精神科急癥與處理郭中孟2016

1、精神科急癥與處理,江西省精神病院江西省精神衛(wèi)生中心南昌大學附屬精神病醫(yī)院 　　　　　郭中孟 主任醫(yī)師2016.12.16,精神科急診：概述（1）,精神科急診醫(yī)學（Emergency Medicine of Psychiatry)又稱急診精神病學（Emergency Psychiatry)或精神科急診（Psychiatric Emergency)是急診醫(yī)學的一個分支，也是臨床精神病學的一個分支。,精神科急診：概述（2）

2、,研究精神病患者突然發(fā)病原有疾病出現(xiàn)急劇變化,癥狀或行為可能危及自身或他人的安全軀體情況處于危機狀態(tài)遭遇重大災難或生活事件后出現(xiàn)心理危機或存在嚴重的自傷、自殺傾向必須采取迅速有效的緊急治療措施,防止病情惡化,解除患者痛苦。,精神科急診：概述（3）,處理精神科急診問題，不僅需要扎實的理論基礎及臨床功底，還需要掌握精神科?？铺厥獾奶幚矸绞剑@就對精神科醫(yī)生提出了更高的要求。,精神科急診： 工作步驟,五步：

3、 接診 —— 評估 —— 診斷及鑒別診斷 —— 治療 —— 安排 ——,評估、診斷和處理原則（1）,評估——快速；恰如其分；病史、軀體檢查、實驗室檢查、精神檢查。 精神檢查：靈活、重點突出、注意觀察 。 重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復發(fā)；既往及 急診前用藥；起病緩急；有無意識障礙；有無酒

4、藥依賴；有無精神病性癥狀；有無自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風險度；有無心理社會因素及在發(fā)病中的作用等。診斷、鑒別診斷——主要癥狀和綜合征；(或初步疾病狀態(tài)) 先對癥，觀察后能診斷者再疾病學診斷。,評估、診斷和處理原則（2）,診斷思路：1、精神異常是不是因軀體病所致，包括酒精或其他物質依賴、中毒、藥物不良反應所致；2、精神異常是不是因精神分裂癥或抑郁、躁狂、應激所致；3、精神異常是不是因其他診斷，如焦慮、分離(轉換)障礙

5、或人格障礙等所致；4、精神異常是不是與得到好處或逃避懲罰有關。,評估、診斷和處理原則（3）,治療——初步治療（緊急處置） 初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前）即初步處理(約束)等，包括：藥物治療、危機干預及其它（營養(yǎng)支持，糾正水、電解質紊亂等）。安排——急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自傷自殺危險者。其他依據(jù)患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、經濟等安排回家、門診、轉診治療。注意事項： 確保自身及他人安

6、全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情等。,評估、診斷和處理原則（4）,注意事項：確保自身及他人安全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情等。,精神科急診：基本治療指南（1）,◆藥物快速鎮(zhèn)靜法1、氟哌啶醇5—10mg，im；2、氯丙嗪50mg，im；3、氯硝西泮1-2mg

7、，im或iv、4、地西泮5-10mg或勞拉西泮1-2mg，im等5、口服：傳統(tǒng)抗精神病藥或奧氮平5-20mg/日,利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸鋰0.25-0.50g，Tid，丙戊酸鹽0.2-0.4g，Tid；苯二氮卓類等）,精神科急診：基本治療指南（2）,急性幻覺妄想、興奮沖動、暴力行為（嚴重自殺自傷）： 注射典型抗精神病藥：氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mg im ，或非典型抗精神病藥+注射苯二

8、氮卓類。急性焦慮狀態(tài) 注射苯二氮卓類情感爆發(fā) 注射苯二氮卓類譫妄狀態(tài) 注射氟哌啶醇或口服利培酮、奧氮平、喹硫平等?！狤PS ：東莨宕堿、苯海索、苯二氮卓類?！渌篗ECT、營養(yǎng)支持、病因治療、針對性藥物、危機 干預。,精神科常見急癥與處理：譫妄狀態(tài),譫妄狀態(tài) （急性腦病綜合征）典型表現(xiàn) 意識障礙、興奮躁動、感知覺障礙、晝重夜輕發(fā)病原因軀體疾病、各種感染、中毒、酒藥戒斷急性腦器質性疾病急性起

9、病的功能性精神病也可見短時的意識障礙（Bell躁狂，又稱"急性譫妄性躁狂"）處理病因治療支持治療和對癥治療控制興奮躁動,常見急癥與處理：自傷自殺,自殺自傷是一種有意殘害自己生命的行為1974年美國NIMH將自殺行為分為：自殺企圖、自殺未遂、自殺死亡 我國約為每年8.5人/10萬人精神病是主要的原因國外最多見的于自殺有關的精神障礙為抑郁癥、物質濫用和人格障礙(50%～70%的邊緣性人格障礙患者有過沖動

10、性的自傷、自殺行為；8～10%的患者自殺成功）美國抑郁癥為15%，精神分裂癥為4%我國以精神分裂癥為最多（上海精衛(wèi)中心、北京回龍觀醫(yī)院調查）,,■精神分裂癥精神病性癥狀支配 命令性幻聽、被害妄想、影響妄想精神病緩解后抑郁■抑郁癥及抑郁狀態(tài)抑郁癥 自殺是此病患者的最嚴重最危險的癥狀心境惡劣■藥源性抑郁 抗精神病藥及利舍平等可引起抑郁狀態(tài),,◆物質濫用 ◆人格障礙特別是邊緣性人格障礙◆分

11、離障礙 為達某種目的而采取自殺姿勢時由于巧合失手而死亡 處理對吞服藥物者要立即組織搶救最快最簡單的方法－MECT，同時應用抗抑郁劑精神分裂患者引起的自殺，仍以抗精神病治療為主（首選氯氮平）慢性酒中毒、物質濫用者抗抑郁同時系統(tǒng)地戒酒戒毒及支持療法有自殺傾向者心理治療尤為重要,常見急癥與處理：幻覺狀態(tài),常見癥狀，以幻聽和幻視最多見。精神分裂癥 以持續(xù)較長時間的言語性評論性幻聽最多見；內容多為迫害性質的，患者為此

12、憤怒、恐懼。重度抑郁 幻聽多為片斷的斥責、謾罵或聽到自殺的命令，多伴有罪惡妄想。分離性障礙 幻聽和幻視具有鮮明性，與以往經歷有關，帶有強烈感情色彩，癥狀可隨暗示而改變，多同時伴有意識范圍狹窄。,,酒中毒性幻覺癥 患者意識清晰，幻聽帶有指責命令威脅性精神活性物質所致的幻覺 幻視、幻聽鮮明，幻觸可見急性腦器質性精神病 軀體疾病伴發(fā)的精神障礙，在譫妄狀態(tài)時可有生動的幻視、幻聽，內容多為恐怖性的,常見急癥與處理：

13、妄想狀態(tài),急診原因多是因為妄想所致的行為異常偏執(zhí)性精神障礙，精神分裂癥在疾病的某一時期，可以妄想為主要的臨床表現(xiàn)。躁狂癥患者可有夸大妄想抑郁癥患者可有罪惡妄想反應性精神病可有牽連觀念及被害妄想，妄想內容與創(chuàng)傷性體驗有關，內容易被理解。腦器質及其他器質性疾病伴發(fā)精神障礙的患者常常出現(xiàn)被害、被竊和嫉妒妄想。,常見急癥與處理：抑郁狀態(tài),抑郁發(fā)作（單相或雙相抑郁）精神病后抑郁藥源性抑郁反應性抑郁繼發(fā)于腦器質性疾病、軀體疾病或精

14、神活性物質所致的抑郁障礙治療ECT抗抑郁藥物 治療原發(fā)病,是一類精神運動性抑制的表現(xiàn)分為亞木僵及木僵亞木僵狀態(tài)時患者的動作、語言明顯減少、反應遲鈍；木僵狀態(tài)時患者精神運動抑制嚴重，對任何刺激無反應，長時間保持一個姿勢或臥床不動，表情無變化，不吃不喝甚至二便潴留。根據(jù)發(fā)病機制不同分為：精神分裂癥的緊張性木僵、情感障礙的木僵、急性應激障礙的反應性木僵和腦器質性疾病的器質性木僵。,常見急癥與處理：木僵

15、狀態(tài),,處理緊張性木僵和抑郁性木僵如無禁忌證，MECT是最好方法不適合ECT的患者，可靜脈點滴舒必利200-400mg/d,緩解后改為口服，開始口服300-600mg/d，一周內加到600-1200mg/d抑郁性木僵同時給予抗抑郁藥治療反應性木僵一般不需特殊治療，可以自行緩解以心理治療為主配合環(huán)境治療及必要的藥物治療■器質性木僵 病因治療支持療法保證營養(yǎng)，加強基礎護理,常見急癥與處理：驚恐發(fā)作,患者突然出現(xiàn)的驚慌恐

16、懼感，感到大禍臨頭或感到即將死去，或感到自己失去理智、失去控制能力。同時伴有難以忍受的不適感、心悸、胸悶、胸痛、氣短、窒息感、頭暈、多汗、 面部潮紅或蒼白步態(tài)不穩(wěn)或手腳麻木、震顫、胃腸道不適或大小便緊迫感等自主神經癥狀。發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾十分鐘，很少超過一小時，即可自行緩解，發(fā)作后一切如常，但不久又可突然再發(fā)。由于反復發(fā)作，在間歇期，患者擔心再次發(fā)作而惶恐不安。,常見急癥與處理：分離性和轉換性障礙,在國內精神科急診中仍不少見，尤其

17、在農村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，如癔癥性抽搐、情感暴發(fā)、朦朧狀態(tài)、木僵、失音、失明及肢體癱瘓。分離性障礙又稱癔癥性精神障礙主要表現(xiàn) 為發(fā)作性意識范圍縮小，意識朦朧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附體、和具有發(fā)泄特點的情感暴發(fā)、選擇性遺忘、Ganser綜合征、交替人格、多重人格等身份障礙。,,,,,,轉換性障礙又稱癔癥性軀體障礙表現(xiàn)為不符合神經分布的感覺過敏、減退或缺失、管狀視野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聰、肢體癱瘓、肢體抽動或痙攣發(fā)作。,常見

18、急癥與處理：暴力攻擊行為（1）,是指突然的沖動、毀物、傷人、實施暴力的攻擊性行為?？梢园l(fā)生于人格障礙者、急性起病的精神病患者及伴有意識障礙的精神病患者。以人格障礙等非精神病者居多。精神病患者僅占其中的一部分，他們在幻覺、妄想的支配下發(fā)生暴力行為，其行為突如其來，不可理解而且毫無自控能力。,ICD-10成人人格和行為障礙分類（F60.0-F69.9）,F60特異性人格障礙(F60.0) 偏執(zhí)性人格障礙(F60.1) 分裂樣人格

19、障礙（schizoid）(F60.2) 社交紊亂性人格障礙（反社會性）(F60.3) 情緒不穩(wěn)定性人格障礙（沖動性、邊緣性）(F60.4) 表演型人格障礙(F60.5) 強迫型人格障礙(F60.6) 回避型人格障礙(F60.7) 依賴型人格障礙(F60.8) 其他特指的人格障礙(F60.9)人格障礙，未特定,DSM-5人格障礙分類,人格障礙(A群） ■人格障礙(C群） 偏執(zhí)性人格障礙

20、 回避性人格障礙 分裂樣人格障礙 (schizoid) 依賴性人格障礙 分裂型人格障礙（schizotypal) 強迫性人格障礙人格障礙(B群） 反社會性人格障礙 邊緣性人格障礙 表演性人格障礙 自戀性人格障礙,常見急癥與處理：暴力攻擊行為（2）,人格障礙在暴力行為中占首位，如反社會型和沖動型人格障礙。 這類人有許多行為問題和心理障礙，情緒

21、不穩(wěn)定，對挫折耐受低，常常對他人發(fā)怒或攻擊他人。對社會缺乏責任感和義務感，對自己的暴力行為無內疚和有罪感。多次發(fā)生暴力行為者，雖受懲治也不吸取教訓（損人不利己）。,常見急癥與處理：暴力攻擊行為（3）,精神病性障礙在幻覺和妄想支配、影響下，精神病患者可向周圍無關人發(fā)起攻擊。被害妄想---“迫害者”嫉妒妄想---配偶或“第三者”緊張型興奮患者常突然發(fā)作，傷人毀物，無端攻擊他人行為粗暴無目的。急性嚴重躁狂患者，極易激惹，稍不如意

22、就可能發(fā)生攻擊行為。青春型患者，本能活動亢進，可發(fā)生性騷擾行為。,,,常見急癥與處理：暴力攻擊行為（4）,酒藥濫用急性酒精中毒、酒精中毒性幻覺癥、妄想癥、戒酒性譫妄及病理性醉酒時可發(fā)生攻擊性行為可卡因精神病 出現(xiàn)幻覺，被害妄想，援引觀念苯丙胺引起的急性腦器質性綜合征也可見暴力行為意識障礙各種腦器質性疾?。òd癇所致精神障礙）、感染、中毒引起的精神病，往往出現(xiàn)意識障礙。,常見急癥與處理：暴力攻擊行為（5）,處理 原則上是將

23、暴力行為造成的損害控制在最小的程度，首先考慮保護人身安全，保護財物。藥物治療:抗精神病藥物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奧氮平、喹硫平。積極治療原發(fā)病如有意識障礙及軀體性、腦器質性精神障礙者。藥物濫用致精神障礙者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行為控制后，進行脫毒治療。酒精所致精神障礙者，可用地西泮控制興奮躁動，劑量不宜過大，以免加重意識障礙及呼吸抑制，急性期過后應大量補充維生素，并進行戒酒治療。,幻覺、妄想、興奮狀態(tài) 、激越沖動的處理,

24、奧氮平沖擊療法 首次劑量20mg，4小時后加至30mg至癥狀減輕后減至20mg/d。氟哌啶醇快速治療 肌肉注射5mg/次，每日2-4次，每日總量≤20mg。 MECT,,躁狂性興奮情感穩(wěn)定劑：鋰鹽 碳酸鋰0.75-1.5/ d 血鋰濃度控制在0.8-1.0mmol/l丙戊酸鹽： 丙戊酸鈉或丙戊酸鎂0.6-1.2/d合并抗精神病藥、苯二氮卓類藥,,■軀體疾病、腦器質性疾病原發(fā)病治療小劑量抗精神病藥奧氮平5

25、-10mg/d喹硫平200-400mg/d利培酮２mg/d苯二氮卓類藥　 勞拉西泮1.5～3.0mg/d,,■驚恐發(fā)作處理苯二氮卓類藥阿普唑侖0.4～0.8mg/次，每日３次地西泮10mg，肌注或靜脈注射抗抑郁劑ＳＳＲＩ帕羅西汀20～40mg/d西酞普藍20～40mg/d舍曲林50～150mg/d,精神藥物不良反應的急診處理（1）,◆急性肌張力障礙于治療初期出現(xiàn)，個別肌群持續(xù)性痙攣（下頜關節(jié)脫臼）排除癲癇、

26、破傷風、腦炎、狂犬病等疾病肌注東莨菪堿0.3mg～0.6mg緩解后向患者說明應用抗精神病藥物的注意事項用藥早期要緩慢加量，并加用抗膽堿藥如果不能減量，可考慮換用另一種錐體外系副反應較小的抗精神病藥物,精神藥物不良反應的急診處理（2）,◆ 靜坐不能多發(fā)生于治療第2-3周處理可用治療急性肌張力障礙的治療法如無效可用地西泮或普萘洛爾或抗組胺藥有自殺觀念者應嚴密監(jiān)護，防止發(fā)生意外,精神藥物不良反應的急診處理（3）,◆ 藥源性帕

27、金森綜合征多于服藥2周后出現(xiàn)主要表現(xiàn)運動不能肌肉強直震顫自主神經功能紊亂嚴重時伴抑郁情緒處理鹽酸苯海索2-4mg,每日3次或丙環(huán)定5-10mg，每日1-3次,精神藥物不良反應的急診處理（4）,◆ 排尿困難、急性尿潴留吩噻嗪及三環(huán)類藥，由于抗膽堿能作用抑制了膀胱括約肌，同時，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困難，嚴重時出現(xiàn)尿潴留。老年人尤其嚴重處理肌內注射新斯的明0.5-1mg或毒扁豆堿1-2mg藥物治療無效時可考慮

28、導尿。,精神藥物不良反應的急診處理（5）,◆ 麻痹性腸梗阻因較強的抗膽堿作用抑制了腸壁平滑肌的收縮，腸蠕動減慢或停止，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失（聽診1分鐘，＜5次）腹部X線片示腸內有液平面處理停用抗精神病藥或三環(huán)類抗抑郁藥禁食，10%的高滲鹽水300ml保留灌腸， 持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣謹慎的應用新斯的明、糾正脫水及電解質和酸堿平衡紊亂氨甲酰膽堿對胃腸道及膀胱平滑肌有較強的選擇作用，對心血管系統(tǒng)的作用幾無影響,可用于腸脹

29、氣,,,粒細胞減少或缺乏,粒細胞缺乏癥定義 國內定義為WBC＜2×109/L，中性粒細胞絕對計數(shù)＜0.5×109/L病因：1.細胞免疫反應，包括遲發(fā)性和細胞毒性免疫反應，可能是一種抗原抗體反應，免疫復合物對DNA合成起抑制作用所致，也可能是一種遲發(fā)性變態(tài)反應致骨髓造血功能抑制;2.藥物及其代謝產物的直接毒性作用;3.遺傳學方面：可能HLA與藥物副作用發(fā)生的關系。臨床表現(xiàn)：起病急驟，病情兇險，伴有畏寒、高熱、頭

30、痛、多汗，常有咽峽炎、扁桃體膿腫等 發(fā)生率： 0.8—1.6%死亡率： 20—50%屬于遲發(fā)＞6%發(fā)生在治療第4—18周，最危險期是第3個月骨髓象骨髓前體細胞減少可再促發(fā)。第二次復發(fā)時，抗精神病藥物劑量相對較低，潛伏期短，發(fā)作更快，危險更高。,,處理停用抗精神病藥物升白細胞藥肌注促粒細胞刺激因子消毒隔離，預防繼發(fā)感染糖皮質激素輸入新鮮血和白細胞懸液禁用同一類型抗精神病藥物忌用卡馬西平，可與鋰鹽聯(lián)用預防措施血

31、象監(jiān)測：用藥前，治療期1個月內每周查WBC，第2個月每2周復查一次，以后每月至少復查一次如患者在服藥期間出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、咽痛，要急查WBC。,,,藥源性癲癇大發(fā)作,氯氮平600mg/d發(fā)生率4.4%，300-600mg/d發(fā)生率2.7%,＜300mg/d發(fā)生率1%，藥物增加過快是原因之一。抗抑郁藥阿米替林5‰，氯丙米嗪5‰，馬普替林4‰，氟西汀2‰，多塞平1‰。多在用藥第一周或增加藥物劑量時發(fā)生，馬普替林多在2周以上，6周以內最多。

32、處理：1.將病人衣領解開，頭側轉，拭去口腔分泌物，保護舌頭。2.立即注射安定10mg。3.抗癲藥的使用，苯妥英鈉或丙戌酸鈉。4.昏睡病人防跌傷。5.減藥或換用其他藥物。,惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS),常在治療早期出現(xiàn)，較為少見，發(fā)生率為0.5%，死亡率高，約為20%兒童老年人應用長效針劑或高效價抗精神病藥者易發(fā)生早期表現(xiàn)為淡漠、茫然、定向力障礙繼之出現(xiàn)肌張力增高、肌肉強直、

33、運動不能、木僵、緘默、構音困難、吞咽困難、多汗、流涎、排尿困難、尿潴留、血壓升高、心率增快、高熱、肺水腫、意識障礙?；灆z查：WBC↑、CPK↑處理:早發(fā)現(xiàn)、早住院、及時停藥、補液、糾正酸堿失衡、降溫退熱、抗感染藥物治療：溴隱亭7.5-60mg,q8h,靜脈給藥；丹曲林60mg，q6h靜脈滴注；東莨菪堿0.3-0.6mg,im,bid；地西泮10mg靜脈注射。,NMS發(fā)生機制(1),,NMS發(fā)生機制(2),,,,5-HT綜合征,5-

34、HT功能亢進所引起的一組癥狀和體征表現(xiàn)為認知功能/行為改變、神經肌肉異常、植物神經功能不穩(wěn)定三聯(lián)征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔擴大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動過速、共濟失調、反射亢進、肌肉強直、肌陣攣、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關緊閉等。,,處理：立即停用5-HT能藥物靜脈注射（IV）電解質溶液以利尿，尿量大于50–100 mL/h，以避免肌紅蛋白尿癥的風險，給予抗焦慮藥物以緩解焦慮。曾報道病人治療應用普萘洛

35、爾后獲得部分改善。 5-HT1A受體阻滯劑（美西麥角：2-6mg，最高劑量6mg/d；賽庚啶：起始劑量4-8mg，以后每2-4小時4mg ，總量為0.5mg/kg/d）病情嚴重者還需要復蘇術（降溫，機械通氣，抗驚厥藥，抗高血壓藥）。,,◆過敏性皮炎 藥疹 多于治療的最初1-4周出現(xiàn)，停藥消失，再用可復現(xiàn)；多在顏面、軀干、四肢出現(xiàn)斑丘疹、多形性紅斑或蕁麻疹，嚴重者出現(xiàn)剝脫性皮炎 （卡馬西平）

36、 處理：輕者換藥 抗過敏藥:氯苯那敏4mg,每日3次輸液加快藥物排泄嚴重者出現(xiàn)剝脫性皮炎，則應停藥，加用皮質激素同時查肝功、血白細胞以防伴發(fā)黃疸和粒細胞減少癥光敏性皮炎：經日曬后，在暴露部位出現(xiàn)紅斑、浮腫或丘疹 處理：避免直接曝曬,氯氮平撤藥反應,抗精神病藥物雖然不會成癮，但如果長期應用后驟?；虺匪庍^快也可發(fā)生撤藥反應。氯氮平藥理機制復雜，抗膽堿能作用較強，出現(xiàn)撤藥反應的機率極高，且撤藥反應癥狀繁多而

37、嚴重。,,臨床表現(xiàn)軀體癥狀，幾乎所有的患者均存在不同程度的軀體癥狀。根據(jù)出現(xiàn)頻率的高低依次為：失眠、厭食、坐立不安、行為紊亂、心率加快、臉紅、多汗、惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉。個別出現(xiàn)震顫、癲癇發(fā)作、高血壓等。個案報道還有緘默、關節(jié)痛、頻繁呃逆、排尿困難、流感樣癥狀、四肢及頸部肌張力異常、運動障礙、醉酒步態(tài)和不能行走等。,,精神病性癥狀：出現(xiàn)率為80％，大多為消失的精神癥狀重現(xiàn)。病情惡化，有的還出現(xiàn)新的精神癥狀，故有“超敏性精神病”

38、之稱。意識障礙：出現(xiàn)率為10％ 表現(xiàn)為定向障礙，言語零亂，片斷的幻覺、妄想，行為紊亂，并有晝輕夜重的特點，大多呈譫妄狀態(tài)。情感癥狀：約占2／3 ，表現(xiàn)興奮話多，情緒易激惹、沖動、焦慮、抑郁等。,,氯氮平撤藥反應的發(fā)生時間大多在突然停藥第1—2天，最長5天，個別患者遲服幾小時便感到煩躁不安，有研究報道突然停藥幾小時就出現(xiàn)膽堿能反跳癥狀。這與氯氮平的藥代動力學(T1/2約為12h)一致。高峰期在第1周，繼之逐漸減弱，可自然恢復，有

39、自限性。一般在停藥2周內消失，較少超過3周，但原來精神病性癥狀的重現(xiàn)大多需要治療才能控制。,,氯氮平的撤藥反應發(fā)生頻率高，癥狀多樣而嚴重，我們應盡可能避免撤藥反應的發(fā)生。在臨床工作中．如需要換藥應逐漸減量，并盡早加用另一種抗精神病藥，同時可合用抗膽堿藥；如撤除長期使用的氯氮平時，應緩慢減量（25-50 mg/week）至12.5—25mg／d后方可停藥；醫(yī)囑患者及其家屬不能擅自減藥和停用氯氮平，還應告訴撤藥反應不是成癮或依賴。,,

40、處理：一旦出現(xiàn)撤藥反應，對于輕者可按既定的治療方案用藥，重者則必須重新使用氯氮平，并加用抗膽堿能藥物（1mg苯海索可對抗40mg的氯氮平的膽堿能反應），加強支持性治療。據(jù)報道用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病藥和電休克等治療氯氮平的撤藥反應，效果都不滿意，而繼續(xù)使用氯氮平則在1～3周后癥狀逐漸消失，尤其是停藥后的譫妄，在續(xù)用小劑量氯氮平后迅速緩解，這也符合撤藥反應的病理生理機制。,精神藥物急性中毒的處理,治療原則立即中止機體與藥物的再接觸

41、，避免再次服用盡快搶救，分秒必爭。對驚厥、休克、呼吸抑制、心律失常等，首先采取對癥措施，以搶救生命。盡快使用較為有效的解毒劑。邊搶救，邊診斷。,,搶救措施促進毒物排泄催吐：適用于癥狀較輕，且無昏迷、驚厥的患者洗胃：溫鹽水(≤38℃)導瀉和吸附：洗胃后灌入硫酸鈉或硫酸鎂20-30g；或活性炭4-5g加水250-300ml經胃管灌入。利尿：無尿時液體應限制在800ml以內解毒劑：納洛酮，0.4-0.8mg,I.V。

42、BZ中毒：氟馬西尼0.1-0.2mg,I.V TCA、抗震顫麻痹藥中毒：毒扁豆堿，新斯的明。維持生命體征: 最主要的是保持正常的呼吸，心率和血壓，同時要保持水、電解質和酸堿平衡，注意血鉀的變化。,,對癥治療意識障礙 昏迷時納絡酮靜推或靜脈滴注休克:多巴胺，間羥胺，NE心律失常心搏驟停腦水腫抽搐：安定靜推或氯硝安定1—4mg肌肉注射低鉀預防反跳,與物質濫用有關的急診,與飲酒相關的急診普通醉酒狀態(tài)又稱急性醉酒,是

43、指一次大量飲酒后急性中毒所致的神經精神癥狀酒精的主要效應是對中樞神經系統(tǒng)的抑制作用目前多采用對癥治療與支持治療：納洛酮靜脈點滴病理性醉酒---特異質性酒中毒患者少量飲酒既可引起精神障礙、意識模糊、定向障礙、精神運動性興奮、恐怖性幻覺、自殺及攻擊行為病理性醉酒的攻擊行為可用地西泮或氯丙嗪注射控制興奮躁動,,戒酒性譫妄 亦稱震顫譫妄早期癥狀為不安、失眠、恐懼、焦慮、恐怖性幻覺、妄想、意識水平波動，隨后震顫加重、共濟失調、躁動不

44、安、語言不連貫，自主神經功能亢進，多汗、潮紅、脈快、發(fā)熱處理：注射苯二氮卓類，常規(guī)注射維生素B1,,酒精性腦病，也稱Wernicke's腦病起病急驟，突然發(fā)生意識障礙、譫妄、定向缺失，可有幻覺、錯覺、激動不安和運動增多常有痙攣發(fā)作，嚴重病例昏迷、死亡特征癥狀：意識障礙、眼球震顫、共濟失調（三聯(lián)征）處理:注射維生素B1，過度興奮可注射苯二氮卓類、氟哌啶醇,阿片類藥物的急性中毒與戒斷綜合征,急性中毒的臨床特征CNS抑制

45、、瞳孔縮小、呼吸抑制三聯(lián)癥，針尖樣瞳孔具有特征性治療常規(guī)氣道維持及一般支持治療使用阿片拮抗劑納洛酮戒斷綜合征使用具有交叉依賴性的其他阿片類藥物脫癮治療---美沙酮或可樂定,,鎮(zhèn)靜催眠劑戒斷綜合征處理巴比妥類藥物依賴可用苯巴比妥替代原來的藥物苯二氮卓類依賴可用地西泮替代作用時間短的藥物,,苯丙胺中毒及戒斷綜合征苯丙胺中毒處理對癥治療及支持治療，必要時約束、注射氟哌啶醇或地西泮戒斷癥狀主要為情緒變化可有焦慮抑郁癥狀

46、抑郁癥癥狀可用抗抑郁劑治療及電休克治療,精神科緊急情況的處理精神病患者自縊的處理,自縊者多死于窒息往上托起患者，迅速解開勒頸的繩帶心肺復蘇：胸外心臟按壓，口對口人工呼吸注射腎上腺，心臟按壓5分鐘后仍無復蘇時再重復注射一次。呼吸興奮劑：可拉明0.375mg，洛貝林3mg吸氧：每分鐘3—5/L，盡快氣管插管，使用人工呼吸機。,,復蘇后期處理：建立V輸液通道糾正心律紊亂：電擊除顫，室速給予利多卡因糾正腦水腫糾正酸中毒預

47、防感染促進腦營養(yǎng)，促進腦細胞代謝藥物心理治療,噎食的處理,噎食早期 病人表現(xiàn)面部漲紅并有咳嗆反射，立即清除口腔內食物，或將病人雙腳朝上提起，頭向下利用地心引力和腹內壓促使咽部食物排出。窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸悶窒息感，又吐不出食物，此時可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人側臥位，頭低45°角，用手拍擊胸背；或將病人雙腳朝上提起，頭朝下，還可以用手將病人胃底部往下推，人為提高腹內壓。窒息狀態(tài)

48、若病人出現(xiàn)額頭大汗，面色蒼白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已誤入氣管不能取出，處于窒息狀態(tài)，此時應將病人仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，使氣管位置晝接近于表面皮膚，立即用一粗針頭迅速在環(huán)狀軟骨下方1—2cm處刺入氣管，做暫時初步處理，同時作好氣管切開準備。,,,吞食異物的處理,不可能從腸道排出的異物，外科手術處理異物較少但有銳利的刀口或尖鋒時，做好病人的安慰工作，并讓病人多食含較多纖維的食物（如韭菜、芹菜）以及予以緩瀉，以利異物隨糞便排出

49、。同時嚴密觀察病人腹部情況及血壓，一旦急腹癥出現(xiàn)或內出血時立即手術。如病人咬碎了體溫表吞食水銀時，應讓病人立即吞服蛋清或牛奶。處理并發(fā)癥。,推薦進一步閱讀,,,,,,,Emergency Psychiatry: Principles and Practice Rachel L. Glick, Jon S. Berlin,

50、 Avrim Fishkind Lippincott Williams & Wilkins, 2008 - 538頁 Written and edited by l

51、eading emergency psychiatrists, this is the first comprehensive text devoted to emergency psychiatry. The book blends the authors' clinical experience with evidence-based information, expert opinions, and American P