神經(jīng)系統(tǒng)評估課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評估,神經(jīng)內(nèi)科 吳遠(yuǎn)聰,主要內(nèi)容,,神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u估,1,,2,,3,疼痛的相關(guān)評估,4,異常狀況的識別,主要內(nèi)容,,神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u估,1,,2,,3,疼痛的相關(guān)評估,4,異常狀況的識別,案例1,患者，男性，78歲，有高血壓病史10年，于昨日晨起床時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，言語困難，2小時后被家人急送至本院急診室，急診查頭顱CT未見異常，擬“急性腦血管意外、高血壓病”收住入院。 請問：假如你是當(dāng)班護(hù)士，詢問病

2、史后，你該如何對患者進(jìn)行護(hù)理評估？,護(hù)理評估內(nèi)容,,,,意識障礙的分類,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙： 嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙： 意識模糊、譫妄狀態(tài)特殊類型的意識障礙： 去皮質(zhì)綜合征、無動性緘默癥、植物狀態(tài),以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,嗜睡——是意識障礙的早期表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為睡眠時間的過度延長，但能被喚醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激又繼續(xù)入睡。昏睡

3、——是一種比嗜睡較重的意識障礙，患者處于沉睡狀態(tài)，需經(jīng)大聲呼喚或較強的刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,昏迷——是一種最為嚴(yán)重的意識障礙，患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭?yán)重程度可分為三級：淺昏迷、中昏迷、深昏迷。,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,淺昏迷——意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作，對周

4、圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。中昏迷——對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作減少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征有改變。 深昏迷——對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主動作。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便失禁。生命體征有明顯改變。,以意識內(nèi)容改

5、變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,意識模糊——表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄狀態(tài)——患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識和反應(yīng)能力均下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向力、記憶力受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，可出現(xiàn)錯覺、幻覺，睡眠、覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。,特殊類型的意識障礙,去皮質(zhì)綜合征——多見于因雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害而導(dǎo)致皮質(zhì)功能減退或喪失

6、，皮質(zhì)下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，睡眠和覺醒周期存在，能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動，貌似清醒，但對外界刺激無反應(yīng)，對光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼動作均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強直，雙側(cè)錐體束征陽性。常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴(yán)重顱腦外傷。,特殊類型的意識障礙,無動性緘默癥——是由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起?；颊?/p>

7、能注視周圍環(huán)境和人物，貌似清醒，但不能活動和言語，二便失禁，肌張力減弱，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。常見于腦干梗塞。,特殊類型的意識障礙,植物狀態(tài)——是指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J(rèn)知功能全部喪失，呼之不應(yīng)，不能和外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶有視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-覺醒周期，大小便失禁。 持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱腦

8、外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。,格拉斯哥昏迷評分(GCS),格拉斯哥昏迷評分(GCS),昏迷程度判定昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。最高分為15分， 表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。選擇評判時最好的反應(yīng)計分。運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。,瞳孔,,瞳孔大小,在自然光線下，瞳

9、孔直徑為2～5mm，圓形，兩側(cè)等大、等圓。5mm為瞳孔散大。瞳孔縮?。簝蓚?cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出血、有機磷中毒或藥物中毒（如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等），一側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征。 瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類藥物中毒，一側(cè)瞳孔散大、固定可見于腦疝（動眼神經(jīng)麻痹）。也可見于視神經(jīng)病變失明。,瞳孔對光反應(yīng),瞳孔直接對光反射：瞳孔大小隨光照強 度而變化的反射。瞳孔間接對光反射： 光照一側(cè)瞳孔時，除被

10、照瞳孔縮小外，同時未受光照側(cè)瞳孔也縮小。直接、間接對光反射均受損為動眼神經(jīng)病變；直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變。,常見失語的臨床特點及病變部位,類型 臨床特點 病變部位運動性失語 典型的非流利型口語 、 額下回后部 言語缺乏、言語缺失、

11、 電報樣語言感覺性失語 流利型口語，口語 顳上回的后部 理解嚴(yán)重障礙，語法完好 有新語、錯語等傳導(dǎo)性失語 復(fù)述不能、理解、表達(dá)完好 緣上回皮質(zhì)或深部

12、 白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維受損命名性失語 命名不能 顳中回后部或顳枕交界區(qū)完全性失語 所有語言功能明顯障礙 大腦半球大范圍病變失寫 能抄寫，不能自發(fā)書寫 優(yōu)勢半球顳中回后部 或?qū)懗龅木渥佑羞z漏錯誤 失讀

13、 不認(rèn)識文字、語句、圖畫 優(yōu)勢半球頂葉角回,,,,,,,,,,面神經(jīng)癱瘓,前者是中央前回下部或皮質(zhì)延髓束受損，后者為面神經(jīng)核及核以下周圍神經(jīng)受損,肌力分級,0級：完全癱瘓，肌肉無收縮1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肢體能在床面上移位，不能抗重力抬起3級：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級：能對抗阻力的動作，但較正常為差;5級：正常肌力,肌張力,肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。

14、肌張力降低--檢查肌肉弛緩柔軟，被動運動阻力減低，關(guān)節(jié)活動范圍增大；見于周圍神經(jīng)、脊髓前角、小腦等病變。肌張力增高--檢查肌肉僵硬，被動運動阻力增加，關(guān)節(jié)活動范圍減?。?折刀樣增高（錐體束損害） 鉛管樣增高（錐體外系損害） 齒輪樣增高,感覺功能,特殊感覺：視覺、聽覺、味覺、嗅覺一般感覺 淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺。深感覺：運動覺、位置覺、震動覺。復(fù)合感覺：實體覺、圖形覺、

15、兩點辯別覺、定位覺、重量覺等,感覺障礙的臨床表現(xiàn),刺激性癥狀： 感覺過敏 感覺過度 感覺異常 感覺倒錯 疼痛,抑制癥狀： 完全性感覺缺失 分離性感覺缺失,病理征,巴賓斯基征（Babinski征用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開。提示錐體束受損。,病理征,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,腦膜刺激征,腦膜或其

16、附近病變波及腦膜時，刺激脊神經(jīng)根而使相應(yīng)的肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生的反應(yīng)。包括頸強直、克匿格征、布魯津斯基征。腦膜刺激征陽性可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫、顱內(nèi)壓增高者。,頸強直,頸強直：患者仰臥，檢查者托住患者的枕部并使其頭部前屈而表現(xiàn)不同程度的頸強，被動屈頸受限。,克匿格征,患者仰臥，下肢于髖、膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，檢查者試行伸直小腿，如伸直受限并出現(xiàn)疼痛，大、小腿間夾角<135O，為陽性。,患者仰臥屈頸時出現(xiàn)雙側(cè)髖、膝

17、部屈曲為陽性。,布魯津斯基征,案例分析,護(hù)士小周對該患者進(jìn)行護(hù)理體檢時發(fā)現(xiàn)：患者處于睡眠狀態(tài)，能喚醒，醒后能配合張嘴、握拳，言語不能，雙瞳孔等大等圓3mm，對光反應(yīng)靈敏，額紋對稱，口角右歪，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢疼痛刺激無反應(yīng)，左下肢能抬起。請問：該患者處于處于哪種意識狀態(tài)？該患者屬于哪種失語？該患者是中樞性面癱還是周圍性面癱？該患者上下肢肌力分別是幾級？,主要內(nèi)容,,神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u估,1,,2,,3,疼痛的相關(guān)評

18、估,4,異常狀況的識別,神經(jīng)系統(tǒng)常見異常狀況的識別,顱內(nèi)壓增高腦疝呼吸功能不全血壓異常體溫異常尿潴留水電解質(zhì)紊亂血糖異?！?,案例分析,案例1患者入院第二天15時許，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，煩躁不安、血壓升高，假如你是當(dāng)班護(hù)士，你考慮患者出現(xiàn)了什么情況？,案例分析,案例1患者入院第三天凌晨3時20分出現(xiàn)呼之無反應(yīng)，血壓進(jìn)一步升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，瞳孔不等大，左側(cè)上下肢肢體疼痛刺激無反應(yīng)，小便失禁。請問： 患者出現(xiàn)了

19、什么情況？如何處理？,腦疝,,,枕骨大孔疝,小腦幕切跡疝,腦疝,,典型表現(xiàn)：意識障礙-昏迷病變側(cè)瞳孔先縮小后擴大、光反射消失病變對側(cè)偏身癱瘓，嚴(yán)重時雙側(cè)癱瘓呼吸節(jié)律異常（深大）,脈搏減慢,血壓升高.去大腦強直.,腦疝,,典型表現(xiàn)：頸枕部疼痛或頸肌強直 呼吸抑制.緩慢或不規(guī)則 意識清楚但煩躁不安 四肢肌張力減低 生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),案例2分析,患者，女性，71歲，原有高血壓病史6年，不規(guī)則服用降血壓藥。因

20、突發(fā)言語障礙，右側(cè)肢體麻木、無力8小時，經(jīng)檢查后考慮“腦梗塞”收住本科室，入院時意識清，運動性失語，體溫36.8oC，脈搏72次/分，呼吸22次/分，血壓106/78mmHg，右側(cè)肢體肌力上肢Ⅲ級，下肢Ⅳ級，能在家人攙扶下上廁所。醫(yī)囑給予補液、擴容、抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療，6小時后，患者出現(xiàn)躁動不安，脈搏96次/分，呼吸23次/分，血壓192/92mmHg，頻繁排尿，每次排尿量少。請問：該患者為什么要給予擴容治療？你認(rèn)為患者煩

21、躁的原因是什么？需要給患者使用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥嗎？,案例3分析,患者，男性，79歲，因反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，行動不便1周，加重2天收住入院，入院時患者能正確回答醫(yī)護(hù)人員提問，四肢肌力正常，護(hù)士小徐給予測量耳溫、腋溫體溫均測不出，請大家?guī)托⌒旆治鲆幌麦w溫測不出可能原因有哪些？,案例4分析,患者女性，65歲，因“腦出血、糖尿病”收住，患者中午進(jìn)食時，突然出現(xiàn)口唇、面色發(fā)紺，呼吸困難，血氧飽和度下降。請問患者可能出現(xiàn)了什么情況？ 3天后

22、的后夜班護(hù)士小葉發(fā)現(xiàn)該患者面色蒼白，全身大汗，反應(yīng)遲鈍，雙上肢抖動，自覺全身乏力、頭暈、目眩。請問患者可能是出現(xiàn)了什么情況？,主要內(nèi)容,,神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)?？圃u估,1,,2,,3,疼痛的相關(guān)評估,4,神經(jīng)系統(tǒng)常見的異常狀況識別,頭痛的部位與疾病的可能關(guān)系,頭痛部位 病因全頭痛 腦腫瘤、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、緊張性頭痛、低顱壓頭痛偏側(cè)頭痛 血管性偏頭痛、鼻竇炎性頭痛、耳源性頭痛、牙源性頭痛

23、前頭痛 后顱窩腫瘤、小腦幕上腫瘤、鼻竇炎性頭痛、叢集性頭痛眼部 高顱壓性頭痛、叢集性頭痛、青光眼、一氧化碳中毒性頭痛雙顳部 垂體瘤、蝶鞍附近腫瘤枕頸部 蛛血、腦膜炎、后顱窩腫瘤、高顱壓性頭痛、高血壓頭痛、 頸性頭痛、肌攣縮性頭痛,,,,疼痛的評估,疼痛部位 疼痛性質(zhì)加劇或緩解疼痛的因素疼痛強度疼痛持續(xù)時間疼

24、痛的影響疼痛伴隨癥狀,,疼痛的分級及評估頻率,輕度疼痛（1-3分）：每日評估一次疼痛評分；中度疼痛（4-6分）：每班評估；重度疼痛（7-10分）：每小時評估，直至疼痛評分≤3分；評估的時間為靜脈用藥后15分鐘內(nèi)， 肌肉注射及皮下注射后30分鐘內(nèi) ，口服及肛門用藥后1小時內(nèi)；持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者，需至少每4小時評估1次。評估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單上。,主訴疼痛程度分級法,0級：無疼痛。 I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

25、。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,數(shù)字疼痛評分法,病人用0～10共11個數(shù)字來描述疼痛的程度，數(shù)字越大，疼痛程度越嚴(yán)重。,面部表情量表法,語言描述評分法,將描繪疼痛強度的詞匯通過疼痛測量尺圖形或數(shù)值來表達(dá)，使描繪疼痛強度的詞匯的梯度更容易為病人理解和使用:容易解釋病人容易理解，但敏感性和準(zhǔn)確性較差。