血液透析導(dǎo)管的建立

1、血液透析導(dǎo)管的建立,,,建立一條有效的血液透析通路是血液透析順利進(jìn)行的前提。血液透析通路是尿毒癥患者的生命線。血透護(hù)士是維護(hù)維持性血透患者生命線的第一使者。,血管通路分類,臨時(shí)性通路：直接動(dòng)靜脈穿刺 （已淘汰） 動(dòng)靜脈外瘺（已淘汰）無(wú)滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管（臨時(shí)導(dǎo)管）半永久性通路： 帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管（長(zhǎng)期導(dǎo)管）永久性通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺人造血管內(nèi)瘺,臨時(shí)導(dǎo)管適應(yīng)證,1、 有透析指征的急性腎損

2、傷（急性腎衰竭）。2、 急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。3、 有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。4、 內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5、 內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過(guò)渡。6、 腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。7、 其它原因需臨時(shí)血液凈化治療。,臨時(shí)導(dǎo)管禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為：1、 廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。2、 穿刺局部有感染。3、 凝血功能障礙。4、 患者不合作。,長(zhǎng)期導(dǎo)

3、管適應(yīng)證,1、 肢體血管條件差，無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。2、 心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3、 部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過(guò)渡，可選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血管通路。4、 病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。,長(zhǎng)期導(dǎo)管禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、 患者不能配合，不能平臥。3、 患者有嚴(yán)重出血傾向。

4、4、 患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。5、 既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。,術(shù)前評(píng)估,1、 患者能否配合。2、 是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。3、 根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。4、 必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。5、 操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。6、 操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。,器材及藥物,1、小切開包(要求深靜脈置管包，內(nèi)含無(wú)菌大鋪巾、

5、大洞巾、手術(shù)衣） 穿刺針、縫皮針、縫線、小尖刀片等。2、導(dǎo)管 導(dǎo)絲、 擴(kuò)張器、肝素帽、敷貼等。3、 注射器（5ml*4、10ml*2、20ml*2）4、無(wú)菌手套、治療巾、記號(hào)筆5、 碘伏、利多卡因 一支、肝素鈉一支和生理鹽水（沖洗用）一瓶。,操作方法 （臨時(shí)）,以常用的鋼絲導(dǎo)引置入法為例 1 、 根據(jù)穿刺部位采取不同體位， 頸內(nèi)V---去枕仰臥，肩部墊高，外展，頭部后仰20º-30º，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

6、 頭低位可保持靜脈充盈，減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性。 股V---仰臥位，屈膝、大腿外旋外展 45°，不能平臥可半坐位 鎖骨下V---上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高 15°， 肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2、 穿刺部位皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾。3、 戴無(wú)菌手套。4、 0.5%～1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。,操作方法,5、 采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。 穿刺點(diǎn)：

7、 頸內(nèi)V--胸鎖乳突肌頸下三角頂點(diǎn)，頸A搏動(dòng)外側(cè)0.5cm處，乳頭方向 股V---腹股溝中點(diǎn)，股A搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm，腹股溝韌帶下2cm-3cm，向臍或劍突的方向6、 固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插入。7、 應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。,,,,操作方法,8、 插入導(dǎo)管：取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。9、 抽

8、出導(dǎo)引鋼絲。10、 分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。11、 用 0.2～0.4mg/mL 肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。12、 將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上。13、 局部行無(wú)菌包扎。,導(dǎo)管尖端位置,頸部無(wú)袖套導(dǎo)管管理想位置—上腔靜脈與右房交界上1-2cm,股靜脈置管理想位置-下腔靜脈內(nèi),,,,帶袖套導(dǎo)管尖端位置可進(jìn)入右心房,,,導(dǎo)管規(guī)格選擇,置管途徑不同，需置入長(zhǎng)度不同股靜脈導(dǎo)管插管深度應(yīng)>19cm頸部左側(cè)置管應(yīng)選用

9、較右側(cè)長(zhǎng)的導(dǎo)管（24cm）患者身高、胖瘦不同，導(dǎo)管長(zhǎng)度不同,常見并發(fā)癥及處理,早期并發(fā)癥出血?dú)庑貙?dǎo)管位置不良或異位（導(dǎo)管功能不良）遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染血栓形成和血管狹窄（導(dǎo)管功能不良）導(dǎo)管破損或脫出,早期并發(fā)癥,1、誤穿動(dòng)脈、出血/血腫： 拔針，局部冷敷壓迫止血后重新穿刺推遲透析或無(wú)肝素透析如氣管偏移，應(yīng)避免立即在對(duì)側(cè)頸部置管,早期并發(fā)癥,2、氣胸/血胸：多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺患者1） 臨床表現(xiàn)

10、 ① 一般發(fā)生局限氣胸，可無(wú)癥狀，自行閉合。② 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸片確診。2）預(yù)防及處理 防止穿刺點(diǎn)過(guò)低，避免擴(kuò)皮器進(jìn)入太深少量氣胸可觀察穿刺抽吸或閉式引流必要時(shí)手術(shù),早期并發(fā)癥,3、導(dǎo)管異位，位置不良旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在X線引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置血透中動(dòng)靜脈反接、改變病人體位,其他早期并發(fā)癥,4、心律失常1） 原因：導(dǎo)絲插入過(guò)深或?qū)Ч苓^(guò)長(zhǎng)。2） 臨床表現(xiàn)：多為竇性心動(dòng)過(guò)速或房顫，且為一過(guò)性；存在嚴(yán)重心臟疾病的

11、患者，有時(shí)可引起致命的室性心律失常。3） 預(yù)防：對(duì)于有嚴(yán)重心臟疾病的患者，應(yīng)避免頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管 ；操作可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。,其他早期并發(fā)癥,5、 窒息1） 原因：穿刺過(guò)程中損傷頸內(nèi)靜脈后壓迫不準(zhǔn)確，或者誤刺動(dòng)脈后繼續(xù)操作造成大出血壓迫氣管。2） 臨床表現(xiàn)：皮下血腫進(jìn)行性或急驟增大，短時(shí)間內(nèi)壓迫氣管，造成窒息甚至死亡。3） 處理：對(duì)持續(xù)性增大的血腫切開皮膚減壓并壓迫或縫合出血點(diǎn)，如患者已出現(xiàn)嚴(yán)重的窒息癥狀，應(yīng)及時(shí)做氣管