高血壓社區(qū)綜合管理

1、1,提 綱工作目標(biāo)與機(jī)構(gòu)職責(zé)人群分類管理人群高血壓健康教育高血壓非藥物干預(yù)高血壓診斷、分級分層高血壓藥物治療與評估工作信息統(tǒng)計(jì)與上報(bào),1. 工作目標(biāo)與機(jī)構(gòu)職責(zé),3,工作目標(biāo),高血壓社區(qū)綜合防治是一項(xiàng)長期工作，現(xiàn)階段（3～5年）力爭達(dá)到以下目標(biāo)：高血壓患者檢出率達(dá)8%以上檢出的高血壓患者管理率達(dá)到90%以上，規(guī)范管理率達(dá)到60%以上，血壓知曉率達(dá)到70%以上，服藥率達(dá)到60%以上，血壓控制率達(dá)到40%以上腦卒中

2、、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降,4,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé),動態(tài)掌握本轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險(xiǎn)因素情況，制定適宜的高血壓綜合防治工作計(jì)劃并組織實(shí)施組織開展高血壓健康教育和健康促進(jìn)，促使社區(qū)人群增強(qiáng)高血壓防治知識和技能，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣通過實(shí)施35歲以上首診病人測血壓、居民健康檔案動態(tài)管理和定期健康體檢等制度，提高高血壓患者和高危人群檢出率對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)對高血壓患者進(jìn)行病情評估和危險(xiǎn)分層，實(shí)施分級隨訪管理，發(fā)現(xiàn)

3、異常情況及時(shí)轉(zhuǎn)診,5,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé),開展轄區(qū)高血壓相關(guān)疾病發(fā)病和死亡監(jiān)測統(tǒng)計(jì)、整理和上報(bào)社區(qū)高血壓綜合防治工作資料，動態(tài)掌握高血壓社區(qū)綜合防治信息配備相應(yīng)社區(qū)防治人員，設(shè)專/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名，組織開展社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)組織開展高血壓綜合防治內(nèi)部質(zhì)量控制和效果評估,2. 人群分類管理,7,高血壓患者診斷標(biāo)準(zhǔn),在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者(新確診高血壓患者)既往有高

4、血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者(既往確診高血壓患者),8,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),正常高值血壓（收縮壓介于120～139mmHg和/或舒張壓介于80～89mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：高齡：男性＞55周歲，女性＞65周歲 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI≥24 kg/m2和/或 腰圍男性≥85cm，女性≥80cm 體重指數(shù)BMI=體重(kg

5、)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級親屬是高血壓患者 一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹 二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹吸煙 ：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支,9,高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn),長期過量飲酒：每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次長期膳食高鹽：平均食鹽攝入量≥10克/日缺乏體力活動：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或

6、 低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時(shí)血糖≥7.8

7、mmol/L(140mg/dl),10,一般人群判定標(biāo)準(zhǔn),血壓正常者（收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg）正常高值血壓（收縮壓介于120-139 mmHg和/或舒張壓介于80-89 mmHg）不伴有任何危險(xiǎn)因素者 以年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍人口和非戶籍人口,11,不同人群檢出工作要求,社區(qū)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)毓ぷ鲗?shí)際和人群特點(diǎn)，通過多種途徑主動開展高

8、血壓患者與高危人群檢出工作，提高高血壓患者與高危人群檢出率，要求高血壓患者檢出率≥8%建立35歲及以上門診首診病人常規(guī)測血壓工作制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室全科門診醫(yī)務(wù)人員對門診首次就診的35歲及以上病人進(jìn)行血壓測量，要求社區(qū)35歲及以上首診病人測壓率≥95%,2.1 一般人群管理,13,一般人群管理要求,組織開展多種形式的群體健康教育，重點(diǎn)向一般人群傳授高血壓防治的知識和技能，倡導(dǎo)合理膳

9、食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，減少高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生利用社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次發(fā)放高血壓健康教育資料，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育,14,一般人群管理要求,規(guī)范開展一般人群健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息至少每兩年更新1次健康檔案信息，重點(diǎn)包括基本

10、信息、主要慢性病患病與治療、慢性病危險(xiǎn)因素(如膳食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等)、近期健康體檢結(jié)果(如身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂)等為一般人群至少每兩年測量1次血壓,2.2 高危人群管理,16,高危人群管理要求,對檢出的高血壓高危人群應(yīng)進(jìn)行登記與管理對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等，便于開展健康干預(yù)與指導(dǎo)建議有條件的地區(qū)建立高危人群電子檔案信息庫，進(jìn)行定期（每半年

11、1次）隨訪和管理，動態(tài)掌握高危人群危險(xiǎn)因素變化情況，給予健康干預(yù)與指導(dǎo),17,高危人群管理要求,對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)對各種途徑檢出的高血壓高危人群，應(yīng)重點(diǎn)針對存在的危險(xiǎn)因素，至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等)，開具“高血壓健康教育處方”高血壓高危人群應(yīng)每半年至少測量1次血壓可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)要求高血壓高危人群健康干預(yù)與

12、指導(dǎo)率≥60%,2.3 高血壓患者分級管理,19,患者建檔管理,建檔管理對象：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)高血壓患者 各種途徑檢出的既往確診高血壓患者患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習(xí)慣、主要控制指標(biāo)等信息，根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級別,20,患者建檔管理要求,對各種途徑檢出的高血壓患者應(yīng)在1周內(nèi)完成

13、建檔工作患者建檔信息應(yīng)盡量收集準(zhǔn)確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實(shí)驗(yàn)室檢查可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果,21,患者分級隨訪管理,管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況 定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等

14、 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級別(一、二、三級)，實(shí)行分級管理,22,患者一級管理,管理對象：1級高血壓且無其它危險(xiǎn)因素的高血壓患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如3～6個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療,23,患者二

15、級管理,管理對象：1級高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 2級高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo),24,患者三級管理,管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者 管理頻度

16、：至少1個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)；有針對性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平,25,高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表,26,患者分級管理要求,對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級別患者管理級別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血

17、壓變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別,27,患者分級管理要求,患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪患者血壓監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測量，也可參照患者近

18、期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達(dá)到每月至少1次隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評估、危險(xiǎn)因素和管理級別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方,28,患者分級管理要求,規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理 及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案 要求高血壓患者管理率≥90%，規(guī)范管理率≥60%,3. 人群高血壓健康教育,

19、30,高血壓健康教育的內(nèi)容,高血壓主要危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及其危害、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見癥狀體征、預(yù)防和治療的基本知識倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生,31,社區(qū)不同人群高血壓健康教育內(nèi)容,32,人群高血壓健康教育工作要求,分析社區(qū)不同目標(biāo)人群健康教育需求、特點(diǎn)和健康教育資源情況，重點(diǎn)

20、是社區(qū)人群教育程度、高血壓知識水平、健教活動參與意愿等制定科學(xué)合理的健康教育活動計(jì)劃與實(shí)施方案，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容與策略要求以戶為單位健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上,33,人群高血壓健康教育工作要求,利用各種形式宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環(huán)境社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，內(nèi)容每季更新不少于1次舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳

21、教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實(shí)施患者與患者、患者與專家互動交流活動,34,人群高血壓健康教育工作要求,及時(shí)收集、整理各類社區(qū)高血壓防治健康教育活動過程性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等） 采用100名35歲及以上社區(qū)居民抽樣調(diào)查的形式，定期對社區(qū)人群高血壓知識知曉情況進(jìn)行評估，評估指標(biāo)包括高血壓防治知識知曉率、血壓知曉率等,4. 高血壓非藥物干預(yù),36,高血壓非藥物干

22、預(yù)原則,非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒除高血壓急癥需緊急處理和其他原因引起的繼發(fā)性高血壓外，應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用（一級高血壓患者）或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用（二、三級高血壓患者）非藥物干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個(gè)體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個(gè)體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣針對個(gè)體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù),37,高血壓非藥物干預(yù)內(nèi)容,合理膳食：低鹽、低脂和高膳食纖維，注意熱量平衡適量運(yùn)動：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動量控

23、制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍 男性腰圍不超過85cm為宜 女性腰圍不超過80cm為宜 戒煙緩解精神壓力，保持心理平衡,38,合理膳食,低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽總量不超過6克低脂肪：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)；控制油脂攝入，每人每日食油量不超過25克；脂肪供能＜3

24、0%，飽和脂肪＜10% 高膳食纖維：增加膳食纖維的攝入量，每人每日25~30克適當(dāng)控制膳食總熱量，注意熱量平衡補(bǔ)充鉀和鈣：適當(dāng)多吃鉀、鈣含量高食物，如綠葉蔬菜、鮮奶、豆制品等限制酒精攝入：提倡不飲酒，男性和女性每日酒精攝入量應(yīng)少于20～30克和10～15克,39,適量運(yùn)動,高血壓患者和高危個(gè)體應(yīng)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，運(yùn)動量和運(yùn)動形式可根據(jù)個(gè)體身體情況確定，以運(yùn)動后自我感覺良好、保持理想體重為宜運(yùn)動形式:應(yīng)包括有氧運(yùn)動、伸展運(yùn)動和

25、肌力練習(xí)三類運(yùn)動強(qiáng)度:符合科學(xué)鍛煉要求，建議達(dá)到中等或中高強(qiáng)度運(yùn)動頻度：每周3～5次、每次持續(xù)20～60分鐘為宜注意運(yùn)動禁忌癥,5.1 高血壓診斷與分級分層,41,高血壓的定義,未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準(zhǔn)

26、,42,高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同。通過整體心血管病危險(xiǎn)性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危,43,心血管病危險(xiǎn)因素,1. 年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2. 吸煙

27、3. 缺乏體力活動4. 血脂異常5. 肥胖(BMI≥28 kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6. 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級親屬發(fā)病年齡: 男性<55歲，女性<65歲) 須注意心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同,44,明確是否存在靶器官損害,1. 左心室肥厚 2. 頸動脈內(nèi)膜增厚，斑塊 3. 腎功能受損,45,并存的相關(guān)疾病,1..心臟疾病

28、2. 糖尿病3. 腦血管疾病4. 腎臟疾病5. 周圍血管病 6. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變,46,根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表,血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 靶器官損害 SBP140~159 SBP160~179 SBP≥180和疾病史 或DBP90~99 或BP100~109

29、 或DBP≥110Ⅰ:無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危Ⅱ:1~2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 高危Ⅲ:≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將《中國高血壓指南》（2005年

30、修訂版）的高危和很高危分層合并為高危,,,,,5.2 高血壓藥物治療,48,藥物降壓治療的原則,采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效，爭取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)

31、合治療個(gè)體化治療。兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素,49,降壓藥物的選擇,考慮因素：① 患者存在的其它心血管病危險(xiǎn)因素；② 有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等；③ 有無影響降壓藥物使用的其他伴隨疾?、?與現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用；⑤ 所選藥物的療效如何；⑥ 患者長期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力等,50,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,血壓水平＜160/100mmHg或低危、中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委熁蚴褂霉潭◤?fù)方制劑血壓水平≥160/1

32、00mmHg或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療持續(xù)治療中血壓未達(dá)標(biāo)者，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其它種類降壓藥,51,降壓治療的目標(biāo),普通高血壓患者：<140/90mmHg老年高血壓患者： <150/90mmHg合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者： <130/80mmHg,52,血壓控制效果評估,群體評估（時(shí)點(diǎn)評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對所有

33、管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評估個(gè)體評估（時(shí)期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級優(yōu)良：全年有9個(gè)月以上血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有6個(gè)月～9個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg以下；不良：全年有6個(gè)月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。,6. 工作信息統(tǒng)計(jì)與上報(bào),54,統(tǒng)計(jì)指標(biāo)解釋,35歲以上首診人次數(shù)：當(dāng)年至社區(qū)首次就診的35歲及以上患者總

34、 人次數(shù)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生服務(wù)站)、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)；首診概念同門診日志中的初 診，指因不同疾病首次至該衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診患者 首診測壓人次數(shù)：當(dāng)年至社區(qū)首次就診的35歲及以上患者中測量 血壓的人次數(shù)測壓率：首診測壓病人數(shù)/35歲以上首診病人總數(shù)×100%,55,統(tǒng)計(jì)指標(biāo)解釋,疑似高血壓患者人數(shù)：當(dāng)年社區(qū)通過首