結(jié)核藥物肝損害病例

1、病例分享,解放軍第三〇九醫(yī)院結(jié)核科 陳志,一般情況,張某，男性，16歲籍貫：河南職業(yè)：學(xué)生主訴：發(fā)熱、頭痛1月余，惡心、嘔吐3天,現(xiàn)病史,患者入院1月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，伴有頭痛，頭痛定位不準(zhǔn)確，發(fā)熱時頭痛癥狀加重，無惡心、嘔吐，無抽搐，無皮疹，無大小便失禁，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予 “頭孢、清開靈”治療5天，患者發(fā)熱、頭痛癥狀無明顯緩解。,現(xiàn)病史,后就診鄭州市某醫(yī)院，行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力不詳，腦脊液檢查：細(xì)胞總數(shù) 410&#

2、215;106/L，白細(xì)胞320×106/L，單核90.7%，蛋白定性陽性，腦脊液葡萄糖 2.0mmol/L，腦脊液氯化物 99mmol/L，腦脊液蛋白2.68g/L；墨汁染色未見隱球菌，頭顱MR示雙側(cè)大腦半球異常信號改變，腦室增大，考慮腦膜腦炎；行肺CT示左肺上葉舌段點片狀陰影，密度不均，邊界不清；給予（HRZE)抗結(jié)核及激素、甘露醇等治療（具體不詳）2周后，患者發(fā)熱、頭痛癥狀好轉(zhuǎn)。,現(xiàn)病史,入院3天前出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物

3、為為內(nèi)容物，伴厭油，無腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，查血：ALT 420.8U/L，AST 530.5U/L，TBiL 77.9μmol/L，DBiL 53.1μmol/L；患者為進一步診療，就診我院，我科以“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肝功能異常”收入院。,既往史,既往體健，無慢性肝炎病史。無輸血史，否認(rèn)不潔飲食史。否認(rèn)煙酒嗜好。父親曾患肺結(jié)核。否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。否認(rèn)接觸有害物質(zhì)史、過敏史。,體格檢查,HR 95次/分，BP 110

4、/70mmHg，RR 20次/分，T 37.7℃神清，皮膚、鞏膜輕度黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。頸硬。雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及干濕性啰音。心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音無異常。病理征未引出。,輔助檢查,血：結(jié)明試驗(+) 、ICT-TB卡(-)、TB快速卡(+)血結(jié)核桿菌特異性淋巴細(xì)胞 A抗原 100 SFCs/2.5×1

5、06PBMC B抗原 120 SFCs/2.5×106PBMC CSF：蛋白定性 陽性(++)、白細(xì)胞 240×106/L、單核細(xì)胞 96%；CL 101mmol/L GLU 2.33mmol/L PRO 1.60g/L ADA 62U/L；結(jié)明試驗(+) 、ICT-TB卡(+)、TB快速卡(+)；涂片找抗酸桿菌：（-）PPD（++++）,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 6.26×109/L、N 64

6、.36%、Hb 135.4g/L、PLT 210×109/L。 PTA：95%。肝功能：ALT 589.8U/L，AST 621.6U/L，TBiL 81.9μmol/L，DBiL 62.4μmol/L，GGT 380.2U/L，ALB 40.2g/L，A/G 1.5。,輔助檢查,甲、丙、戊肝炎抗體均(-)。乙肝表面抗原（-）。巨細(xì)胞、EB病毒抗體（-）。自身抗體譜（-）。 電解質(zhì)、腎功未見明顯異常。

7、肝膽胰脾腎腹腔超聲未見明顯異常。,初步診斷及依據(jù),初步診斷：結(jié)核性腦膜炎 繼發(fā)型肺結(jié)核 藥物性肝損傷 診斷依據(jù)：年齡、起病情況 典型癥狀、輔助檢查 明確服藥史 排除其他引起

8、肝損傷的情況,鑒別診斷,常見嗜肝病毒感染所致肝炎其他病毒所致肝炎自身免疫性肝炎酒精性肝炎梗阻性黃疸,治療過程,臥床休息，對癥支持停用肝損傷較大藥物激素、腰穿鞘注保肝降酶退黃處理 還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷、茵梔黃 治療5天后加用：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（喜美欣） 1000mg VD qd,肝功能復(fù)查情況,結(jié)核病恢復(fù)情況,發(fā)熱、頭痛癥狀緩解顱壓降低腦脊液炎性指標(biāo)好轉(zhuǎn)頭顱MR示腦膜炎癥情況好轉(zhuǎn)肺部CT示肺

9、部病灶有吸收,小結(jié),何謂藥物性肝損傷？ 在藥物使用過程中，因藥物本身或/及其代謝產(chǎn)物或由于特殊體質(zhì)對藥物的超敏感性或耐受性降低所導(dǎo)致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷。類型 按部位分：肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型 按機制分：中毒性肝損傷、特異質(zhì)性肝損傷,小結(jié),引起藥物性肝損傷的原因,小結(jié),引起藥物性肝損傷的原因,21.9%,20.6%,8.4%,小結(jié),小結(jié),抗結(jié)核藥物引起肝損傷的幾點思考？1、停用抗結(jié)核藥物的時機

10、 1）血清轉(zhuǎn)氨酶水平達到或超過正常值5倍； 2）血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高,伴有肝炎臨床表現(xiàn)； 3）血清膽紅素水平升高。,小結(jié),抗結(jié)核藥物引起肝損傷的幾點思考？2、如何選擇和恢復(fù)抗結(jié)核用藥 1）停藥后可選擇無肝損傷或肝損傷輕的抗結(jié)核藥物,如乙胺丁醇、鏈霉素或氧氟沙星等； 2）一般認(rèn)為當(dāng)肝功能恢復(fù)正?；蜣D(zhuǎn)氨酶至少下降50%時可恢復(fù)抗結(jié)核治療，但要逐一恢復(fù)抗結(jié)核藥物； 3）開始恢復(fù)治療后，密

11、切監(jiān)測肝功，一旦發(fā)生肝功能惡化，應(yīng)立即停用抗結(jié)核藥。,小結(jié),腺苷蛋氨酸用于治療抗結(jié)核藥物引起肝損傷的作用,腺苷蛋氨酸具有多重作用機制給臨床帶來“5大獲益”,機制不詳？,,,磷脂酰膽堿,硫普羅寧,甘草甜素制劑,腺苷蛋氨酸,還原型谷胱甘肽,茵梔黃、苦黃,,增加膜的流動性,,,,1,2,3,4,5,SAMe : 調(diào)節(jié)情緒作用,2013版指南特別指出：SAMe具有情緒調(diào)節(jié)作用，可以影響多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺的代謝，增加神經(jīng)遞質(zhì)的