控制尿管相關感染步瑤

1、1,尿管相關尿路感染預防與控制,重慶市涪陵中心醫(yī)院院感科 步 瑤2015.04,2,導尿管的適應癥與禁忌癥導尿管相關尿路感染（CAUTI）及機制我國CAUTI的診斷標準CAUTI控制策略,主要內(nèi)容,3,導尿管的適應癥與禁忌癥,4,導尿管的應用,約有15%-25%的患者在住院期間使用留置尿管。多數(shù)在ICU及急診科使用。我國ICU內(nèi)尿

2、管使用率達86%。40%-50%的患者沒有留置尿管的指征。,5,導尿管置入術的適應癥,急性尿潴留或尿失禁的患者全麻、腰麻及長時間持續(xù)硬膜外麻醉的病人會陰和骶骨部位有傷口的失禁患者治療臨終關懷/安慰治療/姑息治療創(chuàng)傷/手術后需要制動的患者危重病人需要準確記錄尿量的,6,導尿管置入術的禁忌癥,病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查：如尿電解質(zhì)而采集尿標本對并無尿潴留，僅有失禁的病人為代替一般護理，安置并

3、長時間留置導尿管,7,置入尿管的提示,沒有明顯指征的應盡量避免置入導尿管一旦不必要應及時拔除導尿管留置導尿管的時間越長，感染的風險就越大導尿系統(tǒng)應始終保持封閉,8,導尿管相關尿路感染及機制,9,導尿管并非無害的…,尿路感染對尿道和膀胱的機械性損傷行動障礙（限制患者行動）,,,,,壓迫性潰瘍？,跌倒？,,延長住院時間？,10,,CAUTI防控的目的與意義,泌尿道感染（UTI）是醫(yī)院感染中最常見的感染類型之一發(fā)達國家，UT

4、I達30%~50%，占醫(yī)院感染部位之首，我國UTI僅次于呼吸道感染，占感染的20.8%~31.7%。我院2013-2014年感染部位占比12.81%長期留置導尿管的患者100%菌尿?qū)蚬懿缓侠硎褂?，導致CAUTI感染率及非必須抗菌藥物使用增加，尿路引流系統(tǒng)發(fā)生多重耐藥細菌感染，成為醫(yī)院醫(yī)院重要的傳染源尿道器械操作及開放性手術所致的尿管相關感染，占20%CAUTI加重患者病情，增加醫(yī)療負擔，延長住院時間，造成醫(yī)療資源的浪費，增加醫(yī)

5、療成本,11,尿管使用天數(shù)增加感染的風險,一天：5%一周：25%一個月：100%,12,,導尿管引起感染的危險因子,延長導管插入的時間年齡性別基礎疾?。禾悄虿　I養(yǎng)不良、腎衰竭導尿管放置位置：高于膀胱位置其他感染,13,導尿管引起感染的原因,破壞了宿主的防御屏障生物被膜的形成脲酶的促進作用 -形成被覆皮殼 -可形成導管堵塞可導致全身感染,14,生物被膜：細胞外的聚合物,有機物的附著，逐漸

6、生長覆蓋表面，形成生物被膜沿管腔內(nèi)壁向上生長（48h）比管外壁生長（72-168h）更快大多數(shù)尿管使用1周后都有生物被膜的形成管腔外的被膜對女性患者的危害更大,15,生物膜形成圖示,16,導管內(nèi)壁生物膜的形成圖示,17,生物被膜…CAUTI的魔鬼,生物被膜影響診斷、治療及預防生存機制 --對外力、吞噬、抗微生物劑的抵抗在導管、尿道上皮以及導尿系統(tǒng)中存在,18,細菌的繁殖速度超出我們的想象

7、,19,20,導尿管伴隨性菌尿發(fā)生的途徑,腔外途徑感染 -66%的CAUTI的發(fā)生來自于腔外途徑 -主要的環(huán)節(jié)是尿道口細菌的定植 -只要導管存在，細菌很難排除腔內(nèi)途徑感染 -導尿管與引流袋連接處細菌上行進入膀胱 -集尿袋放尿口污染 -膀胱沖洗引起外源性感染，促進耐藥菌群的生成 不合理

8、使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素,21,病原體進入留置導尿管的途徑示意圖,22,我國CAUTI的診斷標準,23,我國CAUTI診斷標準,CAUTI臨床診斷：留置導尿管、恥骨上方導尿管或間歇導尿管患者出現(xiàn)UTI相應癥狀、體征，且無其他原因可以解釋的，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養(yǎng)。,24,我國CAUTI診斷標準,CAUTI癥狀與體征：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識改變、不適、無

9、誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適、已拔除導尿管的患者有可能出現(xiàn)排尿困難、尿頻、恥骨上方疼痛或壓痛。,25,我國CAUTI診斷標準,CAUTI病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng) G+球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml,G-桿菌菌落≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)為≥103cfu/ml。新鮮尿液標本經(jīng)離心，應用相差顯微鏡檢查，在每3

10、0個視野中有半數(shù)視野見到細菌。經(jīng)手術、病理學檢查或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。,26,我國CAUTI診斷標準,無癥狀性菌尿癥：患者沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查 或?qū)蚬苤踩?，尿液培養(yǎng)G+球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，G-桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。,《醫(yī)院感染診斷標準》 中將視為感染！,27,,尿路感染的病原學,大腸埃希菌克雷伯菌變形桿菌腸球菌假單胞菌腸桿菌沙雷菌念珠菌,28,尿路感染中腸桿菌科細菌一直

11、占主要地位。留置導尿管引起的相關感染：大腸埃希菌占35.8%－40%。大腸埃希菌的耐藥性：幾乎對所有的β2內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，為臨床治療帶來麻煩。,大腸埃希菌,29,,CAUTI控制策略,30,,感染預防要點-置管前,嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。對

12、留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。,31,感染預防要點-置管時,醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障,32,,感染預防要點-置管后①,妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染

13、。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。,33,感染預防要點-置管后②,不應當常規(guī)使用含消毒

14、劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。同時更換集尿袋。,34,感染預防要點-置管后③,患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。