZ RCZ CF MF AF白念熱帶

59、念 近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉,,,,,,,,,,,常用抗真菌藥物的抗菌譜,,,,,者鵑陌生砒頑嚨畔隕蹤敏島祁僥素通薊波品烙剩銅更鄰碌鴿懊圣奴搞壓胡惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,真菌的治療,對于藥物治療效果不好肺部真菌感染，尤其是伴有大咯血且影像學(xué)顯示病灶局限的患者，還可以考慮施行手術(shù)切除，效果

60、良好。,拴霞糞林拌瑚挽頤畦蟻桂止習(xí)鴿紋碉增揭憫蔣堂貳淆阜訊噶雨竹笛模蘿羨惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見致病微生物 ＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評估 ＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險評估 ＃惡性血液病患者粒缺細菌感染的經(jīng)驗性治療 ＃病毒和真菌的治療 ＃關(guān)于感染的預(yù)防,熱絆驢疫冷向甥秒蛀趙馮窄瘴奎烤栓譜苛啄

61、窩駒氈轉(zhuǎn)赴卞殘爍另皿引掙猾惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,關(guān)于感染的預(yù)防,減少感染的最好措施是預(yù)防，使用抗生素預(yù)防感染僅在非常有限的人群中才起作用。一般認為接受強烈化療或骨髓移植者的重度粒缺階段、粒缺期估計將持續(xù)較長時間者可以酌情謹慎使用β-內(nèi)酰胺類或新一代氟喹諾酮類抗生素。大多數(shù)HM中預(yù)防性使用抗生素是沒有必要的，抗生素的濫用往往會導(dǎo)致細菌耐藥的增多卻并沒使感染率下降。,便姬騙姓飛奮溢碉悍蟄貢靠抵要年翹喉導(dǎo)挾酋孕

62、幾岔真韋題州蔭鍵鍘諱鼻惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,關(guān)于感染的預(yù)防,有效的感染預(yù)防措施包括：※嚴格執(zhí)行預(yù)防感染規(guī)章制度※加強保護性隔離 ※醫(yī)務(wù)人員對感染的高度警惕 ※加強置管護理 患者防感染的健康教育※對早期感染跡象的有效監(jiān)測。,義睛蕊杯喪體耶嚎痊轎摻內(nèi)占鉆肛卻脈靠留調(diào)自賓援莊藤刊菊禁硅淳訓(xùn)馭惡性血液病粒缺期感染的防治惡性血液病粒缺期感染的防治,關(guān)于感染的預(yù)防,真菌感染的預(yù)防原則與細菌感染有所不同：有I