胰島素應(yīng)用、保存及注射

1、胰島素保存、注射與應(yīng)用,糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病之一，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國家.2007至2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，在20歲以上的人群中，糖尿病患病率為9.7％，糖尿病前期的比例為15.5％，糖尿病患者中僅有40％獲得診斷。2010年在全國范圍內(nèi)開展應(yīng)用美國糖尿病學(xué)會（ADA

2、）的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查，結(jié)果顯示我國糖尿病患病率為11.6%。,前言,糖尿病概念,糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用缺陷導(dǎo)致的以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征，導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪以及水和電解質(zhì)紊亂。,胰島素不足 胰島素抵抗 胰島素拮抗激素增多 葡萄糖利用降低 、 蛋白質(zhì)合成減少、分解旺盛 血糖升高 大量葡萄糖尿中排出

3、 滲透性利尿 滲透壓升高,口渴、多飲,多食、易饑,消瘦、乏力、生長遲緩,多尿,,,,,,糖尿病臨床表現(xiàn),,

4、糖尿病診斷,糖尿病分型,病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)性、特發(fā)性2型糖尿?。?其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型4妊娠糖尿病,1型糖尿病,１型糖尿病具有以下特點(diǎn)： 發(fā)病年齡通常小于30歲； 起病迅速； 中度至重度的臨床癥狀； 明顯體重減輕； 體型消瘦； 常有酮尿或酮癥酸中毒； 空腹或餐后的血清Ｃ肽濃度明顯降低或缺如； 出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島

5、細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原２抗體（IA-2A)等。,2型糖尿病特點(diǎn),體型肥胖起病隱匿，病程緩慢。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥，而需要暫時性胰島素治療有較強(qiáng)的２型糖尿病家族史初期口服降糖藥物有效,1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),什么是胰島素？,人體內(nèi)的胰臟 , 胰臟中存在胰島 , 胰島分泌胰島素胰島素是胰島Ｂ細(xì)胞分泌的一種人體必需的激素，也是人體內(nèi)唯一降低血糖的激素。,胰島素及類似物的種類及作

6、用,1. 按來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類,(2) 人胰島素,(3) 胰島素類似物,(1) 動物胰島素,,,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P58,糖尿病注射藥物發(fā)展史,,,,,,,1922年,胰島素首次用于治療糖尿病,1982年,第一個基因重組人胰島素用于臨床,1996年,超短效胰島素類似物--賴脯胰島素問世,2001年,長效胰島素類似物--甘精胰島素問世,2005年,GLP-1類似物 --艾塞那肽經(jīng)FDA批準(zhǔn)在美國

7、上市,常用胰島素藥物動力學(xué)特點(diǎn)分類,,我國糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率只有四分之一；使用胰島素的患者血糖達(dá)標(biāo)率也只有37%；,背 景,2008年—2009年第二次全球注射技術(shù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：41%的患者在同一部位過于頻繁注射；30.6%的患者在腹部注射未捏皮膚；近三成患者針頭重復(fù)使用超過10次以上……,背 景,研究：116例糖尿病患者中,胰島素規(guī)范注射僅22例(19.0%),不規(guī)范注射94例(81.0%);,注射技術(shù)是糖尿病注射治療

8、的三大關(guān)鍵因素之一,,注射技術(shù)：注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒選擇是否捏皮選擇進(jìn)針角度針頭留置時間注射器材的廢棄針頭重復(fù)使用的危害,胰島素臨床應(yīng)用途徑,1.皮下注射,胰島素專用注射器或胰島素筆：常用注射部位為腹部、大腿外側(cè)、臀部外上側(cè)或上臂外側(cè)。 胰島素泵：能24h持續(xù)向體內(nèi)輸注微量胰島素,餐前再按照需要輸注大劑量,使血糖得以穩(wěn)定控制。無針注射裝置：一種是以噴霧的形式將胰島素通過注射器的微孔快速

9、注入皮下；另一種則是利用超聲波作用于人體皮膚表面的角質(zhì)層，將藥液導(dǎo)入皮下。,,,,,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P65,胰島素臨床應(yīng)用途徑,2. 靜脈輸注法,主要適用于酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、嚴(yán)重外傷、感染合并外科治療圍手術(shù)期者，一般選用小劑量(速效)胰島素滴注。其優(yōu)點(diǎn)為用藥簡單、有效、安全,患者較少發(fā)生腦水腫、低血糖、低血鉀。護(hù)理操作中注意配藥時劑量準(zhǔn)確,應(yīng)單獨(dú)使用一條血管通路,避免與其他藥物混

10、用而降低胰島素的效價(jià)。中效、長效和預(yù)混胰島素不能用于靜脈輸注。,3. 其他途徑,,吸入型胰島素（肺吸入、鼻腔吸入）、黏膜給藥（直腸、眼部、腹腔、口頰及咽部）、口服胰島素給藥等均在研發(fā)中，這些途徑給藥各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于關(guān)鍵技術(shù)尚不成熟，所以還沒有在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P65,注射胰島素臨床應(yīng)用工具,1. 胰島素專用注射器,目前進(jìn)口一次性1ml胰島素專用注射器，刻度是按1～40u （

11、40U/ml）的濃度規(guī)格設(shè)計(jì)的，一個小格代表一個單位。,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P66,注射胰島素臨床應(yīng)用工具,2. 胰島素筆,,胰島素筆是一種筆型的胰島素注射裝置，將胰島素和注射裝置合二為一?；颊咴谑褂脮r只需要把劑量按鈕調(diào)節(jié)到所需要的劑量單位，然后一按劑量按鈕到底，即可完成注射。,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P66,胰島素臨床應(yīng)用工具,3. 特充,,特充是一種新型的預(yù)填充型胰

12、島素注射裝置。,4. 胰島素泵,,胰島素泵主要是模擬人體胰島素分泌的生理模式，俗稱“人工胰腺”。胰島素泵使用的胰島素類型主要有短效人胰島素或速效胰島素類似物，中效、長效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P67,腹部：以患者的一個拳頭蓋住肚臍（此處勿注射胰島素，大約臍周5 cm 以內(nèi)），在肚臍兩側(cè)約一個手掌寬的距離內(nèi)注射。在除此以外的腹部注射時，針頭容易扎到肌肉，即便體重過重者，

13、其皮下層越往身體兩側(cè)越薄。,手臂：應(yīng)選擇上臂外側(cè)四分之一的部位（手臂三角肌下外側(cè)）注射。,大腿：應(yīng)選擇前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射，避免胰島素針頭刺傷血管及神經(jīng)（因?yàn)榇笸妊芗吧窠?jīng)多分布于內(nèi)側(cè)）。,臀部：注射部位是從髖骨上緣往下至少10 cm 遠(yuǎn)處（臀部通常為外上方處）。,胰島素注射部位選擇,注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異,不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： —研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中

14、等，大腿和臀部較慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換,午餐前,晚餐前,不同注射部位之間的輪換：“每天同一時間注射同一部位，每天不同時間注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,注射部位的輪換：左右輪換,注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換左邊一次，

15、右邊一次，部位對稱輪換,注射部位的輪換：同一注射部位內(nèi)的輪換,同一注射部位內(nèi)的輪換：每次注射時離上次注射點(diǎn)之間距離至少間隔1cm,,,特殊人群的胰島素注射——妊娠,,妊娠伴有糖尿病（包括任何類型的糖尿?。┑幕颊?，若繼續(xù)在腹部注射，應(yīng)捏皮注射 B2妊娠期的后三個月應(yīng)避免在臍周注射 C3可在側(cè)腹部進(jìn)行捏皮注射 C3,尚需進(jìn)行更多的研究以明確妊娠期的最佳注射方案。醫(yī)護(hù)人員利用常規(guī)胎兒超聲波檢查，對患者腹部皮下脂肪進(jìn)行評估，并據(jù)此給

16、予注射建議。目前，在缺乏前瞻性研究的情況下，推薦如下：,Engström L, Jinnerot H, Jonasson E. Thickness of Subcutaneous Fat Tissue Where Pregnant Diabetics Inject Their Insulin - An Ultrasound Study. IDF Meeting Mexico City, 2000.,注射裝置----胰島素注射筆

17、,諾和筆®4,拜林筆TM2,來得時®預(yù)填充,優(yōu)伴II筆®,優(yōu)伴經(jīng)典筆®,注射裝置----注射筆用針頭,,,進(jìn)針角度與捏皮方法,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P72,1、胰島素是一種精細(xì)的蛋白質(zhì)分子，其穩(wěn)定性易受各種因素，如溫度、光照情況和振動等的影響。因此，必須時刻關(guān)注可能縮短胰島素有效期或者降低藥效的各種因素。 2、已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為

18、開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）3、未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍4、避免受熱或陽光照射，防止震蕩5、有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象。,保 存,注射前要清潔雙手，確定患者進(jìn)餐時間胰島素準(zhǔn)備：核對、檢查、復(fù)溫物品準(zhǔn)備：注射筆 、注射針頭裝筆后，預(yù)混胰島素充分混勻，具體看說明書裝針頭，排氣，至患者床邊,準(zhǔn) 備,至患者床邊：核對

19、、解釋，評估選擇注射部位，75%酒精消毒皮膚，調(diào)節(jié)劑量，進(jìn)針，注射 ，完畢后停留至少10秒，拔針，按壓30秒，取下針頭丟棄正確存放胰島素,注 射,胰島素屬于蛋白質(zhì)，用碘伏或碘酊消毒可能影響胰島素的活性。,規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟（胰島素筆）,注射前洗手,核對胰島素類型和注射劑量,安裝胰島素筆芯,預(yù)混胰島素需充分混勻,安裝胰島素注射筆用針頭,檢查注射部位及消毒,,,,,根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長度明確是否捏皮及進(jìn)針的角度

20、。絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭無需捏皮垂直進(jìn)針即可,推注完畢后，針頭置留至少10秒后再拔出,注射完成后立即旋上外針帽將針頭從注射筆上取下，丟棄在加蓋的硬殼容器中,,,規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟（胰島素筆）,捏皮方法捏皮的正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚。如果用整只手來提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導(dǎo)致肌內(nèi)注射。,正確的捏皮方式,錯誤的捏皮方式,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P72

21、,在使用混懸胰島素（如NPH和預(yù)混胰島素）之前，應(yīng)將胰島素水平滾動和上下翻動各10次，初次使用時，此動作至少重復(fù)20次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。對于從冰箱中取出的胰島素，應(yīng)在室溫下放置一段時間，以使胰島素的溫度回復(fù)到室溫再進(jìn)行搖勻操作。,消毒胰島素筆芯前端的橡皮膜、胰島素的注射液瓶蓋、皮膚，消毒液均選擇75%酒精，且要等酒精待干后再行注射。,（

22、 消毒劑的選擇,胰島素混勻方法,混勻的正確手法,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P73,胰島素筆：在完全按下拇指按鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時防止藥液滲漏。藥物劑量較大時，有必要超過10秒。胰島素注射器：內(nèi)塞推壓到位即可拔出。,注射后留置時間,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P74,將注射器或注射筆用針頭放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄

23、容器，也可使用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。,注射后用物處理,*糖尿病護(hù)理臨床實(shí)用手冊 之第四章糖尿病護(hù)理關(guān)鍵技術(shù) P74,針頭重復(fù)使用有危害,,注射筆針頭應(yīng)一次性使用[1-7] A2,Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal

24、1991; 303: 26-27.Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M, Frid A. The second injection technique event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain. Pract Diabetes Int 2002; 19: 17-21.Danish Nurses Organization. Eviden

25、ce-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus, 2nd edition, December 2006.Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the In

26、sulin Pen. September 2008.Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous complications? Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12.Maljaars C. Sc

27、herpe studie naalden voor eenmalig gebruik [Sharp study needles for single use]; Diabetes and Levery 2002;4:36-7.Torrance T. An unexpected hazard of insulin injection. Pract Diabetes Int 2002;19:63.,重復(fù)使用注射筆針頭的常見原因,知識缺乏

28、不了解重復(fù)使用針頭的危害,經(jīng)濟(jì)條件太貴了，不能承受,個人經(jīng)驗(yàn)多次重復(fù)使用未感到風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)教育教育者沒有提過,其他,中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2010,16(14): 1631-1632.,358例使用胰島素注射筆的糖尿病患者，年齡19~82歲，以問卷形式進(jìn)行調(diào)查其胰島素筆用針頭安全使用情況。,重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之一：影響注射劑量的準(zhǔn)確性,,,,,注射漏液,藥液流失,溫度降低時胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注

29、射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象,溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費(fèi)胰島素改變混合胰島素的濃度,重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之二：針頭斷裂或針管堵塞,重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之三：疼痛增加,新針頭,多次使用后的針頭,（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）,1.Bangstad H-J. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium.Pediatr

30、ic Diabetes 2009:10(Suppl.12):82-99.2.Chantelau E, et al. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27.,重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之四：導(dǎo)致皮下脂肪增生和硬結(jié),下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部兩側(cè)皮下脂肪增生,Diabetes &

31、Metabolism 36 (2010) S3-S18,注射過程多種情況引發(fā)疼痛增加,,,,,,,,,,,因注射疼痛導(dǎo)致的不愿進(jìn)行胰島素治療的比例達(dá)50.8%,溫度較低的胰島素誘發(fā)疼痛和不適感,消毒皮膚的酒精未干會從針眼帶到皮下引起疼痛,體毛根部附近神經(jīng)末梢豐富,直徑較小、長度較短的注射筆針頭具有較好的安全性和耐受性,注射筆針頭重復(fù)使用后卷邊反刺，針頭表面潤滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛,低溫胰島素,消毒酒精未干,注射在體毛根部,針頭的

32、直徑和長度,針頭重復(fù)使用,關(guān)于疼痛的推薦：,,減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素 如果使用酒精對注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射 避免在體毛根部注射 選用直徑較小、長度較短的注射筆針頭 每次注射使用新針頭[1-5] A2,Bohannon NJ. Insulin delivery using pen devices. Simple-to-use tools may help young and o

33、ld alike. Postgrad Med 1999;106:57-8.Dejgaard A, Murmann C. Air bubbles in insulin pens. Lancet 1989;334:871.Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabe

34、tes Mellitus, 2nd edition, December 2006.Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008.Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echte

35、rhoff S. What makes insulin injections painful? BMJ 1991;303: 26-7.,關(guān)于出血和淤血的推薦：,,應(yīng)使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病的整體管理帶來不良的臨床后果 A2,有時注射時針頭會觸到血管，導(dǎo)致局部出血或淤血。更換注射筆針頭的長度或者改變其他注射參數(shù)，似乎并不能改變出血或淤血的發(fā)生頻率，盡管一項(xiàng)研究提出5mm針頭注射可減少出血或淤血的發(fā)

36、生。,Kahara T Kawara S. Shimizu A, Hisada A, Noto Y, Kida H. Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site. Intern Med 2004;43:148-9.Kreugel G, Beter HJM, Kerstens MN, Maaten ter JC, Sluiter WJ

37、, Boot BS. Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:51-5.,關(guān)于胰島素貯存的推薦：,,已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期） A2未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍 A2避免受熱或陽光

38、照射，防止震蕩 有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異常現(xiàn)象,Perriello G, Torlone E, Di Santo S. Fanelli C. De Feo P. Santusanio F. Brunetti P, Bolli GB. Effect of storage temperature on pharmacokinetics and pharmadynamics of ins

39、ulin mixtures injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31:811 -815.,關(guān)于胰島素混勻的推薦：,,在使用云霧狀胰島素（如NPH和預(yù)混胰島素）之前，應(yīng)將胰島素水平滾動和上下翻動各10次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體[1-5

40、] A2,King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Stand. 2003;17:45-52.Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn (NPH) insulin in pens. Lancet 1

41、999;354:1604-7.Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen injectors. Diabet Med 2004;21:604-608.Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursin

42、g 2002;32:10.Springs MH. Shake, rattle, or roll?.Challenging traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999; 99: 14.,忘記注射胰島素該如何處理,使用速效胰島素類似物治療的患者，可以在餐后即刻注射，對療效影響不大。注射預(yù)混胰島素的患者，如果早餐前忘記打胰島素了，也可在餐后立即補(bǔ)注，其間要注意監(jiān)測血糖，必要