精索靜脈曲張幻燈

1、精索靜脈曲張,2010年10月,精索靜脈曲張的定義,精索靜脈曲張（varicocele）是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢的伸長、擴張及迂曲。,解剖學(xué)概要,精索自睪丸上端延至腹股溝深環(huán)，為圓索狀結(jié)構(gòu)。被膜自外向內(nèi)為精索外筋膜、提睪肌及提睪肌筋膜、精索內(nèi)筋膜。（Campbell-Walsh Urology, 9th ed，2007）,睪丸的側(cè)支動脈循環(huán),在睪丸動脈向睪丸的走行過程中，分出睪丸內(nèi)動脈、下動脈，頭動脈

2、等多個分支，這些分支互相吻合，精索靜脈曲張切除手術(shù)，要注意此處可能存在2－3個動脈分支，避免損傷。,精索的靜脈回流,輸精管的靜脈先注入膀胱靜脈叢，最后注入髂內(nèi)靜脈。睪丸和附睪的靜脈叢匯合成蔓狀靜脈叢，向上逐漸匯合成睪丸靜脈，左側(cè)注入左腎靜脈，右側(cè)注入下腔靜脈。睪丸附睪和輸精管的睪丸部、精索部的淋巴管，伴睪丸動靜脈上行，入腰淋巴結(jié)。,精索靜脈曲張的診斷,詳細詢問病史，生育史；有無經(jīng)常增加腹壓如頑固性便秘；長時間站立工作等。癥狀：陰囊部墜

3、脹不適和隱痛，站立過久或勞累時候加重，平臥休息緩解或消失，可無癥狀，左側(cè)多見。站立時患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯松弛下垂，平臥休息后可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。,體格檢查,在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。Valsalva試驗可把精索靜脈曲張分為三級。Ⅰ（輕度）只有在做瓦氏動作時候可觸及曲張靜脈；Ⅱ（中度）無需瓦氏動作時候及可觸及；Ⅲ（重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸

4、大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸和健側(cè)對比有無萎縮。,實驗室檢查和器械檢查,至少需要做兩次精液分析 （WHO1999）,陰囊彩色多普勒超聲,若經(jīng)體檢仍無法確診，可行陰囊多普勒超聲檢查。臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥0.2cm，平靜呼吸血液出現(xiàn)返流。亞臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥1. 8 mm,平靜呼吸不出現(xiàn)血液反流而Valsalva試驗出現(xiàn)反流,且反流時相≥800 ms。（劉勁梅，2007）,靜息和瓦氏動作的陰囊彩超圖像,

5、精索靜脈造影,對于精索靜脈曲張手術(shù)治療后持續(xù)存在或者復(fù)發(fā)者，行精索靜脈造影明確解剖。,臨床分型（EAU）,非手術(shù)治療,Ⅰ度以上癥狀輕微的患者可使用陰囊托帶，緊身內(nèi)褲托高陰囊，避免久站等。青年男性患者精液檢查正常需1－2年進行一次精液分析。青少年患者若同側(cè)睪丸體積正常需觀察隨訪，每年測量睪丸體積和/或精液分析。,手術(shù)治療適應(yīng)癥（AUA）,手術(shù)入路,手術(shù)方式,開放術(shù)式：精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（

6、需考慮成效比 EAU）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（Microscopic Varicocelectomy, MV）：經(jīng)腹股溝MV、外環(huán)下MV介入治療：順行或者逆行硬化療法，逆行栓塞療法（選擇介入治療主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗）,精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù),腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)治療復(fù)發(fā)率不超過2%，睪丸鞘膜積液在5%－8%，但手術(shù)費用偏高。,顯微外科技術(shù),顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（Microscopic Varicocelecto

7、my, MV）,1.外環(huán)下陰莖陰囊交界處沿皮紋斜切口,2.闌尾鉗鉗夾精索并提拉出切口，分離周圍脂肪并以尿管提拉,,3.擠壓睪丸至切口外，結(jié)扎切斷引帶側(cè)粗大靜脈，并還納睪丸,4.保留輸精管及其動靜脈，并以橡膠片隔開。橡膠片兩側(cè)血管鉗鉗夾固定，于切口外暴露精索。,,5.縱行切開精索外筋膜、提睪肌及精索內(nèi)筋膜,6.顯微鏡下5-0絲線結(jié)扎精索內(nèi)、提睪肌及精索外筋膜內(nèi)走行之靜脈,,8.保留淋巴管,7.顯微鏡下保留精索內(nèi)、提睪肌及精索外筋膜內(nèi)可及動

8、脈,9.縫合精索內(nèi)外筋膜，還納精索于切口內(nèi)。 縫合淺筋膜、皮下和皮膚各層，關(guān)閉切口。,感謝CCTV！感謝Channel [V]！感謝袁總提供以上手術(shù)圖片。,手術(shù)后處理,術(shù)后1周內(nèi)盡量臥床休息。術(shù)后1個月內(nèi)減少活動，不能劇烈活動。術(shù)后1個月后可以開始同房。術(shù)后3個月內(nèi)可適量活動，避免劇烈活動。手術(shù)后4個月開始復(fù)查精液，此后每隔3個月查一次，最少一年或者到懷孕結(jié)束。,精索靜脈曲張手術(shù)并發(fā)癥（EAU）,不同精索靜脈曲張手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生

9、率,手術(shù)并發(fā)癥小結(jié),水腫在介入治療和顯微鏡手術(shù)中很少發(fā)生，因為他們能夠很好保護淋巴管，淋巴管梗阻可能是水腫的原因。精索內(nèi)外靜脈都結(jié)扎對防止復(fù)發(fā)是很重要的。睪丸動脈損傷和手術(shù)方式相關(guān)，切口越接近腹股溝遠端，損傷的幾率越大。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗，操作仔細程度均和并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。,關(guān)于精索靜脈曲張手術(shù)后自然受孕 率的若干思考,Q1精索靜脈曲張手術(shù)修復(fù)后能不能提高自然受孕率？,,目前大量文獻支持術(shù)后生育率得到了提高，但是這些文獻大多

10、缺乏充足的病人樣本數(shù)，前瞻性的隨機或/和對照研究，因此還很難對此問題得出一個明確的結(jié)論。有兩個設(shè)計較好的隨機對照研究（臨床型精索靜脈曲張男性患者，精液參數(shù)異常，正常配偶）。其中一個表明術(shù)后自然懷孕率并沒有提高，但是和對照組相比，睪丸體積和精液參數(shù)均有明顯的改善(Nieschlag E，1998)，另一個研究，使用了交叉設(shè)計，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年受孕率提高到60%，而未作手術(shù)的對照組只有10%，有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。（ Madgar I ，199

11、5）,,Q2亞臨床型患者需要不需要手術(shù)治療？,,最近的一項關(guān)于年齡，睪丸體積，精液參數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異的143人樣本量的亞臨床精索靜脈曲張患者的回顧性研究證明：手術(shù)組術(shù)后和藥物組（左旋肉堿）比較，精子計數(shù)有39.3 ±36.0 million/mL 提高57.5±46.9million/mL（P.005），其他精液參數(shù)沒有意義。藥物組無統(tǒng)計學(xué)意義。在可以隨訪評估到的91名患者中，手術(shù)組自然受孕率60%,藥物組34.

12、5%，觀察組18.7%，三組相比，有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P.031)Ju Tae Seo,2010,,Q3既然沒有明確的證據(jù)證明精索靜脈曲張患者術(shù)后自然受孕率會提高，那還要不要手術(shù)？,,即使缺乏客觀證據(jù)證明精索靜脈曲張患者能從手術(shù)中得益，對于合適的不育夫婦來說手術(shù)仍是一個不錯的選擇，這是因為以下幾點：已經(jīng)證明了在大多數(shù)患者中手術(shù)能改善精液質(zhì)量。手術(shù)有很大的可能型提高生育率。精索靜脈曲張手術(shù)本身風險小。精索靜脈曲張手術(shù)作為一線治療