糖尿病酮癥酸中毒 張志偉

1、糖尿病性酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）急診科張志偉病例患者：應明楊男24歲主訴：多飲多食多尿1年余，突發(fā)腹痛半天嗜睡一小時入院。現(xiàn)病史：患者一年前開始反復出現(xiàn)多飲多食多尿，伴有體重明顯下降。一年前確診為Ⅰ型糖尿病，醫(yī)囑其用胰島素治療。但患者及家屬由于自身原因，拒絕胰島素治療。一直服用“中藥”（主要是雙胍類降糖藥和中藥參合而成），未定期檢測血糖，一直未重視。服藥后，自覺食量有所下降，但仍有反復多飲多尿。四天

2、前開始出現(xiàn)食量明顯下降，伴有咽痛、發(fā)熱，一天前突發(fā)腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸費力。在當地醫(yī)院以腹痛待查治療。今一小時前嗜睡，由120急診送入。既往史：患1型糖尿病1年，未規(guī)則治療，血糖控制不詳。否認結核肝炎等病史，否認藥物食物過敏史。個人史：原籍出生并長大，否認煙酒嗜好。家族史：否認家族中有類似病史。體格檢查：T37.5℃、R12次分、P161次分、BP14580mmHg嗜睡狀，呼吸深慢，全身皮膚干燥，未見瘀點瘀斑及破潰，淺表淋巴結

3、未捫及腫大。雙側瞳孔等圓等大，D＝3MM對光反射遲鈍。口唇舌體干枯。雙肺呼吸音粗。未聞及干濕性羅音。心界不大，HR162次分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛。肝脾肋下未捫及，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，肌力4級。輔助檢查GLU23.6mmolLK5.8mmolLCO2CP1.8mmolL血常規(guī)：WBC22.3X109／L，血氣分析PH6.92、PCO214PO2132。尿常規(guī)GLU2KET2初步

4、診斷糖尿病酮癥酸中毒急診處理1.半臥位，吸氧。2.立即開通靜脈通道，起初采用雙通道輸液，轉入后給予三通道快速輸液。一管為NS250mlRI30u以每小時40滴靜脈滴注，一管為NS500ml，第三管為林格氏液。3.啟用胰島素泵NS30MLRI30U以每小時4ml泵入。4.5%碳酸氫鈉125ml靜滴。維持3管快速補液。5.第一小時補液達1500ml以上。6.1小時后復查血糖19.8mmolL尿量逐漸增多。同時復查血氣PH7.12。7.第二小

5、時開始，患者意識逐漸轉清，對答切題，反復訴口干。復查電解質：K4.6MMOLLGLU17.8MMOLL胰島素泵改為每小時2ml泵入。8.第三個小時，估計液體總入量達3500以上，復測血糖15.9MMOLL，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐漸下降至110次分。開始給予補鉀。9.復測血氣PH7.23.癥狀明顯改善。血糖下降至12MMOLL時，開始給予補5%GSRI10%氯化鉀。10.安慰患者，解除緊張情緒，配合治療。轉歸經急診處理：T.3

6、7.6P110次分BP13682HHmg血氣PH7.23GLU12mmolL病情基本穩(wěn)定轉入內分泌科治療。主要內容診斷治療一、診斷起病特點病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查主要診斷依據1、起病特點起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應激狀態(tài)時發(fā)生2、病因感染：最常見——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當:胰島素使用中斷或不適當減量飲食不當其它：應激、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等3、發(fā)病機

7、制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動員加強:乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過利用，不斷堆積酮體升高3)蛋白質分解加速:酸性代謝產物增加，PH下降4、臨床表現(xiàn)早期：原有的DM癥狀加重病情進展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；食欲下降，惡心嘔吐，少數可有腹痛進一步加重：頭暈頭痛、反應遲鈍，意識模糊或昏迷嚴重時：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋果味）休克、血壓下降

8、（相對的低體溫、面色潮紅）請?zhí)貏e關注：DKA時的腦組織損害——腦功能紊亂和腦水腫機制糖利用障礙：腦細胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對腦細胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足5、實驗室檢查尿糖、尿酮體高：強陽性，嚴重腎功能下降時可減少血糖高：達1628mmoll，有時可達55mmoll；血酮高：強陽性，血清β羥丁酸定量0.5mmoll以上血PH低

9、：7.2－7.35；或CO2CP在1520mmoll（輕度酸中毒）7.17.2；或CO2CP在1015mmoll（中度酸中毒）7.1；或CO2CP10mmoll（重度酸中毒）其他相關實驗室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300330mosml，少數可達350mosml，可同時伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細胞升高11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l13mmol／L

10、時，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP6、主要診斷依據二、DKA的治療（一）補液：補充失水量，補充電解質量和速度：視失水程度和心功能狀態(tài)確定靜脈輸液治療要點目的：擴容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。另一條給予補液：1、一般先輸等滲氯化鈉液：開始時補液速度應較快：在2h內輸入1000～2000ml補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據血壓、心率、

11、每小時尿量，必要時根據中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補液量4000～5000ml，甚至達8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開始輸入5%GNS或5％GS防止低血糖發(fā)生，利于盡快消除酮體鼓勵病人多飲水必要時留置胃管；記錄每1h尿量觀察腎功能及出入液量是否平衡。（二）胰島素治療治療的關鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂——即降糖、消酮，改善能

12、量代謝?！叭A段療法”胰島素治療的三階段療法（一）第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵短效胰島素加入NS速度：5uh滴注目標：血糖下降速度為4mmolh左右要求：12H查一次血糖；24h要查一次血K、Na＋、CL－；血、尿酮體1）如下降幅度達標，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％30%則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗三階段療法（二）第二階段：起點：血糖降至14mmoll以下時，將INSNS改用

13、INS5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：GS（g）與INS(u)比例為24：1目標：血糖控制在10mmoll左右一般在1012h以內，控制DKA三階段療法（三）第三階段：過渡到常規(guī)胰島素治療條件1）當病人血糖穩(wěn)定2）正常規(guī)律進食3）酮體消失時療法：1)胰島素改為4次，iH2)胰島素泵(皮下)糾正酸中毒：補堿慎重?。?！1）輕中度DKA：無需補堿2）當PH7.1；或HCO35mmoll即CO2CP在4.56.7mmoll（使外周血管擴張和降低心肌