社區(qū)高血壓管理

1、中國(guó)社區(qū)高血壓管理存在的問(wèn)題及策略,孫英賢中國(guó)醫(yī)大一院心內(nèi)科,國(guó)內(nèi)外高血壓管理的理想模式,芬蘭的“北卡曙光”,北歐美麗的千湖之國(guó)芬蘭，經(jīng)濟(jì)繁榮，國(guó)民生活富足，但原來(lái)冠心病年死亡率卻達(dá) 800/10 萬(wàn)，居世界之冠。嚴(yán)峻的形勢(shì)促使政府下了決心，請(qǐng)世界衛(wèi)生組織的專家到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。10 年后的試點(diǎn)結(jié)果：男性煙民從50％下降到33％；吃黃油的人從90％下降到20％左右；北加里里男、女冠心病死亡率分別下降了24

2、％、51％。全國(guó)范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬(wàn)降低280/10萬(wàn)：其中 35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬(wàn)，下降到90年代的360/10萬(wàn)。 這一出人意料的結(jié)果，被稱為照亮了心血管病預(yù)防之路的“北加里里曙光”，為許多國(guó)家仿效。,國(guó)外高血壓管理的模式,ESC2013高血壓指南：高血壓管理系統(tǒng)應(yīng)包括：the general practitioner, who should ta

3、ke care of the majority of hypertensive patients; medical specialists from various fields depending on the nature of the hypertension and the difficulty posed by its treatment; specifically trained nurses to closely fo

4、llow the patient during his or her lifetime treatment;and pharmacists who handle physicians’ prescriptions and often have to deal directly with the patients’ problems and reply to his or her questions. In an ideal sett

5、ing, all health care providers should co-operate in a successful lifetime intervention against this condition.,Team approach in disease management- ESC2013,The beneficial effect of the involvement of pharmacists and nurs

6、es in the management of hypertension has been obtained. when their task involved patient education, behavioural and medical counselling, assessment of adherence to treatment, and, for pharmacists, interaction with physic

7、ians in the area of guideline-based therapy.Clearly, team-based strategies offer an important potential method for improvement of antihypertensive treatment compared with strategies involving physicians alone.,Mode of c

8、are delivery- ESC2013,Methods for the delivery of care are, available, such as telephone interviews and advanced telemedicine (including videoconferences). Telephone contacts are effective in changing patient behaviours

9、, with the additional potential advantage that, compared with face-to-face contact, (i) more patients can be reached, (ii) little or no time or working hours are lost, and (iii) contacts can be more frequent, with a grea

10、ter chance of addressing patients’ concerns in a timely manner, tailoring treatment and ultimately improving adherence.,Information and communication technologies—ESC2013,Many new ways by which healthcare teams can comm

11、unicate with patients, with the theoretical advantage of timely and effective adjustment of care plans.Home BP telemonitoring smart phonescell phonesBluetoothTextingpersonal electronic health recordspatient portal

12、s.All aimed at favouring self-monitoring of treatment efficacy, adherence to pre-scription and feedback to healthcare personnel.,ESC2013,高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國(guó)2010指南推薦,一、高血壓分級(jí)隨訪管理的內(nèi)容根據(jù)危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理；,二、高

13、血壓社區(qū)管理流程基層高血壓分級(jí)管理見(jiàn)圖：,高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國(guó)2010指南推薦,三、隨訪的方式高血壓社區(qū)隨訪可采用多種方式同時(shí)進(jìn)行，常用的方式有：患者到醫(yī)院的診所隨訪、定期到居民比較集中的社區(qū)站點(diǎn)隨訪、患者自我管理教育后的電話隨訪、對(duì)行動(dòng)不便患者的入戶隨訪、以及對(duì)中青年高血壓人群的網(wǎng)絡(luò)隨訪。符合成本效益的是電話隨訪（與ESC推薦類似），注意在電話隨訪前患者應(yīng)接受血壓監(jiān)測(cè)方法的培訓(xùn)。,高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中

14、國(guó)2010指南推薦,高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理--中國(guó)2010指南推薦,四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)高血壓防治“三率”水平是社區(qū)高血壓防治考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系最重要的指標(biāo)，考核評(píng)估工作至少每年進(jìn)行1次。高血壓患者管理的主要考核指標(biāo)：(1)管理率：是指基層社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例；(2)管理人群血壓控制率：接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例；(3)人群高血壓防治

15、主要考核指標(biāo)：①高血壓知曉率，②高血壓服藥率，③血壓控制率。,《高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》的主要內(nèi)容,規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評(píng)估，危險(xiǎn)分層規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓規(guī)范化測(cè)量血壓規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果,我國(guó)社區(qū)高血壓管理的現(xiàn)狀及經(jīng)驗(yàn),我國(guó)高血壓防治現(xiàn)狀嚴(yán)峻,在我國(guó),高血壓的發(fā)病存在三高三低現(xiàn)象,即發(fā)病率、致殘率及死亡率高; 知曉率、

16、服藥率及控制率低。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查報(bào)告中顯示我國(guó)18歲以上人群高血壓的患病率為18.8%, 服藥率和控制率分別為24.7%、6.1%;2012我國(guó)15歲以上高血壓患病率為24%；知曉率、治療率、控制率和治療控制率分別為48.4%、38.5%、9.5%、24%;“以社區(qū)健康促進(jìn)并以控制危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的綜合防治”是防治高血壓病的有效手段。城市社區(qū)高血壓管理起步于90年代，農(nóng)村起步晚，2000年以后在遼寧等地區(qū)逐漸開(kāi)始。,中年人群

17、的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化,,,,中國(guó)高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗(yàn),城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū),首鋼地區(qū)控制高血壓心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬(wàn)）,(年),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制,入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國(guó)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者; 且年齡在18~79歲之間；方法：制定指導(dǎo)手冊(cè)；培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；規(guī)范化高血壓管理要求：建立登記制度； 建立高血壓檢出制度；制定治療原則；隨訪制度: 根據(jù)患

18、者的危險(xiǎn)分層進(jìn)行分級(jí)隨訪管理；建立雙向轉(zhuǎn)診制度；堅(jiān)持健康教育；建議進(jìn)行信息化管理。,中華高血壓雜志 2009年10月第17卷第10期,結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中進(jìn)行規(guī)范化管理可以顯著改善高血壓控制效果,結(jié)果：到2008年底, 資料齊全且規(guī)范化管理滿1年的患者共29411例；分層低危、中危、高危（很高危）者分別為 8.9%、50.8%、40.3%；規(guī)范化管理后，患者的吸煙率、飲酒率的干預(yù)效果分別為-7.1%和-7.3%(P<0.

19、05)，收縮壓、舒張壓分別為-14.8和-8.3mmHg (P<0.05); 1年后高血壓控制率上升至74.7 %，干預(yù)效果為53.1% (P<0.05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；不同危險(xiǎn)分層患者的血壓控制率隨管理時(shí)間延長(zhǎng)而逐步升高；多因素Logistic回歸分析顯示年齡大、男性、基線血壓水平較高是高血壓控制的不利因素。,中華流行病學(xué)雜志, 2010, 31(1):1-4.,上海社區(qū)高血壓管理面臨巨大壓力,上海

20、高血壓知曉率85.4%、治療率66.7%、控制率41.3%；高血壓患者約400萬(wàn)，納入社區(qū)管理105萬(wàn)；血壓正常高值人群占成年人群30%；高血壓患者中高危及很高?；颊弑壤?>50%);老齡化加速(24%).管理資源、能力嚴(yán)重不足,上海社區(qū)高血壓管理的出路 ---管理模式轉(zhuǎn)化,數(shù)據(jù)生成和采集：手工/自動(dòng)；數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;數(shù)據(jù)的應(yīng)用：死檔案/動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、全程。

21、 傳統(tǒng)管理模式/數(shù)字信息化管理,上海社區(qū)高血壓信息化管理_朱鼎良,居民健康卡,醫(yī)務(wù)人員績(jī)效卡,EHR(居民電子健康檔案),,,,閔行區(qū)域衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò),,,慢性病模塊,,,選擇“是”建卡后，自動(dòng)彈出該建卡頁(yè)面,27,28,28,PACS-遠(yuǎn)程調(diào)閱,心電圖,檢驗(yàn)報(bào)告,藥品溯源,門診病歷,主頁(yè)面,心電圖,患者EHR(電子健康檔案),所有數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳,29,,閔行模式特點(diǎn),以居民電子健康檔案(eHR)為核心，以“中

22、國(guó)高血壓防治指南”做指導(dǎo)的社區(qū)高血壓數(shù)字化管理系統(tǒng)。社區(qū)日常診療、隨訪和管理信息自動(dòng)輸入系統(tǒng)，成為日常工作流程。實(shí)現(xiàn)高血壓實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)和全程管理。門診和隨訪(筆記本電腦、3G無(wú)線上網(wǎng)）使用同一系統(tǒng)，門診承擔(dān)大部分隨訪任務(wù)，提高了高血壓管理的效率，避免門診和隨訪互不通氣、重復(fù)勞動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬各衛(wèi)生站點(diǎn)、閔行區(qū)各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、以及閔行區(qū)內(nèi)的上級(jí)醫(yī)院之間形成信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了區(qū)內(nèi)互聯(lián)互通、資源共享。,閔行高血壓管理成效,閔行區(qū)

23、管理高血壓病人數(shù)（人）,規(guī)范管理率為 98%,上海市普陀區(qū),朱鼎良.中華高血壓雜志2012年1月第20卷第1期,杭州社區(qū)高血壓控制: 階段目標(biāo)管理的效果,杭州市兩個(gè)社區(qū)35歲以上常駐居民中的高血壓患者（A為疾病管理社區(qū)，B為一般管理社區(qū)）；管理人員設(shè)置：建立疾病管理團(tuán)隊(duì)（由專業(yè)防治機(jī)構(gòu)專家、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、疾病管理責(zé)任師（Care Manager,CM）、公共衛(wèi)生助理員及患者組成）, 明確崗位責(zé)任;管理方法：（1）A社區(qū)首先對(duì)CM進(jìn)行

24、招募和綜合培訓(xùn)； （2）制定高血壓社區(qū)疾病管理計(jì)劃、血壓控制總目標(biāo)及階段性的工作目標(biāo)； （3）CM對(duì)每一位入選患者進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查和評(píng)估, 并按《指南》的要求制定個(gè)體化的綜合干預(yù)計(jì)劃； （4）采用微量調(diào)整、循序漸進(jìn)的方式分階段性目標(biāo)進(jìn)行實(shí)施, 并要求達(dá)到每階段目標(biāo)。,唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期,階段目標(biāo),唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19

25、卷第3期,唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期,唐新華.中華高血壓雜志2011年3月第19卷第3期,中國(guó)高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗(yàn),城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū),工作場(chǎng)所高血壓綜合干預(yù)效果,為預(yù)防產(chǎn)業(yè)工人心腦血管疾病, 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) ( American Heart Association, AHA) 于2009年提出工作場(chǎng)所健康計(jì)劃；研究對(duì)象均為開(kāi)灤集團(tuán)井下及井下輔助單位的在職職工。干預(yù)方法：1、宣傳教育：隨訪醫(yī)生定期到

26、所管轄單位進(jìn)行健康宣教, 采用宣傳欄、 多媒體、 工會(huì)活動(dòng)場(chǎng)所等多種方式進(jìn)行宣教。宣教的內(nèi)容包括:高血壓的危害、 心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素、 改變生活方式對(duì)心腦血管疾病的影響及堅(jiān)持定期檢查服藥的重要性。2、免費(fèi)發(fā)放藥物：尼群地平、卡托普利、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪；3、行政干預(yù)： 對(duì)不按規(guī)定時(shí)間接受隨訪及服藥的職工由工會(huì)干部對(duì)其進(jìn)行教育說(shuō)服, 對(duì)仍不依從者處以200-300元罰款；對(duì)經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)后血壓值仍>180/110mmHg的予停工

27、, 待血壓值降至<180/110mmHg后再?gòu)?fù)工。,中華高血壓雜志2011年5月第19卷第5期,干預(yù)效果,中華高血壓雜志2011年5月第19卷第5期,中國(guó)高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗(yàn),城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū),中國(guó)心血管健康多中心合作研究,農(nóng)村地區(qū)高血壓“三率”顯著低于城市地區(qū),知曉率 服藥率 控制率*城市 男52.929.624.1 女60.137.5

28、19.4 合計(jì)56.533.616.8鄉(xiāng)村 男22.810.5 5.0 女28.314.3 6.5 合計(jì)26.912.5 5.8 總計(jì)44.825.612.6,* BP < 160/95 及服藥中,陶壽淇等，Chin M. J.,,,,農(nóng)村高血壓防治狀況,70%的高

29、血壓未治療；90%的未達(dá)標(biāo)；基層高血壓管理不規(guī)范；基層高血壓治療不規(guī)范；社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望得到正規(guī)的培訓(xùn)61萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)村100多萬(wàn)名赤腳醫(yī)生無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范的基層高血壓防治培訓(xùn)教材,中國(guó)高血壓防治指南的應(yīng)用情況,2002年對(duì)北京城鎮(zhèn)醫(yī)生（城區(qū)280；鄉(xiāng)鎮(zhèn)120）調(diào)查發(fā)現(xiàn)：,,,,雙氫克脲噻,無(wú)效加尼群地平,無(wú)效尼群地平加倍,,無(wú)效加卡托普利,,,,,以上藥物平均每片1.5-2.0分，平均每人每天花費(fèi)小于8分錢！,農(nóng)村高血壓防治策略,

30、目前臨床常用藥： 鈣拮抗劑:絡(luò)活喜 （6.04元/片） ARB :代 文 （7.02元/片） ACEI :瑞 泰 （6.94元/片）,※農(nóng)村高血壓防治模式的基礎(chǔ)是選擇廉價(jià)藥物,基礎(chǔ)--低成本策略管理--聯(lián)合政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主動(dòng)管理、教育+給藥、隨訪,藥物干預(yù)組平均血壓下降16.1/9.4mmHg健康教育組平均血壓下降6.7/3.5mmHg,低成本降壓方案療效,中華心血管病雜志，201

31、0，38:135-138.,藥物干預(yù)組控制率為33.1%（美國(guó)2002年：34%）總受益率高達(dá)86.0%,,,藥物干預(yù)組不同時(shí)間段的平均血壓水平,不同模式下的血壓控制率,16.1mmHg,9.4mmHg,高血壓社區(qū)管理--多位一體,政府加強(qiáng)高血壓社區(qū)管理：開(kāi)展政府主導(dǎo)的社區(qū)高血壓專項(xiàng)防治工作，是以社區(qū)醫(yī)療中心為單位對(duì)屬地社區(qū)居民進(jìn)行的高血壓防治；醫(yī)院高血壓?？七M(jìn)行健康宣教及個(gè)體化管理：設(shè)立高血壓?？?，實(shí)行專病專治，倡導(dǎo)“合理膳食、適

32、量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能；患者的個(gè)人管理及家庭督導(dǎo)管理高血壓患者個(gè)人管理是高血壓社區(qū)綜合管理中比較有效的一部分；探索高血壓社區(qū)管理模式。,我國(guó)高血壓社區(qū)管理面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn),社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒(méi)有主動(dòng)進(jìn)行血壓管理和調(diào)動(dòng)廣大患者自我管理的積極性；社區(qū)管理僅處在試驗(yàn)起步階段，只有少許地方做到比較好，如北京、上海、浙江杭州和遼寧農(nóng)村社區(qū)；我國(guó)高血壓患者基數(shù)

33、巨大，而醫(yī)療人才隊(duì)伍相對(duì)短缺，難以達(dá)到社區(qū)規(guī)范化管理；農(nóng)村高血壓患者診治依從性差；多數(shù)地區(qū)發(fā)展相對(duì)落后，信息化建設(shè)遠(yuǎn)未完善；高血壓的防治是一項(xiàng)長(zhǎng)久的群體工程，只有政府支持，基層醫(yī)院、社區(qū)診所、患者和社會(huì)團(tuán)體等共同參與才可能更有效地控制高血壓流行。,衛(wèi)生部“六個(gè)轉(zhuǎn)變”,由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變。由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。由以城市為主轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)并舉。由高層向基層轉(zhuǎn)變。由專業(yè)行動(dòng)向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變。由衛(wèi)生部門向全社會(huì)轉(zhuǎn)變。,我國(guó)

34、高血壓的社區(qū)管理對(duì)策-最新版基層高血壓指南（即將推出）,一、高血壓分級(jí)管理內(nèi)容---比2010指南的“三級(jí)管理”更為簡(jiǎn)化,我國(guó)高血壓的社區(qū)管理對(duì)策-最新版基層高血壓指南（即將推出）,二、初診評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪，即社區(qū)高血壓管理流程--與前類似；三、高血壓患者自我管理---首次強(qiáng)調(diào)；四、職場(chǎng)人群血壓管理---首次強(qiáng)調(diào)；五、高血壓信息化管理---繼續(xù)加強(qiáng)；六、社區(qū)高血壓患者雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)---再次強(qiáng)調(diào)；七、基層高血壓防治工作效果評(píng)估

35、---再次強(qiáng)調(diào)；八、農(nóng)村高血壓的管理---首次強(qiáng)調(diào)；,八、農(nóng)村高血壓的管理—新指南要重視農(nóng)村高血壓的防治管理，包括篩查、診斷、治療、隨訪等；要因地制宜，充分利用當(dāng)?shù)貤l件，循序漸進(jìn)，力所能及開(kāi)展高血壓防治工作；條件較好的地區(qū)，盡量參考指南規(guī)范化管理；條件較差的地區(qū)，采取簡(jiǎn)便易行的方法，完成基本的要求；重要的是將高血壓患者管理起來(lái)，使用安全有效價(jià)格合理的降壓藥，努力實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；建議各地有計(jì)劃的加強(qiáng)培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生，提高他們的高血壓