社區(qū)高血壓患者健康管理流程

1、社區(qū)高血壓患者健康管理流程方法及案例分析,,,,,,高血壓非藥物治療,,,,,目 錄,高血壓的流行病學(xué),高血壓的管理流程,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析,一,二,三,四,我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化,我國城市居民主要疾病死亡率變化,為何心腦血管病死亡率居高不下？,,中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較,血壓高存在的風(fēng)險,,,高血壓嚴(yán)重危害人群健康,我國人群高血壓流行顯著特點:,高血壓的三“高”患病率高致殘率高死亡率高

2、高血壓的三“低”知曉率低治療率低控制率低 高血壓防治任務(wù)相當(dāng)艱巨!!!,,,,,高血壓非藥物治療,,,,,目 錄,高血壓的流行病學(xué),高血壓的管理流程,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析,一,二,三,四,,? 《高血壓患者健康管理》 ?國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2012年版）的主要內(nèi)容 一．服務(wù)對象 二．服務(wù)內(nèi)容 三．服務(wù)流程 四．服務(wù)要求 五．考核指標(biāo) 六．附件,服務(wù)內(nèi)容,篩 查,隨訪評估,分類干

3、預(yù),篩 查,,,,發(fā)現(xiàn)危險因素 早期發(fā)現(xiàn)病人,控制危險因素 健康教育！,一本規(guī)范 兩張流程圖,圖1 高血壓篩查流程圖– 篩查管理高危人群– 篩查轉(zhuǎn)診可疑患者圖2 高血壓患者隨訪流程圖– 隨訪穩(wěn)定期患者，提高依從性– 發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診重癥患者 社區(qū)規(guī)范化管理方法,圖1社區(qū)高血壓患者管理初診流程圖,圖2社

4、區(qū)高血壓患者管理隨訪流程圖,高血壓患者的篩查與管理,普通人群的篩查,,確診高血壓病例的管理,已接受高血壓病例的管理：按規(guī)定隨訪.,1.年齡大于35歲的居民;2.有條件的任何成人.,1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，

5、可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,高血壓易患人群的篩選,正常高值血壓人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高鹽飲食高血壓家族史,高血壓高危人群的篩查,意識狀況提示危險的主訴：劇烈頭痛、視物模糊、劇烈

6、嘔吐、心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶、肢體麻木及活動障礙；提示危險的體征：強迫體位、心肺體征、肢體水腫。,危險情況評估,,如果有以上危險情況之一，要立即轉(zhuǎn)診，醫(yī)生在兩周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系，了解其轉(zhuǎn)診情況。,收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg緊急情況，觀察選擇轉(zhuǎn)診收縮壓<180mmHg舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。,血 壓 評 估,類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）

7、正常血壓 ＜120 ＜80正常高值 120-139 80-89高血壓 ≥140 ≥90 1級（輕型） 140-159 90-99 2級（中型） 160-179 100-109 3級（重型） ≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140

8、 ＜90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)。,中 國 高 血 壓 防 治 指 南,對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓；詢問居民基本信息：病歷號，姓名，就診日期等；詢問居民近期是否有如下癥狀和體征：頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止等。,患者基本信息收集,既往疾病信息收集,詢問患者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI；血壓、視力、眼底；血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固

9、醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原；心電圖、超聲／X線檢查等。進(jìn)行一般體格檢查,健 康 常 規(guī) 檢 查,,說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查。 對于肥胖（BMI≥24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分 類,依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南” 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

10、的特點 依據(jù)血壓控制情況類別：血壓控制滿意 血壓控制差,收縮壓<140mmHg 且 舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,血壓控制滿意,180mmHg≥收縮壓≥140mmHg 和（或） 110 mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它

11、醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重,血壓控制不滿意,未患高血壓居民定期測量血壓；可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進(jìn)行分類管理。,處理原則,◆,◆,◆,從未被確診為高血壓若收縮壓在120~139mmHg之間和（或）舒張壓在80~89mmHg之間，告訴患者血壓在這個程度時，將來患高血壓的危險

12、性較高，要加強對不良生活方式的改進(jìn)，3月時隨訪，詢問居民的生活方式，進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)。 若收縮壓低于120mmHg且舒張壓低于80mmHg，告訴居民每年至少監(jiān)測一次，詢問居民的生活方式，進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)。 既往被確診為高血壓則繼續(xù)原方案治療，3個月內(nèi)至少隨訪一次；調(diào)整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪,處理1-此次血壓控制滿意,既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復(fù)查確定轉(zhuǎn)診與否既

13、往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥,處理2-此次血壓控制差,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小;生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素;下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進(jìn)意見共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo),處理3-其他,告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行,處

14、理4-警示,個人一般情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）。年檢表 按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進(jìn)行較全面體檢， 每年進(jìn)行一次。隨訪表 每次隨訪時均應(yīng)填寫。,建立健康檔案,,,,,高血壓非藥物治療,,,,,目 錄,高血壓的流行病學(xué),高血壓的管理流程,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析,一,二,三,四,,非藥物治療 的意義,,降低其它心血管危險因素,最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果,減

15、少抗高血壓藥物的使用量,有效降低血壓2--10mmHg,影響血壓的因素,,,,,,,,,,,3限制鈉鹽,4控制飲酒,5合理膳食,6加強體育鍛煉7保持良好的心態(tài),2減輕體重,對所有的高血壓患者及高危人群，首先要提供非藥物治療建議：,1戒煙,戒 煙,,,2010年5月31日是第二十三個世界無煙日活動，主題是“性別與煙草——抵制針對女性的市場營銷” 。世界衛(wèi)生組織呼吁全世界所有國家實現(xiàn)公共場所100%禁煙。 淮安市也在積極開展”

16、創(chuàng)建無煙醫(yī)院“的活動，率先要求在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)室內(nèi)環(huán)境的公共場所和辦公室全面禁煙。,,,,,戒煙的好處,8小時后：血中co水平降至正常；24小時后：缺血性心臟病發(fā)作的機會開始減少；48小時后：受損的神經(jīng)末梢開始修復(fù)；2周-3月后：肺功能增加30%；1年后：患冠心病危險減少1/2；5年后：中風(fēng)機率與不吸煙者相同；10年后：患肺癌的可能性減少1/2；15年后：因病死亡的機率與不吸煙者相同；中年以前戒煙可把死亡危險降至不吸煙水平

17、?。?！,,,戒 煙 策 略,策略：宣告，拖延，深呼吸，飲水，做其他事情，打賭，少參加聚會，扔掉煙灰缸；“戒斷癥狀”：頭暈、口干、咳嗽、多痰、胃腸功能紊亂等。戒煙后第一周最重。戒煙后體重往往會增加，一般增加2Kg,（戒煙后降低人體新陳代謝，會吃更多食物來替代吸煙)。,+,二、減輕體重,減重對健康的利益重大，如果普通人群平均體重下降5kg，高血壓患者體重減少10%，則能使糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。 減重目標(biāo)：保持體重指數(shù)（

18、BMI）<24kg/m2，男性腰圍<85cm，女性腰圍<80cm。腰圍為什么重要？因為腰圍超標(biāo)，體重一般均超標(biāo)。,減輕體重,1.措施：控制膳食脂肪和熱量的攝入。 增加體力活動，增加熱量消耗。 通過日常最容易實行的“快步走”15-30分鐘達(dá)到能量消耗50-100千卡，從而達(dá)到維持健康體重，必要時在專家指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療。,減輕體重,2.注意事項：BMI在24-27.9 kg/m2者以控制飲

19、食和增加體力活動為主，BMI≥28 kg/m2者上述治療不理想，在醫(yī)生指導(dǎo)下減肥藥治療。 ● 減重速度因人而異，以每周0.5-1kg為宜； ● 初步減重不超過原體重15%； ●不能以饑餓方法達(dá)到快速減重目的。,減輕體重,我國居民鈉鹽攝入量普遍較多，減少以食鹽為主的高鈉食物是預(yù)防和治療高血壓的重要措施之一。WHO推薦食鹽攝入量為每人每天<6g。 （普通啤酒蓋去掉膠墊后，一瓶蓋約為6g）。,限制鈉鹽,常見高鹽食物含鈉量

20、及折合為食鹽的含量,（摘自《食物成分表》，人民衛(wèi)生出版社，1992）,1.注意烹調(diào)用鹽：實行定量化，做到心中有數(shù)。為了減輕減鹽帶來的口味不適，可改變烹調(diào)方法，如炒菜后放鹽（表面鹽多，口味較咸），或烹調(diào)為以酸甜、辣為主的口味，減少其他高鹽調(diào)味品。不喝剩余菜湯。少食各種咸菜及腌制食品等；2.限制醬油用量：每10g醬油約含食鹽1.5g；3.使用代用鹽：食用低鈉高纖飲食可減少鈉的攝入量，又可補鉀，對高血壓預(yù)防和治療有利；4.增加副食品總類

21、：如新鮮蔬菜、水果、魚類、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香腸等。,減鹽措施,詢問居民的飲食習(xí)慣，對其膳食特性情況進(jìn)行評估，膳食是否合理、總熱卡是否合理、營養(yǎng)素及鹽攝入是否合理，從而提出改進(jìn)意見。對預(yù)防高血壓而言，也是開展工作的重要環(huán)節(jié)。,三、合 理 膳 食,中國營養(yǎng)協(xié)會推薦膳食比例： 碳水化合物 55~65%

22、 脂肪 20~25% 蛋白質(zhì) 15~20%,控制飲酒,? 限酒 最 好 不 飲 酒！如果飲酒,? 男性? 白酒 <1兩/天? 葡萄酒 <2兩/天? 啤酒 <300毫升/天孕婦不要飲酒!,膳食合理搭配,1997年，中

23、國營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表了《中國居民膳食指南》，包括內(nèi)容有8類： 1.食物多樣，谷類為主； 2.多吃蔬菜、水果和薯類；常吃奶類、豆類或其他制品； 3.經(jīng)常食量吃魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油； 4.食量和體力活動要平衡，保持適量體重； 5.吃清淡少鹽的食物； 6.飲酒應(yīng)適量；吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。 宗旨：平衡膳食，合理營養(yǎng)，促進(jìn)健康。這一原則同樣適用高血壓患者。,有規(guī)律的體育鍛煉可以降低血壓，也是控制體重的重要措

24、施。 鍛煉原則：動則有益、貴在堅持、多動更好、適度量力。,四、加強體育鍛煉,1.根據(jù)年齡、身體狀況及愛好選擇項目，如快步走、慢跑、健身操、太極拳、游泳，不宜選擇激烈運動項目。 2.適當(dāng)?shù)幕顒?，每天至?次，每次30分鐘，每周至少5天，活動后心率不超過170—年齡（歲） 3.強度因人而異，以運動后不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度。運動后感覺良好，且保持理想體重，則運動量和方法是適宜的。,一、鍛煉要求,二、注意事項,,,1.循序漸進(jìn)；

25、2.量力而行；3.持之以恒；,4.急性期或嚴(yán)重心血管疾病患者，暫不宜進(jìn)行體育鍛煉。,三、鍛煉方法,千步為尺：以中速步行為一把尺，度量你每天的身體活動，多種活動都可以換算成1千步的活動量或能量消耗，不同活動完成千步活動量的時間不同。達(dá)至4千步、7千步、追求1萬步的目標(biāo)。,加強體育鍛煉,1、長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓等慢性病的重要病因之一2、高血壓患者應(yīng)心胸開闊，避免緊張，急躁和焦慮；3、對壓力大、心情抑郁患者，有針對性的進(jìn)行

26、心理調(diào)節(jié)，使之保持樂觀積極心態(tài)、緩解緊張；4、建議參加社交活動，增加社交機會。結(jié)合個人愛好，在社團(tuán)活動中傾訴心中困惑，得到同齡人勸解和理解。,五、保持良好的心態(tài),,,,,高血壓非藥物治療,,,,,目 錄,高血壓的流行病學(xué),高血壓的管理流程,高血壓的雙向轉(zhuǎn)診與案例分析,一,二,三,四,,,,,一、 雙 向 轉(zhuǎn) 診 目 的,1.確保患者的安全和有效治療；2.最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用；3盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)

27、負(fù)擔(dān)。,全科醫(yī)生的接診程序,,,,,,,1,2,3,確認(rèn)并適當(dāng)處理現(xiàn)患問題；,對慢性問題進(jìn)行規(guī)范化管理；,根據(jù)時機提供適宜的預(yù)防性照顧；,,,4,改善患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為。,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者就診時病情較重，社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全，需要立即轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）。隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪；詢問其在上級醫(yī)院的就診情況；將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。,

28、二、轉(zhuǎn) 出,（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,立即轉(zhuǎn)診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉(zhuǎn)診必要的搶救設(shè)施必要的人員配備急救車,轉(zhuǎn) 出,（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,1、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120 mmHg，和（或）有明確的高血壓腦病、急性左心衰竭。鎮(zhèn)靜、吸氧；立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1m

29、l加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）；評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況；有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）；病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好；檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音；進(jìn)行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。,轉(zhuǎn) 出,（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,2、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：

30、硝酸甘油 10～200ug/分鐘 靜脈輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）；硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入）；有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈滴入。有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平?？梢蓜用}夾層的患者：止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）；控制血壓：使

31、用靜脈藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg；禁止抗凝治療。 在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科,轉(zhuǎn) 出,（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,3、收縮壓>180 mmHg和/或舒張壓>110 mmHg 安靜、吸氧;判斷:1.有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）; 2.病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好?檢查：

32、心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖：檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服開搏通12.5mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時， 如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性， 應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。,轉(zhuǎn) 出,（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)診斷明確治療方案

33、確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉(zhuǎn)入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪,三、轉(zhuǎn) 入,（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）,測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴(yán)重程度的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。由于血壓有明顯波動性的特點，需要于非同日多次反復(fù)測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性。,血壓的測定,,血壓的測定,測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計；袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3；袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm；

34、聽診器胸件置于肘窩肱動脈處，聽診器胸件 不能壓得太重，不能與袖帶接觸，更不能塞在袖帶下。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相；相隔2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,具體操作,,病例1王大爺，陪孫子在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時，順便量了下血壓，170/100mmHg。醫(yī)生應(yīng)采取什么措施？,,病例分析1復(fù)查血壓詢問既往病史有高血壓，調(diào)整用藥無高血壓，轉(zhuǎn)診,,病例2某女，60歲，退休人員，高血壓

35、病15年，血壓130/70 。因咳嗽半年余，腳踝水腫來診。如何處理？,,病例分析2 常規(guī)查體 實驗室檢查 尿常規(guī)、胸片 詢問用藥情況 ACEI、鈣拮抗劑！ 換藥 其他種類 加用利尿劑 2周隨訪 必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院,,病例3某男，70歲。訴胸痛、憋氣3小時。要求家訪······測血壓190/110、心率120次/分；心電圖

36、：胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；如何處理？,,病例分析3 常規(guī)處理、吸氧、平臥； 含服硝甘油1-2粒； 觀察生命體征； 120急救； 追隨觀察、隨訪······,,病例4李大媽，發(fā)熱、咳嗽5天來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，既往有高血壓病史。你是接診的醫(yī)生，如何做？,,病例分析4解決現(xiàn)患問題；測量血壓，納入高血壓慢病管理；個體化健康教育；隨訪時間