糖尿病酮癥酸中毒 張志偉

1、糖尿病性酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）急診科張志偉病例患者：應(yīng)明楊男24歲主訴：多飲多食多尿1年余，突發(fā)腹痛半天嗜睡一小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者一年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)多飲多食多尿，伴有體重明顯下降。一年前確診為Ⅰ型糖尿病，醫(yī)囑其用胰島素治療。但患者及家屬由于自身原因，拒絕胰島素治療。一直服用“中藥”（主要是雙胍類(lèi)降糖藥和中藥參合而成），未定期檢測(cè)血糖，一直未重視。服藥后，自覺(jué)食量有所下降，但仍有反復(fù)多飲多尿。四天

2、前開(kāi)始出現(xiàn)食量明顯下降，伴有咽痛、發(fā)熱，一天前突發(fā)腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸費(fèi)力。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查治療。今一小時(shí)前嗜睡，由120急診送入。既往史：患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳。否認(rèn)結(jié)核肝炎等病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。個(gè)人史：原籍出生并長(zhǎng)大，否認(rèn)煙酒嗜好。家族史：否認(rèn)家族中有類(lèi)似病史。體格檢查：T37.5℃、R12次分、P161次分、BP14580mmHg嗜睡狀，呼吸深慢，全身皮膚干燥，未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑及破潰，淺表淋巴結(jié)

3、未捫及腫大。雙側(cè)瞳孔等圓等大，D＝3MM對(duì)光反射遲鈍?？诖缴囿w干枯。雙肺呼吸音粗。未聞及干濕性羅音。心界不大，HR162次分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛。肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌張力正常，肌力4級(jí)。輔助檢查GLU23.6mmolLK5.8mmolLCO2CP1.8mmolL血常規(guī)：WBC22.3X109／L，血?dú)夥治鯬H6.92、PCO214PO2132。尿常規(guī)GLU2KET2初步

4、診斷糖尿病酮癥酸中毒急診處理1.半臥位，吸氧。2.立即開(kāi)通靜脈通道，起初采用雙通道輸液，轉(zhuǎn)入后給予三通道快速輸液。一管為NS250mlRI30u以每小時(shí)40滴靜脈滴注，一管為NS500ml，第三管為林格氏液。3.啟用胰島素泵NS30MLRI30U以每小時(shí)4ml泵入。4.5%碳酸氫鈉125ml靜滴。維持3管快速補(bǔ)液。5.第一小時(shí)補(bǔ)液達(dá)1500ml以上。6.1小時(shí)后復(fù)查血糖19.8mmolL尿量逐漸增多。同時(shí)復(fù)查血?dú)釶H7.12。7.第二小

5、時(shí)開(kāi)始，患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，反復(fù)訴口干。復(fù)查電解質(zhì)：K4.6MMOLLGLU17.8MMOLL胰島素泵改為每小時(shí)2ml泵入。8.第三個(gè)小時(shí)，估計(jì)液體總?cè)肓窟_(dá)3500以上，復(fù)測(cè)血糖15.9MMOLL，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐漸下降至110次分。開(kāi)始給予補(bǔ)鉀。9.復(fù)測(cè)血?dú)釶H7.23.癥狀明顯改善。血糖下降至12MMOLL時(shí)，開(kāi)始給予補(bǔ)5%GSRI10%氯化鉀。10.安慰患者，解除緊張情緒，配合治療。轉(zhuǎn)歸經(jīng)急診處理：T.3

6、7.6P110次分BP13682HHmg血?dú)釶H7.23GLU12mmolL病情基本穩(wěn)定轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療。主要內(nèi)容診斷治療一、診斷起病特點(diǎn)病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查主要診斷依據(jù)1、起病特點(diǎn)起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生2、病因感染：最常見(jiàn)——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng):胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等3、發(fā)病機(jī)

7、制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動(dòng)員加強(qiáng):乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過(guò)利用，不斷堆積酮體升高3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，PH下降4、臨床表現(xiàn)早期：原有的DM癥狀加重病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋(píng)果味）休克、血壓下降

8、（相對(duì)的低體溫、面色潮紅）請(qǐng)?zhí)貏e關(guān)注：DKA時(shí)的腦組織損害——腦功能紊亂和腦水腫機(jī)制糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對(duì)腦細(xì)胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足5、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽(yáng)性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少血糖高：達(dá)1628mmoll，有時(shí)可達(dá)55mmoll；血酮高：強(qiáng)陽(yáng)性，血清β羥丁酸定量0.5mmoll以上血PH低

9、：7.2－7.35；或CO2CP在1520mmoll（輕度酸中毒）7.17.2；或CO2CP在1015mmoll（中度酸中毒）7.1；或CO2CP10mmoll（重度酸中毒）其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300330mosml，少數(shù)可達(dá)350mosml，可同時(shí)伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細(xì)胞升高11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l13mmol／L

10、時(shí)，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP6、主要診斷依據(jù)二、DKA的治療（一）補(bǔ)液：補(bǔ)充失水量，補(bǔ)充電解質(zhì)量和速度：視失水程度和心功能狀態(tài)確定靜脈輸液治療要點(diǎn)目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專(zhuān)門(mén)輸入胰島素，以便于控制劑量。另一條給予補(bǔ)液：1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、

11、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開(kāi)始輸入5%GNS或5％GS防止低血糖發(fā)生，利于盡快消除酮體鼓勵(lì)病人多飲水必要時(shí)留置胃管；記錄每1h尿量觀察腎功能及出入液量是否平衡。（二）胰島素治療治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂——即降糖、消酮，改善能

12、量代謝?！叭A段療法”胰島素治療的三階段療法（一）第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵短效胰島素加入NS速度：5uh滴注目標(biāo)：血糖下降速度為4mmolh左右要求：12H查一次血糖；24h要查一次血K、Na＋、CL－；血、尿酮體1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％30%則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗三階段療法（二）第二階段：起點(diǎn)：血糖降至14mmoll以下時(shí)，將INSNS改用

13、INS5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：GS（g）與INS(u)比例為24：1目標(biāo)：血糖控制在10mmoll左右一般在1012h以?xún)?nèi)，控制DKA三階段療法（三）第三階段：過(guò)渡到常規(guī)胰島素治療條件1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定2）正常規(guī)律進(jìn)食3）酮體消失時(shí)療法：1)胰島素改為4次，iH2)胰島素泵(皮下)糾正酸中毒：補(bǔ)堿慎重?。?！1）輕中度DKA：無(wú)需補(bǔ)堿2）當(dāng)PH7.1；或HCO35mmoll即CO2CP在4.56.7mmoll（使外周血管擴(kuò)張和降低心肌