腦梗死診治誤區(qū)

1、小血管大問題,腦梗死診治誤區(qū) 定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李剛 手機(jī)和微信號 13865821090

2、 2017.10.28,,腦血病是威脅人類健康第一大疾病，很多人可能會不理解，最常見難道不是腫瘤嗎？,,但是腦血病患者可能死于肺炎、營養(yǎng)不良……但死的根源還是腦血管病因此別看腔隙性腦梗死是小血管病，卻有大問題,什么是腔隙性腦梗死？,“腔隙”一詞最早于 19 世紀(jì) 30 年代末被用作神經(jīng)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。1965 年，F(xiàn)isher 教授將“小而深的腦梗死”定義為腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死多發(fā)生在腦深部，尤其是基底節(jié)

3、區(qū)、丘腦和腦橋等部位。梗死灶的直徑一般為 2～15 毫米，其發(fā)病率約占缺血性腦卒中的 20％。,,知道了腔隙性梗死的定義，看看我們是如何誤診的,,很多人認(rèn)為高血壓病為腔隙性腦梗死為唯一病因,舊版教材概念：腔隙性腦梗死是指在長期高血壓病的基礎(chǔ)上，大腦動脈的深支閉塞所引起的腦干和大腦半球腦深部白質(zhì)的缺血性微梗死。 近年教材糾正：腔隙性腦梗死是建立在高血壓病動脈硬化的基礎(chǔ)上，包括糖尿病、高血脂、抽煙、飲酒……高血病不是唯一的原因。（具體發(fā)

4、病機(jī)理可參見下圖）,,,,,誤區(qū) 2：腔隙性腦梗死是腦血管病，應(yīng)該都是急性起病,,糾正：急性起病只是一部分，還有慢性起病。 ① 約 70% 呈急性或亞急性起病。如果是急性起病，特別是活動中起病需要做磁共振， 若為多灶性，很可能是栓塞造成。② 部分（約30%）以頭暈頭痛、記憶力減退慢性病起病。因此 50 歲以上的體檢，除了心肺，建議也多關(guān)注大腦，可做頭顱 CT，條件允許還可以做核磁共振。,,誤區(qū) 3：頭 CT、MRI 有腔隙性腦梗死灶

5、，臨床一定有癥狀,,糾正：不一定，可以沒有任何癥狀。① 有人做了核磁說有腔梗，沒有任何癥狀。其原因是病變可能位于不重要的或不影響腦功能的部位，稱“啞區(qū)”。② 位于尾狀核、豆?fàn)詈恕㈠F體外系代償能力強(qiáng)。③ 雖然影像檢查是診斷的腔梗，實際病灶本身貌似腔?；虮徽`認(rèn)為是腔梗，卻不是真正的腔梗。,根據(jù)腔隙性腦梗死有無神經(jīng)系統(tǒng)體征可以概括成 3 類,,：,,,● 有局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：能夠明確分類的腔隙性腦梗死，其出現(xiàn)率約占腔隙性腦梗死的

6、75%?！?有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，但無局灶體征，不能分型分類的腔隙性腦梗死，約占腔隙性腦梗死的 9%。● 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：約占腔隙性腦梗死的 16%。,,誤區(qū) 4：有些患者有頭痛來診，作頭 CT 或 MRI 示腔隙性腦梗死，解釋頭痛為腔隙性腦梗死所致。,,糾正：腔梗無頭痛。① 腔梗臨床表現(xiàn)有“三無”：無頭痛、無顱高壓和意識障礙。由于是細(xì)小血管，不會引起顱高壓和意識障礙。② 癥狀輕，體征單一，預(yù)后好，易復(fù)發(fā)。,,誤區(qū) 5：在老年

7、人腦部發(fā)現(xiàn)少量的腔梗病灶且無癥狀，就認(rèn)為這比較常見，屬于老年性腦改變之一，無需擔(dān)心，也不需接受繼續(xù)檢查與治療。,,糾正：小血管大問題！① 復(fù)發(fā)：發(fā)病一次，加重一次，有累積效應(yīng)。特別是老年人，不排除其他血管也出現(xiàn)硬化，只是程度不同。② 腔隙狀態(tài)（lacunar state）是多發(fā)性腔隙性梗死出現(xiàn)嚴(yán)重，會出現(xiàn)運動障礙、精神障礙、癡呆、假性延髓性麻痹（吞咽困難、飲水嗆咳、進(jìn)食困難、發(fā)音不清等）、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征、尿便失禁等。所

8、以說腦血病是威脅人類健康第一大疾病，很多人不理解，最常見不是腫瘤嗎？腦血病患者可能死于肺炎、營養(yǎng)不良……但根源是腦血管病。,誤區(qū) 6：依賴影像診斷，卻沒辨清各種腦疾病的差別,,,神經(jīng)科與影像科相互促進(jìn)，隨著磁共振的發(fā)展，雖已減少很多腔隙梗死的誤診，但這個問題依然有必要強(qiáng)調(diào)一下。,1. 把“血管周圍間隙”誤認(rèn)為腔梗,,,,,,,血管周圍間隙，在影像上，比如 CT表現(xiàn)為兩種情況：① 圓形，周圍非常光滑界限清楚；② 線形，灶小，1.9 

9、15; 0.9 毫米，一般病灶小于 2 × 1  毫米；總的來說形態(tài)不行，大小也不同。,,,,腔隙性腦梗死呈楔形、三角形或月牙形，平均大小 3.0 × 1.6 毫米，60% 大于 2 × 2 毫米，邊界模糊。注意，腦干上3 × 2 毫米以上的病灶，腔梗的可能性比較大，勿診斷成血管周圍間隙。,,總的來說形態(tài)、大小不同，但分布區(qū)域有

10、些相似，都有可能分布在基底節(jié)區(qū)、放射冠的區(qū)域等。,,2. 把腦白質(zhì)點狀的脫髓鞘病灶誤認(rèn)為腔梗,,,,腦白質(zhì)病變與腔梗都屬于小血管病變，最主要的病因都是高血管病。腦白質(zhì)病變一般呈片狀，主要的好發(fā)部位是側(cè)腦室體的旁邊，內(nèi)囊區(qū)域也會出現(xiàn)，大部分在皮層下白質(zhì)。點狀病變與腔梗進(jìn)行鑒別：脫髓鞘的病變一般兩邊對稱，腔梗不對稱；邊界不如腦梗死的清楚。,,3. 把“多發(fā)性硬化”誤認(rèn)為腔梗,,多發(fā)性硬化主要見于年輕人，在 CT 上表現(xiàn)為低密度，病灶特點為直

11、角征（病變的橫軸與正中線和側(cè)腦室體部垂直）、煎蛋征（做 CT 增強(qiáng)有所體現(xiàn)）；腔梗多見于老年人，區(qū)別多發(fā)性硬化除了影響診斷，要從病史、臨床表現(xiàn)、查體上進(jìn)行鑒別。,,4. 把“腦白質(zhì)疏松” 誤認(rèn)為腔梗影像,,,,腦白質(zhì)疏松（即腦白質(zhì)脫髓鞘）常與腔梗相伴隨，基本上在側(cè)腦室體旁融合成片，側(cè)腦室的前角后角較多見。,,誤區(qū) 7：看到影像診斷報告中有腔梗，不核對是否是責(zé)任病灶，不管真腔?；蚣偾还＞瓦x擇輸液治療,誤區(qū) 7：看到影像診斷報告中有腔梗，不

12、核對是否是責(zé)任病灶，不管真腔?；蚣偾还＞瓦x擇輸液治療,,,糾正：輸液治療不是你想輸就能輸?shù)摹＂?有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化可減少腔隙性卒中可能性，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。② 可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，增加腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。③ 應(yīng)用鈣離子拮抗藥，減少血管痙攣，改善腦血液循環(huán)，降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率。④ 控制吸煙、糖尿病和高脂血癥等可干預(yù)危險因素。,誤區(qū) 8：腔梗病灶不大，不影響日?；顒樱瑧?yīng)早日康復(fù)訓(xùn)練,,,糾正：看病因