高血壓社區(qū)綜合管理方案

1、1高血壓防治方案 高血壓防治方案全國慢病社區(qū)綜合防治示范點(diǎn)高血壓防治工作應(yīng)該在當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)下,由衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào),各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)實(shí)施管理和評價,綜合醫(yī)院、健康教育機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)充分利用社區(qū)資源,掌握社區(qū)慢性病及其相關(guān)危險因素流行情況,按照本方案的技術(shù)要求,落實(shí)社區(qū)慢性病預(yù)防和控制工作。第一章 第一章 目的和目標(biāo) 目的和目標(biāo)一、目的 一、目的(一)加強(qiáng)社區(qū)高血壓的三級預(yù)防工作,提高人群

2、健康意識,改變不健康生活方式,降低危險因素水平,創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境。(二)通過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施,規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作,為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價格低廉、方便可及的高血壓防治服務(wù),降低醫(yī)療費(fèi)用上升的趨勢,評價防治效果。(三)探索以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體服務(wù)入手,采取社區(qū)一般人群健康教育、個體化患者管理和高危人群健康生活指導(dǎo)與干預(yù)為主要手段的慢性病防治模式,建立科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。(四)建立當(dāng)

3、地政府和衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo),衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào);疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)管理與評價;綜合醫(yī)院協(xié)助確診,制定個體化治療方案,提供技術(shù)支持;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨訪管理,形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院一體化管理的高血壓防治機(jī)制。(五)健全社區(qū)高血壓防治隊伍,規(guī)范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員慢性病防治行為,加強(qiáng)能力建設(shè),提高社區(qū)高血壓防治水平,預(yù)防和控制高3(二)市(地區(qū) 地區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1.負(fù)責(zé)本市(地區(qū)

4、)的高血壓社區(qū)綜合防治工作,根據(jù)全省計劃安排,制定本市(地區(qū))年度工作計劃并組織實(shí)施；2.對區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；3.負(fù)責(zé)全市(地區(qū))社區(qū)高血壓防治工作的實(shí)施,并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；4.及時收集、整理、分析本市(地區(qū)) 高血壓防治工作實(shí)施情況,研究防治策略,為制訂相關(guān)政策提供依掘。(三)區(qū)(縣)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)1.負(fù)責(zé)本區(qū)(縣)的高血壓社區(qū)綜合防治工作,根據(jù)全市計劃安排，制定本區(qū)(縣)

5、年度工作計劃并組織實(shí)施；2.對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn),為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；3.掌握社區(qū)高血壓及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢,及時與相關(guān)部門進(jìn)行信息的溝通,制定或調(diào)整高血壓防治的策略；4.對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)高血壓防治工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；5.收集、整理和分析本區(qū)(縣) 高血壓防治工作實(shí)施情況,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,及時調(diào)整防治方案,協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 三

6、、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)負(fù)責(zé)組織實(shí)施社區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉(zhuǎn)診等。1.掌握社區(qū)高血壓、危險因素分布的基本情況,根據(jù)全區(qū)(縣)計劃安排,制訂和落實(shí)本社區(qū)高血壓防治的實(shí)施計劃；2.開展社區(qū)人群健康教育,為社區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能,促進(jìn)社區(qū)人群普遍掌握高血壓防治知識,轉(zhuǎn)變對高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；3.通過對 35 歲以上首診患者測量血壓、建立居民健康檔案和組織社區(qū)