精索靜脈曲張?jiān)\斷治療及護(hù)理

1、定義,精索靜脈曲張（varicocele，VC） 是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢的伸長、擴(kuò)張及迂曲。,發(fā)病率,在男性人群中發(fā)病率為15-20% 在不育男子中可達(dá)25%～40% 進(jìn)行性加重 單獨(dú)右側(cè)精索靜脈曲張1%-2% 雙側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為20% 左側(cè)發(fā)生精索靜脈曲張約為80%,綱要,精索血管的解剖結(jié)構(gòu)精索靜脈曲張發(fā)病原因精索靜脈曲張引起男性不育的原因及機(jī)制

2、精索靜脈曲張的診斷精索靜脈曲張的治療策略,解剖結(jié)構(gòu)-動(dòng)脈血供,圖片引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué),解剖結(jié)構(gòu)-動(dòng)脈血供,動(dòng)脈主要為3條：睪丸動(dòng)脈（精索內(nèi)動(dòng)脈），來源于腹主動(dòng)脈提睪肌動(dòng)脈（精索外動(dòng)脈），來源于腹壁下動(dòng)脈輸精管動(dòng)脈，來源于膀胱上動(dòng)脈,解剖結(jié)構(gòu)-靜脈分組,后組：提睪肌靜脈→腹壁下靜脈→髂 外靜脈 中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂 內(nèi)靜脈 前

3、組：精索內(nèi)靜脈：睪丸、附睪的靜 脈主要通過精索蔓狀靜脈叢 回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi) 合并為2～4條靜脈，穿過內(nèi) 環(huán)至腹膜后合成一條靜脈， 稱為精索內(nèi)靜脈左側(cè)精索內(nèi)靜脈直角→左腎靜脈 右側(cè)精索內(nèi)靜脈銳角→下腔靜脈,精索外靜脈,精索,腹股溝管外環(huán),,,,

4、圖片引自第九版坎貝爾泌尿外科學(xué),解剖結(jié)構(gòu)-靜脈分組,精索靜脈起自睪丸和附睪，全程分3段： 陰囊段、腹股溝段、腹膜后段。精索靜脈分為3組： 精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈、輸精管靜脈三組靜脈在腹股溝管中段以下水平相互交通、盤曲，形成精索蔓狀靜脈叢。,解剖結(jié)構(gòu)-靜脈回流途徑,精索內(nèi)靜脈：于腹膜后上行匯為1條后，左側(cè)注入左腎靜 脈，右側(cè)注入下腔靜脈或右腎靜脈，在臨L2

5、 平面以上有55％的人雙側(cè)精索靜脈間有交通 支。最終流入下腔靜脈精索外靜脈：在腹股溝管淺環(huán)附近軟組織內(nèi)與腹壁淺、腹 壁下靜脈、陰部內(nèi)靜脈；陰部外淺靜脈及旋 髂淺靜脈間有廣泛的吻合支，流入髂外靜 脈，注入下腔靜脈輸精管靜脈：沿輸精管走行進(jìn)入膀胱靜脈叢，匯入髂內(nèi)靜 脈，注入下腔靜脈,精索靜脈曲張發(fā)病

6、原因,1 瓣膜功能障礙,正常靜脈瓣膜,VC狀態(tài)下靜脈瓣?duì)顟B(tài),,精索靜脈曲張發(fā)病原因,2 精索靜脈回流受阻, 破壞瓣膜功能，造成返流,不良習(xí)慣、特殊工作、一些疾病繼發(fā)引起：如長久站立，增加腹壓，睪丸炎、附睪炎、腹膜后腫瘤、腎腫瘤、腎積水等壓迫精索內(nèi)靜脈可引起繼發(fā)性精索靜脈曲張,精索靜脈曲張發(fā)病原因,3 靜脈壁及其周圍結(jié)締組織薄弱 在手術(shù)過程中我們往往能看到嚴(yán)重的精索靜脈曲張患者，提睪肌非常薄弱。血管周圍的脂肪

7、組織較多，結(jié)締組織較少。,精索靜脈曲張發(fā)病原因,在上述發(fā)病原因中精索內(nèi)靜脈由于行程較長，受到腹腔壓力影響最大，所以是精索靜脈曲張發(fā)病的主要影響因素。由于左側(cè)精索靜脈較右側(cè)長8～10cm，成銳角進(jìn)入左腎靜脈，受到乙狀結(jié)腸壓迫，腸系膜下動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的“胡桃夾”現(xiàn)象等影響較右側(cè)更易發(fā)病。,精索靜脈曲張引起男性不育的原因,物理原因：陰囊睪丸溫度升高化學(xué)原因：睪丸CO2蓄積、5-HT等毒素反流

8、 性腺激素抑制、缺氧和能量代 謝障礙、附睪功能受損、免疫 學(xué)、感染。也可能與NO含量升高、 細(xì)胞凋亡過度、精子DNA損傷等 因素有關(guān),精索靜脈曲張引起男性不育的原因,總之： 由于精索靜脈曲張導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流緩慢，造成局部溫度升高，增加了血漿內(nèi)代謝產(chǎn)物與睪丸內(nèi)組織液的交換，造成了睪丸生精微環(huán)境有

9、所改變。出現(xiàn)產(chǎn)生精子的數(shù)量少，質(zhì)量差，畸形率高，甚至可能出現(xiàn)無精子表現(xiàn)。,精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制,一、 生精細(xì)胞凋亡異常二、 氧化應(yīng)激反應(yīng),精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制,一、 生精細(xì)胞凋亡異常 1 . 睪丸內(nèi)生精細(xì)胞凋亡增加 2 . 精液中精子凋亡相關(guān)表型增加，包括精 子質(zhì)膜磷脂酰絲氨酸外翻、線粒體功能 障礙及精子核DNA損傷,Fertil Steril 2009, 91(3):

10、 831-837,生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制,1 DNA合成功能減退、代謝酶的缺乏、細(xì)胞核的不穩(wěn)定性增加。2 睪丸/陰囊內(nèi)高溫與生精細(xì)胞凋亡明顯相關(guān),可能與冷誘導(dǎo)RNA結(jié)合蛋白(cold-inducible RNAbinding protein, Cirp)和熱休克蛋白A2(Heat shock proteins A2, HSPA2)的表達(dá)下調(diào)有關(guān)。,Soc Reprod Fertil 2007, 63(Suppl): 173-1

11、86,生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制,3 FSH和睪酮水平紊亂,導(dǎo)致凋亡調(diào)控機(jī)制失調(diào)。4 睪酮水平降低,雌激素和游離性激素結(jié)合球蛋白增加,能造成生精阻滯。5 FSH水平的升高,還可導(dǎo)致抗氧化作用的有效性降低。6 血睪屏障的破壞,導(dǎo)致細(xì)胞因子生成增多,促進(jìn)凋亡。7 附睪上皮的凋亡增加影響附睪分泌功能。,FrontBiosc,i 2009, 14(1): 3641-3672,生精細(xì)胞凋亡異常增加的機(jī)制,8 患者間質(zhì)細(xì)胞的血紅

12、素氧合酶同工酶-1(HO-1) 表達(dá)增加,導(dǎo)致CO生成增多,同時(shí)促進(jìn)Leydig 細(xì)胞凋亡。9 精漿中具有對(duì)抗凋亡的可溶性Fas (sFas)減少而具有促凋亡作用的FasL增加。10 鎘的毒性作用：靜脈同流阻力增大,睪丸內(nèi)靜 脈壓力增高,血漿與睪九間質(zhì)組織液交換增加, 血中的鎘隨之進(jìn)入睪丸間質(zhì)。,精索靜脈曲張引起男性不育的機(jī)制,氧化應(yīng)激 活性氧(ROS)過度生成和抗氧化機(jī)

13、制缺陷可產(chǎn)生外周軌道上含有未配對(duì)電子的不穩(wěn)定自由基如羥自由基、超氧陰離子、氮自由基等。 精漿中的ROS主要來源于胞質(zhì)殘留的畸形精子和白細(xì)胞。,VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制,正常水平的ROS在精子獲能和頂體反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用。過量的ROS可通過直接氧化損傷精子質(zhì)膜、導(dǎo)致生精細(xì)胞或精子DNA單鏈和雙鏈斷裂、破壞DNA完整性,導(dǎo)致生精細(xì)胞損傷,引起不育或發(fā)生胚胎缺陷。 VC導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可

14、發(fā)生在睪丸、附睪、精漿及血漿等部位,VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制,VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制與多種因素有關(guān)。非常復(fù)雜。如IL-1、IL-6是一種前炎癥因子,研究發(fā)現(xiàn)VC患者IL-1、IL-6表達(dá)增加,導(dǎo)致ROS生成增多進(jìn)而通過炎性反應(yīng)損害睪丸組織。,VC導(dǎo)致氧化應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)制,靜脈內(nèi)NO水平明顯升高，過多的NO與超氧陰離子反應(yīng)會(huì)生成氧化亞硝酸鹽和氧化亞硝酸,均為強(qiáng)氧化劑;NO可造成丙二醛的增加,進(jìn)而導(dǎo)致過多的脂質(zhì)過氧化反應(yīng),關(guān)于V

15、C與精液質(zhì)量的關(guān)系,來自WHO的結(jié)論指出VC與睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能損害和精子質(zhì)量下降明確相關(guān) Marmar等進(jìn)行了一項(xiàng)設(shè)計(jì)科學(xué)的Meta分析研究：手術(shù)后自然懷孕率較未治療或藥物治療組高2. 87倍。 （ Fertility and Sterility, 2007, 88(3): 639-648） 另外有較多研

16、究提示VC手術(shù)后對(duì)于提高精液質(zhì)量，提高自然受孕率較非手術(shù)有明顯效果。 （Eur Urol. 2011;59(3):455-461）,關(guān)于VC與精液質(zhì)量的關(guān)系,綜上： 我們亦認(rèn)為VC與精液質(zhì)量下降有確切關(guān)系，對(duì)于需要改善精液質(zhì)量并伴有精索靜脈曲張的患者，我們建議手術(shù)治療VC。,精索靜脈曲

17、張的診斷,一 病史及癥狀詳細(xì)詢問病史，生育史；有無經(jīng)常增加腹壓如頑固性便秘；長時(shí)間站立工作等。癥狀：陰囊部墜脹不適和隱痛，站立過久或勞累時(shí)候加重，平臥休息緩解或消失，可無癥狀，左側(cè)多見。站立時(shí)患側(cè)陰囊較健側(cè)明顯松弛下垂，平臥休息后可縮小或消失，若平臥位靜脈曲張不減輕，需排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。,二 體格檢查,在溫暖舒適的環(huán)境下檢查，分別在平臥位和站立位檢查。Valsalva試驗(yàn)可把精索靜脈曲張分為三級(jí)。 Ⅰ（輕度）只

18、有在做瓦氏動(dòng)作時(shí)候可觸及曲張靜脈； Ⅱ（中度）無需瓦氏動(dòng)作時(shí)候及可觸及； Ⅲ（重度）通過陰囊皮膚可看到曲張的靜脈。睪丸檢查了解雙側(cè)睪丸大小和質(zhì)地，尤其是患者睪丸和健側(cè)對(duì)比有無萎縮。,三 超聲檢查,若經(jīng)體檢仍無法確診，可行陰囊多普勒超聲檢查。臨床型精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥0.2cm，平 靜呼吸血液出現(xiàn)返流。亞臨床型

19、精索靜脈曲張：精索靜脈內(nèi)徑≥1. 8 mm, 平靜呼吸不出現(xiàn)血液返流 而Valsalva試驗(yàn)出現(xiàn)返流, 且反流時(shí)相≥800 ms。,靜息狀態(tài)和做瓦氏動(dòng)作時(shí)精索靜脈的圖像,超聲

20、診斷標(biāo)準(zhǔn),① 平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑(D )≥1.8 mm，Valsalva試驗(yàn)最大內(nèi)徑(Dv)≥2.0 mm。②Valsalva試驗(yàn)陽性，即Valsalva試驗(yàn)時(shí)彩色及頻譜多普勒測(cè)及反流信號(hào)且反流持續(xù)時(shí)間(TR)≥1 s。同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者診斷為精索靜脈曲張。,實(shí)際工作中普遍存在漏檢,分析原因如下：（1）體檢不詳細(xì)。環(huán)境溫度高及取精后精索靜脈曲 張檢出率較環(huán)境溫度低及取精前高。（2）彩超檢測(cè)多采用患者平