精華顱腦外傷的診斷及處理ppt課件

1、顱腦外傷的診斷及處理,費(fèi) 舟,近代顱腦創(chuàng)傷學(xué),時(shí)間：過去的100年發(fā)展而來的.前提：1846麻醉，1867抗菌，1891無菌開始：1889Wihelm Wagner 進(jìn)行了首例開瓣開顱新紀(jì)元：神外2巨人：Harvey Cushing：電凝器，銀夾，術(shù)中死亡率由60%至10%Walter Dandy：腦積水，腦室造 影，后顱凹手術(shù)，松果體手

2、術(shù),新概念,顯微神經(jīng)外科學(xué)介入神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)微創(chuàng)神經(jīng)外科立體定向神經(jīng)外科學(xué)立體定向放射神經(jīng)外科學(xué),神經(jīng)系統(tǒng)解剖,頭皮：頭皮結(jié)構(gòu)：皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 帽狀腱膜下層 顱骨骨膜 頭皮血管神經(jīng)：前，中，后組?？簦D，枕命名顱骨：額1 頂2 顳2 枕1 蝶1篩1共8塊顱頂：腦膜中動(dòng)脈溝或管顱底：前，中，后窩：視神經(jīng)孔，眶上裂（三叉1），卵圓孔（三叉2），圓孔（三叉3），棘孔（腦膜中），枕骨大孔顱囟：前，后，前外

3、2，后外2，枕囟，共6個(gè)顱縫：冠狀 矢狀 人字腦膜硬腦膜：大腦鐮 小腦幕 小腦鐮 鞍隔 三叉神經(jīng)半月節(jié)腔（MECKEL腔)蛛網(wǎng)膜及蛛網(wǎng)膜下腔：小腦延髓池 橋池 腳間池 視交叉池 終板池 胼DI體池 側(cè)裂池 四疊體池 環(huán)池 小腦溪池,大腦半球： 額 頂 顳 枕 島 邊緣（穹窿 海馬 杏仁）葉機(jī)能定位： 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)前 眼球運(yùn)動(dòng) 視覺 聽覺 嗅覺 內(nèi)臟 語言大腦白質(zhì)：聯(lián)合纖維 （短 長聯(lián)合） 連合纖維（前 海馬 胼坻體連合） 投

4、射纖維（內(nèi)囊 穹隆 外囊）間腦：丘腦丘腦下部：視前核 室旁核 視上核 結(jié)節(jié)漏斗核 腹內(nèi)側(cè)核 腹外 側(cè)核及后核小腦：腦干：3-12對(duì)顱神經(jīng)核及神經(jīng),腦室及腦脊液：1-4腦室脊髓：前運(yùn)動(dòng) 后感覺 深交叉 淺雙行 2節(jié)段腦血管：基底動(dòng)脈環(huán)（大腦前 前交通 頸內(nèi) 后交通 大 腦后 椎動(dòng)脈） 靜脈：淺靜脈：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe）

5、 基底靜脈（Rosenthal) 深靜脈：大腦內(nèi) 大腦大 靜脈竇：上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 橫竇和乙狀竇 枕竇 海綿竇及間竇 蝶頂竇 巖上竇 巖下竇 基底靜

6、 脈叢,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,意識(shí)智力語言精神狀況顱神經(jīng)：十二對(duì)感覺：運(yùn)動(dòng)：肌力 肌張力 上， 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱（0-5級(jí)）,生理反射：深反射（肱二三頭肌，膝，尺 跟） 淺反射（腹，提睪，肛反射）病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自動(dòng)反射

7、原 始反射（抓握反射 掌頦反射 吸吮反 射）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直 克氏征（膝髖90度，膝角 〈135度） 布氏征視力 視野 眼底（乳頭 A/V）瞳孔 （直接 間接光 反應(yīng)）,顱腦外傷,分類：輕：COMA〈0.5小時(shí) 頭痛 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 中：COMA〈12小時(shí) 輕度陽性體征

8、T,P,R,BP改變重：COMA〉12小時(shí) 明顯陽性體征 T,P,R,BP明顯改變特重：COMA〉12小時(shí) 明顯陽性體征 T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血〈3小時(shí)，合并腦疝,GCS（Glasgow Coma Scale） 特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，輕13-15分， 昏迷<8 分,,eye Scalverbal scale move

9、 scal 正常 4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼之睜眼3回答錯(cuò)亂4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2言語不清3肢體回縮4無反應(yīng) 1只能發(fā)音2肢體屈曲3無反應(yīng) 1肢體過伸2無反應(yīng) 1,,,,損傷方式,直接損傷：加速傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊頭部，棒擊等 減速傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊靜止的物體，對(duì)沖傷。

10、 擠壓傷：擠壓顱骨變形致傷，產(chǎn)傷間接損傷：傳遞性損傷：脊柱至顱底，墜落傳導(dǎo) 揮鞭樣損傷：植物狀態(tài)的主要原因 （剪力，DAI彌漫性軸索損傷）

11、 創(chuàng)傷性窒息：軀干擠壓經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)上傳，過度充 盈,損傷機(jī)理,顱骨骨折變形，擠壓，刺破腦組織內(nèi)凹，顱高壓，沖擊力回彈，負(fù)壓 腦組織在顱內(nèi)的運(yùn)動(dòng)直線運(yùn)動(dòng)：對(duì)沖傷：額，顳，頂，枕 顱面?zhèn)D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：DAI：大腦鐮，小腦幕等,傷型,閉合性顱腦損傷：硬腦膜未破裂頭皮傷：頭皮血腫：皮下血腫

12、：硬，痛，中心凹陷 帽狀腱膜血腫 ：軟，易休克，不痛 骨膜血腫：不超過顱縫，外板骨折引起，痛。 頭皮裂傷：出血多，不易閉合，加壓和緊急縫 合 頭皮撕脫傷：

13、帽狀腱膜或骨膜撕脫，加壓，植 皮，外板鑿除法,顱骨骨折線形 凹陷 粉碎 洞型 乒乓顱底骨折：顱前凹骨折：熊貓眼，腦脊液鼻漏，氣 顱，嗅神經(jīng)及視神經(jīng)損傷。（額，眶） 顱中凹骨折：（顳骨巖部）腦脊液耳漏

14、 ，鼻漏（咽鼓管），視力，垂體，動(dòng)眼 ，滑車（眼旋轉(zhuǎn)），三叉神經(jīng)，外展神 經(jīng)，鼻出血（頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔），搏動(dòng) 性突眼，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，及床突上 段） 周圍面癱，聽力下降，休克

15、 顱后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤 血）9-12顱 神經(jīng)癥狀（聲嘶，嗆咳）,治療,腦脊液漏治療：抗炎，頭抬高，防止反流手術(shù):顱底修補(bǔ)顱神經(jīng)損傷治療：視神經(jīng)：面神經(jīng)：減壓頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏：介入法：栓塞，球囊，線段彈簧手術(shù)法：海綿竇三角區(qū) 眼靜脈直流電法 氣顱處理,腦損傷：(意識(shí) 瞳孔 顱高壓三連征 局灶征),原

16、發(fā)傷：震蕩 挫裂 繼發(fā)性損傷：腦內(nèi)血腫，腦腫脹，腦水腫原發(fā)傷腦震蕩腦搓裂傷：腦實(shí)質(zhì)，血管，蛛網(wǎng)膜，破裂顱高壓三連征：呼吸，脈搏慢，血壓高 脈洪大者死，面抽搐者死（黃 帝內(nèi)經(jīng)）定位體征：偏癱，失語，偏盲，瞳孔，體溫。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液，血，BUN,CR,UB,PO2,繼發(fā)傷：顱內(nèi)血腫：部位：硬膜外血腫：腦膜中動(dòng)脈前中后，矢狀竇

17、 橫竇， 板障血管，中間清醒 期 硬膜下血腫：出血性，挫傷性 腦內(nèi)血腫：深部及淺部，顱后窩血腫時(shí)間：3天急，3周亞急，3周外慢性。,臨床：定位征顳葉溝回疝：顱高壓，瞳孔，運(yùn)動(dòng)枕骨大孔疝：頭痛，頸強(qiáng)直，呼

18、吸先于瞳孔 意識(shí)治療：驅(qū)除原發(fā)傷，手術(shù)清創(chuàng)減壓觀察病情：72小時(shí)保持生命體征平穩(wěn)：呼吸，血壓防止繼發(fā)傷：止血，抗炎，腦水腫：脫水，激素，冬眠，巴比妥類，腦脊液引流，神經(jīng)康復(fù)，中藥解熱通便下瀉。防止MOF,開放型顱腦損傷：硬腦膜破裂 特點(diǎn)：輕，預(yù)后好，易休克，重要結(jié)構(gòu)損傷易死亡 火器型顱腦損傷： 1.頭皮傷 2.非穿透?jìng)?.穿透?jìng)好す軅ㄖ睆絺?反 跳傷） 貫

19、通傷 切線傷 手術(shù)方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣設(shè)計(jì)。后遺癥：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏 外傷性鼻出血 腦彭出 外傷后癲癇 顱骨缺損 腦膿腫 骨髓炎

20、 腦外傷后綜和征,顱腦創(chuàng)傷的手術(shù),適應(yīng)癥身體狀況：瞳孔 血壓 呼吸原發(fā)傷輕重：對(duì)預(yù)后的估計(jì)其它：患者經(jīng)費(fèi) 待手術(shù)時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備:談話 配血 麻醉皮試嚴(yán)防出血加重：止血脫水保持呼吸道通暢必要的輸液通道建立體位的擺放：仰臥 側(cè)臥,手術(shù)技巧顱骨凹陷跨矢狀竇旁骨折，巖尖竇，海綿竇，橫竇骨折枕骨大孔區(qū)骨折硬膜外血腫: 懸吊 出血源腦膜中動(dòng)脈，椎動(dòng)脈硬膜下血腫,腦挫裂傷腦內(nèi)血腫:手術(shù)皮瓣的選取，額 顳 枕 頂

21、翼點(diǎn)及顳肌下的減壓 骨瓣的大小及去留：游離骨瓣，浮動(dòng)骨瓣 帽狀腱膜 下骨瓣 腦內(nèi)血腫的清除，內(nèi)減壓 止血：皮層出血,深部供血,橋靜脈出血,竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒出血,出血進(jìn)入腦室,大腦前 大腦中 小腦后下 大腦 大V大腦內(nèi)V) 引流：血漿管 (雙管 半管 皮片 螺旋半管) 術(shù)后處理

22、：引流 腰穿 頭高位 并發(fā)癥,并發(fā)癥的防治,消化道出血繼發(fā)性腎衰神經(jīng)源性哮喘創(chuàng)傷后心功紊亂呼吸衰竭及早期呼吸機(jī)的應(yīng)用,二次腦創(chuàng)傷發(fā)生機(jī)理與防治研究,背景,美國創(chuàng)傷昏迷資料庫：55%的重型顱腦損傷患者屬彌漫性腦損傷，殘、死率極高彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, DAI)：彌漫性腦損傷的主要病理類型、致傷機(jī)制和發(fā)病機(jī)理不清，臨床治療棘手,顱腦傷平戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率很高，占全身傷總數(shù)的10%～20%死亡率高達(dá)3

23、5%～60%戰(zhàn)傷陣亡中顱腦傷居首位朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，我方陣亡于顱腦傷者為38.1%,二次腦創(chuàng)傷：原發(fā)腦損傷后，二次腦創(chuàng)傷因素如血壓、體溫)等異常改變?cè)斐傻诙文X損傷，加重原發(fā)腦損傷和創(chuàng)傷性腦水腫臨床研究表明：二次腦創(chuàng)傷的發(fā)生率為44.5%與單純顱腦外傷相比較，合并低血壓或高熱者殘、死率增高,顱腦戰(zhàn)、創(chuàng)傷所致的顱腦傷常合并失血致低血壓、傷口感染二次腦創(chuàng)傷發(fā)生率較高，與傷員預(yù)后良差直接相關(guān)及早治療或預(yù)防二次腦創(chuàng)傷對(duì)提高腦損傷、

24、尤其是對(duì)戰(zhàn)傷所致的顱腦傷救治有重大意義,研究現(xiàn)狀,二次腦創(chuàng)傷,Enblad-P等(1997)61例蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者發(fā)病后7天內(nèi)164次二次腦創(chuàng)傷因素伴有較少二次腦創(chuàng)傷因素的患者預(yù)后好SAH預(yù)后主要取決于二次腦創(chuàng)傷因素的數(shù)量臨床治療應(yīng)力求減少二次腦創(chuàng)傷因素的發(fā)生,Chesnut-RM 等(1995)1/4嚴(yán)重腦外傷(SHI) 患者傷后伴有1個(gè)或多個(gè)二次腦創(chuàng)傷因素這些因素可顯著增高死亡率和致殘率,Chesnut-

25、RM等（1993）717例嚴(yán)重腦外傷的預(yù)后傷后至復(fù)蘇過程中低血壓及缺氧等二次腦創(chuàng)傷因素對(duì)預(yù)后的影響低血壓的影響最為明顯，發(fā)生率34.6%，低血壓組比正常血壓組死亡率高150%。建議創(chuàng)傷急救中應(yīng)防治低血容量性低血壓的發(fā)生。,Stein-SC等（1993）337例連續(xù)入院腦損傷患者伴發(fā)二次腦創(chuàng)傷者占44.5%二次腦創(chuàng)傷因素的發(fā)生與原發(fā)傷的程度有關(guān)決定患者預(yù)后,Uzzell-BP等（1990） 24例嚴(yán)重腦外傷患者神經(jīng)心理

26、學(xué)康復(fù)情況外傷后急性期顱內(nèi)壓(ICP)增高是二次腦創(chuàng)傷因素之一其值越高，患者預(yù)后越差,表1 課題總匯,時(shí)間 實(shí)驗(yàn) 課題 課題名稱 實(shí)驗(yàn)地點(diǎn) 對(duì)象 來源,1991. 8～1992. 8 大鼠 軍隊(duì) 腦局灶傷后前列腺素的研究 四醫(yī)大1994.10～1995.10 大鼠 英國 二次腦創(chuàng)傷后前

27、列腺素的研究 愛丁堡大學(xué)1994.10～1995.10 大鼠 英國 二次腦創(chuàng)傷后興奮性氨基酸的研究 愛丁堡大學(xué)1994.10～1995.10 大鼠 英國 二次腦創(chuàng)傷后CBF、CPP、ICP的研究 愛丁堡大學(xué)1995. 8～1998. 8 大鼠 留學(xué)基金 彌漫性軸索損傷的系列研究院 四醫(yī)大1996. 8～1998. 4 大鼠 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后BBB

28、、Ca2+改變的研究 四醫(yī)大1996. 8～1998. 4 大鼠 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后熱體克蛋白超微結(jié)構(gòu)的研究 四醫(yī)大1996. 8～1998. 4 大鼠 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后血流變及自由基的研究 四醫(yī)大1989. 8～1992. 8 大鼠 留學(xué)基金 局限性腦損傷后前列腺素的研究 四醫(yī)大1997. 1～1998. 1 人 留學(xué)基金 二次腦創(chuàng)傷后的臨床研究 四醫(yī)

29、大,,,,電子計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),電子計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),腦損傷監(jiān)護(hù)的各指標(biāo),動(dòng)脈血壓:動(dòng)脈插管持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)：橈動(dòng)脈壓與頸動(dòng)脈壓密切相關(guān)，是測(cè)量 CPP的理想插管位置ICP：將植入式壓力傳感器放在側(cè)腦室、硬腦膜下腔或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行ICP測(cè)量體溫：應(yīng)持續(xù)測(cè)量核心體溫。中心體溫的測(cè)量通常將溫度計(jì)探頭直接植入腦、或硬腦膜外腔；也可間接通過測(cè)量頸靜脈球或顳肌溫度獲得動(dòng)脈氧飽合度(SaO2)：如周圍循環(huán)充盈，可容易的通過脈搏氧獲得CO2終潮氣量：

30、可連續(xù)監(jiān)測(cè)，作為判斷呼吸功能指標(biāo),頸靜脈氧飽合度：插管入頸內(nèi)靜脈至頸靜脈球，可得到直接由腦而來的靜脈血樣。光纖導(dǎo)管紅外線反射光譜系統(tǒng)，可對(duì)頸靜脈氧飽合度(SjvO2) 進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)顱多譜勒超聲：將一個(gè)固定在頭圈內(nèi)的2MHZ超聲探頭放置在顳骨較薄處，探得大腦中動(dòng)脈及其收縮壓、舒張壓、平均血流速度及脈率指數(shù)。脈率指數(shù)是收縮與舒張速度之差再除以平均速度，反映腦血管阻力,電子計(jì)算機(jī)多功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已應(yīng)用于監(jiān)護(hù)每分鐘獲得15個(gè)指標(biāo)變化情況在

31、每個(gè)床頭有一個(gè)監(jiān)護(hù)儀，連接、并受控于一個(gè)微機(jī)每分鐘監(jiān)護(hù)儀數(shù)值向微機(jī)自動(dòng)傳遞一次并存貯微機(jī)控制軟件允許醫(yī)務(wù)工作者在任何時(shí)候向系統(tǒng)下達(dá)命令并準(zhǔn)確注釋有意義的指標(biāo)變化程序有偽據(jù)識(shí)別、數(shù)據(jù)計(jì)算及顯示異常指標(biāo)的功能,Edinburgh大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所根據(jù)二次創(chuàng)傷指標(biāo)出現(xiàn)頻率、嚴(yán)重程度、總持續(xù)時(shí)間(分)將二次創(chuàng)傷指標(biāo)分級(jí)在記錄中，每種指標(biāo)變化必須在5分鐘以上,愛丁堡大學(xué)二次腦創(chuàng)傷指標(biāo)分級(jí)(用于＞14歲者),指標(biāo) 單位

32、 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)ICP增高 mmHg ≥20 ≥30 ≥40低血壓(平均) mmHg ≤70 ≤55 ≤40高血壓(平均) mmHg ≥110 ≥130 ≥1

33、50CPP mmHg ≤60 ≤50 ≤40低氧血癥(SaO2) % ≤90 ≤85 ≤80PaO2 kPa ≤8.0 ≤7.0 ≤6.0腦缺血(SjvO2) % ≤

34、54 ≤49 ≤45腦充血(SjvO2) % ≥75 ≥85 ≥95高碳酸血癥 kPa ≥6.0 ≥8.0 ≥10.0低碳酸血癥 kPa ≤3.0 ≤2.5 ≤2.0高熱

35、 ℃ ≥38 ≥39 ≥40心跳過速 bpm ≥120 ≥135 ≥150心跳過緩 bpm ≤50 ≤40 ≤30全腦缺氧(腦動(dòng)靜脈氧含量差) O2/100ml血≥9(僅一級(jí))全腦充血(腦動(dòng)靜脈

36、氧含量差) O2/100ml血≤4(僅一級(jí)),,,,Jones等(1994),采用該系統(tǒng)對(duì)124例成年頭外傷病人研究91%病人有二次腦創(chuàng)傷指標(biāo)改變10%僅有Ⅰ級(jí)二次創(chuàng)傷指標(biāo)改變31%的病人分別有Ⅰ或Ⅱ級(jí)二次腦創(chuàng)傷指標(biāo)改變59%的病人除有Ⅰ或Ⅱ級(jí)指標(biāo)改變外，至少有一種創(chuàng)傷指標(biāo)在Ⅲ級(jí),Miller等(1994),應(yīng)用同法對(duì)71例頭外傷病人進(jìn)行研究將二次創(chuàng)傷指標(biāo)改變及預(yù)后結(jié)果與年齡、入院GCS、瞳孔反射、傷情輕重、二次創(chuàng)傷持久時(shí)