護(hù)理文書(shū)的法律效應(yīng)

1、護(hù)理文書(shū),,,護(hù)理文書(shū)的法律效應(yīng),,,隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)維護(hù)自身權(quán)益提出了更高的要求。醫(yī)療文件反應(yīng)了病人及治療的全過(guò)程，是臨床醫(yī)療原始文字記錄，是法律證明文件，發(fā)生醫(yī)療糾紛，在調(diào)查過(guò)程中要依靠其中的記載，以判斷是非。護(hù)理文書(shū)反應(yīng)了護(hù)士在觀察，診療護(hù)理病人過(guò)程中的執(zhí)業(yè)行為，以及護(hù)理工作具體化的記錄，是衡量護(hù)士工作責(zé)任心、技術(shù)水平和工作好壞的依據(jù)。在評(píng)價(jià)病人在住院期間有醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，

2、護(hù)理文書(shū)起著重要的舉證作用。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351條《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等相關(guān)資料。因此，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和法律責(zé)任越發(fā)顯得重要。,一、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性,,,,,,,,,,,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性,3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷(xiāo)的憑證,,,2直接反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平,,,1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗,,二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中潛在的法律責(zé)任 問(wèn)題,1、字跡不清楚

3、，有涂改。在醫(yī)療事件有爭(zhēng)議時(shí)，存在著舉證不力的缺陷 與之相關(guān)的法律解釋是護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、院方文書(shū)缺乏真實(shí)性等。 2、病情評(píng)估欠真實(shí)。由于醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)明顯差異，護(hù)理記錄中對(duì)病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致,搶救措施、用藥、死亡時(shí)間也會(huì)不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問(wèn)題。 3、客觀數(shù)據(jù)漏記。如長(zhǎng)期醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后有時(shí)漏簽字，核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)后可能由其她護(hù)士補(bǔ)記，并且在護(hù)理記錄

4、中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤的現(xiàn)象，如轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑或輸液卡時(shí)，甘露醇150ml寫(xiě)成250ml,重危病人有時(shí)未按要求漏記生命體征。這些都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。,,,4、醫(yī)囑開(kāi)出的時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不符。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施治療的法律依據(jù)，有時(shí)醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時(shí)間開(kāi)錯(cuò)，護(hù)士忽略核對(duì)執(zhí)行時(shí)間；或醫(yī)生開(kāi)好醫(yī)囑后未及時(shí)給于護(hù)士執(zhí)行；簽字后手術(shù)推遲，護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間相隔過(guò)長(zhǎng)。這就潛伏了一個(gè)延誤搶救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任。

5、5、護(hù)理措施記錄不完整，護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，或記錄針對(duì)性不強(qiáng)，內(nèi)容不連貫未能動(dòng)態(tài)反映病人的病情，治療和護(hù)理效果。在搶救危重病人時(shí)因繁忙或疏忽而未能及時(shí)記錄，就有延誤患者搶救和治療的嫌疑，護(hù)理文書(shū)記載了對(duì)病人治療、護(hù)理及搶救的全部過(guò)程，是重要的法律依據(jù)。,,三、臨床中常見(jiàn)的 護(hù)理文書(shū)錯(cuò)誤,醫(yī)護(hù)記錄不符,,,,,,,涂改 刮痕,護(hù)理教育單未及時(shí)讓患者或家屬簽字,,,,眉欄項(xiàng)目填寫(xiě)不全 漏寫(xiě)周數(shù) 體重

6、 血壓短絀脈患者心率和脈搏沒(méi)有同時(shí)記錄 或記錄與病情不符 連線不直 點(diǎn)不圓,常見(jiàn)錯(cuò)誤,體溫單,,漏簽名 或護(hù)士甲代替護(hù)士乙簽名 醫(yī)囑單漏填藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 簽名字跡潦草,常見(jiàn)錯(cuò)誤,醫(yī)囑單,,,,護(hù)理記錄單,常見(jiàn)錯(cuò)誤,記錄簡(jiǎn)單 不準(zhǔn)確 醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng) 護(hù)士動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確 記錄不連貫,,,三、針對(duì)潛在的法律責(zé)任問(wèn)題的對(duì)策,,,1、提高法律責(zé)任、履行法律義務(wù)。護(hù)理文書(shū)是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)中不可缺少的重

7、要文件，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護(hù)理文書(shū)的多種法學(xué)意義確定了其嚴(yán)肅性、真實(shí)性和科學(xué)性，故在一定程度上護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范是履行法律義務(wù)而不是簡(jiǎn)單的完成任務(wù)。 2、重視護(hù)理書(shū)寫(xiě)的法律認(rèn)知、提高護(hù)理書(shū)寫(xiě)的自我保護(hù)意識(shí)。因護(hù)理記錄的缺陷、書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真不規(guī)范將使護(hù)理人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任;護(hù)理人員尚未充分認(rèn)識(shí)其重要作用對(duì)護(hù)理記錄的重新抄寫(xiě)、拆裝及內(nèi)容的增減看作是個(gè)人行為而持自由態(tài)度，從而破壞了護(hù)理記錄的憑證

8、作用。因此，要加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法律意識(shí)樹(shù)立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。 3、加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。（1）個(gè)人自查，保證每班、每人無(wú)誤。（2）科室質(zhì)控，保證歸檔護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。（3)組織相關(guān)小組不定期進(jìn)行病歷記錄檢查，提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,,4、加強(qiáng)規(guī)范培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。培訓(xùn)有關(guān)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、要求，制訂符合本院及個(gè)別特殊科室實(shí)際的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，定期進(jìn)行書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的討論、分析，通過(guò)不段的

9、培訓(xùn)，逐步提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)能力。 5、培養(yǎng)護(hù)士臨床護(hù)理觀察能力，提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)能力。護(hù)理觀察是指護(hù)士在臨床工作中積極啟動(dòng)自己的感覺(jué)器官，有計(jì)劃、有目的地考察護(hù)理對(duì)象的健康狀況。通過(guò)對(duì)護(hù)理觀察內(nèi)容和范圍的學(xué)習(xí)，并進(jìn)行護(hù)理程序、臨床觀察學(xué)、疾病癥狀學(xué)等知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，從根本上提高護(hù)士的評(píng)估觀察能力和紀(jì)錄水平。 6、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護(hù)理記錄的不符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人的資料過(guò)

10、程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)生的，護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。,,1 糾紛病歷管理制度2 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,,糾紛病歷管理制度,1、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。 2、完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；護(hù)理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。 3、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整

11、，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記錄。 4、可復(fù)印病歷資料：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 5、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。 6、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。 7、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專(zhuān)人保管。,護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基