血液透析的臨床應(yīng)用

1、血液透析的臨床應(yīng)用,廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 秦 曙 光,★血液透析歷史、概念、原理與組成★血液透析的適應(yīng)證與禁忌證★血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)進(jìn)步★血液透析常見并發(fā)癥★血液透析病人的護(hù)理★我院血液透析的發(fā)展現(xiàn)狀,,,血液透析的歷史,19世紀(jì)Thomas首先提出“透析”的概念1912年Jone Abel活體動(dòng)物彌散試驗(yàn)1913年Jone Abel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔作血液透析1925年H

2、aas首次將血液透析用于人體20世紀(jì)30年代完成肝素提純1937年Kolff發(fā)明賽璐玢透析膜,,血液透析的歷史,20世紀(jì)30年代后期Kolff發(fā)明第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎1945年Kolff第一次由人工腎成功救ARF1946年發(fā)明蟠管型人工腎1960年發(fā)明平板型透析器1966年Brescia用手術(shù)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1967年發(fā)明空心纖維透析器20世紀(jì)80年代，計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)步，血液透析邁入新時(shí)代,現(xiàn)代血液透析機(jī),,,,,現(xiàn)代血液透

3、析,舒適,安全,,,,,血液透析是如何進(jìn)行的？,含有廢物的血液進(jìn)入透析器,透析器,,經(jīng)過(guò)凈化的血液輸回身體里,,,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,血液透析的概念,血液透析就是利用半透膜原理，讓患者血液與透析液同時(shí)流過(guò)透析膜兩側(cè)，借助膜兩側(cè)濃度差及壓力差，通過(guò)彌散、對(duì)流及吸附清除毒素，通過(guò)超濾清除水，同時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過(guò)程。,,,,血液透析的原理,溶質(zhì)清除,,,,,,,,彌散,對(duì)流,吸附,水清除,超濾,滲透,,,,,溶質(zhì)清除原理,彌散：

4、半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)。,Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.,,,Diffusion,Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration are

5、a.,,,彌 散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,溶質(zhì)清除原理,對(duì)流： 半透過(guò)膜兩側(cè)的壓力差使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。,Convection: The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.,,S

6、olute Removal by Convection,溶質(zhì)清除原理,吸附： 在血液透析過(guò)程中，血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性吸附于透析膜表面，從而使這些物質(zhì)被清除。,,,Adsorption: molecular adherence to the surface or interior of the membrane.,Adsorption,水的清除,超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。,,正壓,負(fù)壓,Ultrafil

7、tration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.,超 濾,Ultrafiltration,血液透析原理模式圖,透析膜,,,,,,,動(dòng)脈端,靜脈端,,透析膜,透 析 液,透 析 液,,,,血液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液透析系統(tǒng)組成,透析器

8、,,,,,,,,透析液配置供給系統(tǒng),,水,處,理,系,,統(tǒng),體外循環(huán)系統(tǒng),,,,,,,以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng),,,,,,,,透析器,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A端,V端,輸液,加溫,血泵,平衡泵,負(fù)壓泵,水處理,,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,血液透析模式圖,血液透析模式圖,血液透析系統(tǒng)組成,水處理系統(tǒng)去掉自來(lái)水中的微粒、細(xì)菌、微生物及其產(chǎn)物，提供高純度的反滲水供透析使用。,水處理系統(tǒng),砂濾,除鐵,軟化,吸附,反滲透,

9、,,,,反滲透,,,,,,,,,透析器,,,,,,,,,,,,,,,水處理,,,,,,,,透析液配置供給系統(tǒng),,血流量表,動(dòng)脈壓表,肝素泵,加溫,比例泵,平衡泵,透析液流量表,,空氣探測(cè)器,,,體外循環(huán)系統(tǒng),,靜脈夾,靜脈壓表,血液透析系統(tǒng)組成,透析器（人工腎）透析過(guò)程中血液與透析液在透析器反向流動(dòng)，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉(zhuǎn)運(yùn)，是透析機(jī)的主要組成部分。,空心纖維透析器,,,血 液,透析液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,空心

10、纖維,透析器,理想透析膜應(yīng)具備下述條件：1、對(duì)溶質(zhì)具有高清除率，對(duì)水具有適當(dāng)超濾率2、有良好的生物相容性3、不允許>35000d的物質(zhì)通過(guò)，如血中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、透析液中的細(xì)菌和病毒等4、無(wú)毒、無(wú)抗原性、無(wú)補(bǔ)體激活、無(wú)致熱源5、無(wú)特異吸附6、耐壓強(qiáng)度達(dá)66.7kPa（500mmHg）7、能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡8、透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環(huán)氧乙烷,常用透析器的種類,銅仿膜醋酸纖維膜聚丙烯腈膜聚

11、甲基丙烯酸甲酯膜聚砜膜,臨時(shí)性直接穿刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺永久性右心導(dǎo)管,血液透析的血管通路,,,最常用的臨時(shí)血管通路深靜脈置管一、使用指征：理由二、并發(fā)癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、血流不足、回血障礙、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管相關(guān)性感染等,深靜脈置管的特點(diǎn)置管部位 優(yōu) 點(diǎn)

12、缺 點(diǎn) 頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)不易固定 靜脈狹窄發(fā)生率低舒適感差血胸、血?dú)庑睾币娭旅圆l(fā)癥少鎖骨下靜脈留置時(shí)間長(zhǎng) 并發(fā)癥多：血胸、血?dú)庑?舒適靜脈血栓形成、狹窄多見易固定、易護(hù)理凝血障礙、呼吸心臟功能差者禁忌股靜脈操作簡(jiǎn)單活動(dòng)受限致命并發(fā)癥少留置時(shí)間短

13、適宜危重病人臨時(shí)置管,,,,,,,由于一般的靜脈不夠粗、管壁不夠厚，不能滿足血透治療對(duì)血流量的要求，所以進(jìn)行血液透析前必需手術(shù)建立一條永久血管通路，最常用的是前臂動(dòng)靜脈瘺。,靜脈端穿刺針,動(dòng)脈端穿刺針,動(dòng)脈化靜脈,動(dòng)脈,內(nèi)瘺處?kù)o脈,內(nèi)瘺處動(dòng)脈,,最常用永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,造瘺部位：橈動(dòng)脈-頭靜脈，尺動(dòng)脈-貴要靜脈吻合方式：側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合、端端吻造瘺術(shù)術(shù)后護(hù)理觀察內(nèi)瘺通常情況手腫脹的處理：抬高患臂、握拳動(dòng)作患側(cè)

14、禁止測(cè)量血壓、抽血術(shù)后至少2周才使用,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥血流量不足：血栓形成盜血綜合征感染高輸出性心力衰竭腫脹手綜合征假性動(dòng)脈瘤,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,血液透析的抗凝方法,透析抗凝的目標(biāo)：一、充分抗凝，保證體外循環(huán)血不凝固二、避免過(guò)度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：透析前評(píng)估病人凝血功能，有無(wú)出血傾向透析中嚴(yán)密觀察有無(wú)凝血及出血,,,理想的抗凝劑,用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)不影響或改善透析膜的生物相

15、容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作用時(shí)間短監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便有拮抗劑長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副作用,抗凝原理,普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用強(qiáng)枸櫞酸抗凝：絡(luò)合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑低分子右旋糖酐,常用抗凝方法,常規(guī)持續(xù)肝素輸注法：首劑2000u，追加500~2000u/h間歇給藥法：首劑4000u，ACT延長(zhǎng)至150%時(shí)追加10

16、00~2000u邊緣肝素化法（小劑量肝素抗凝法）：首劑500~1500u， ACT、WBPTT延長(zhǎng)至140%時(shí)或Lee-White凝血時(shí)間超過(guò)16分鐘時(shí)追加500u低分子肝素抗凝法：?jiǎn)蝿┙o予4000~6000抗XaU體外肝素化法：肝素：魚精蛋白=1:0.9~1.2無(wú)肝素透析：肝素鹽水沖洗，高血流速，定期鹽水沖洗+超濾吸附法無(wú)肝素透析：肝素吸附透析器,肝素不良反應(yīng),出血并發(fā)癥血小板減少癥過(guò)敏反應(yīng)高脂血癥骨質(zhì)疏松激活補(bǔ)體

17、，引起白細(xì)胞下降,血液透析適應(yīng)證,急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無(wú)尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙4、血肌酐≥442 umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清鉀≥6.5mmol/L 、CO2CP≤13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L,,血液透析適應(yīng)證,慢性腎功能

18、衰竭：當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2 umol/L2、高鉀血癥、代謝性酸中毒4、明顯的尿毒癥癥狀3、水潴留表現(xiàn)（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭）,血液透析適應(yīng)證,慢性腎功能衰竭：4、并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇）其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫

19、、肝腎綜合征,血液透析相對(duì)禁忌證,老年高?；颊卟缓献鲖胗變盒募〔∽儗?dǎo)致的肺水腫或心衰嚴(yán)重活動(dòng)性出血嚴(yán)重休克晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致全身衰竭,一般病人每周需做2~3次，每次4小時(shí)透析充分性的定義透析充分性的評(píng)估 血液生化指標(biāo) 臨床指標(biāo) X線、心電圖等 干體重 尿素動(dòng)力學(xué)模型,血液透析處方劑量,血液透析的基本

20、技術(shù)和技術(shù)進(jìn)展,基本技術(shù)普通透析單純超濾序貫透析高鈉-低鈉透析,,,血液透析的基本技術(shù)和技術(shù)進(jìn)展,技術(shù)進(jìn)展高流量透析、高效透析血液濾過(guò)（HF）、血液透析濾過(guò)（HDF）聯(lián)機(jī)制備置換液HDF（或稱在線HDF，onlineHDF）長(zhǎng)時(shí)間透析、每天透析、夜間透析、家庭透析低劑量延長(zhǎng)透析血漿置換血液灌流免疫吸附CRRT,血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,×,,,,血液透析技術(shù)進(jìn)展,高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量）血漿置換（以血漿或白蛋白置換病人血漿，保留有形成分）血液灌流（吸附清除毒物、藥物、代謝廢物）免疫吸附（特異性吸自身抗體）,連續(xù)腎替代治療（CRRT）,(CONTINUOUS RENAL REP

22、LACEMENT THERAPY)定義：采用每天持續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化方法以替代受損的腎功能。特點(diǎn)：以超濾清除過(guò)量的水，以對(duì)流清除中小分子溶質(zhì)（包括炎癥介質(zhì)），具有自限、持續(xù)、穩(wěn)定、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。,CRRT的適應(yīng)證,急性腎衰竭重度系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）充血性心力衰竭急性呼吸窘迫綜合征急性壞死性胰腺炎乳酸性酸中毒中毒水電解質(zhì)平衡紊亂高熱,全身

23、炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）,1991年提出SIRSSIRS是機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過(guò)度激活后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)失控?fù)p害因子→ SIRS→MODS病因有感染（50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。近年來(lái)研究SIRS的發(fā)病機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過(guò)調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。CRRT可以通過(guò)體外循環(huán)清除炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善敗血癥和SIR

24、S的預(yù)后。,SIRS的診斷(具備兩項(xiàng)以上者),1. 體溫高于 38?C 或低于 36?C2. 心率 > 90 次/分3. 呼吸 > 20 次/分 或 PaCO2 12 ? 109/L或 10%,多器官功能障礙綜合征,1991年 ACCP/SCCM 提出SIRS概念 以MODS 取代 MOF1992 Martin等 MODS 死亡率 71%1994 Sausia等 MODS 死

25、亡率 60%,成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）,ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷→ SIRS→ARDS→MODSARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70%ARDS治療強(qiáng)調(diào)盡早用呼吸機(jī)，ICU病房監(jiān)護(hù)，積極尋求有效藥物及新療法現(xiàn)已證實(shí)CRRT可以明顯改善ARDS患者預(yù)后CRRT 作用①清除炎癥介質(zhì)②清除肺間質(zhì)水腫③低溫,SIRS發(fā)病機(jī)理,感

26、染（細(xì)菌、病毒、真菌等）起動(dòng)因子（內(nèi)毒素、外毒素、花生四烯酸等）初級(jí)炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、C5a)體液和細(xì)胞內(nèi)鏈狀反應(yīng)二級(jí)炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子、補(bǔ)體片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克MODS,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素,IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等,,創(chuàng)傷胰腺炎

27、敗血癥 燒傷,,炎癥反應(yīng),,抗炎反應(yīng),,SIRS,,,微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì),,MODS,,Bone 1998,,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 連續(xù)，緩慢和等滲性去除液體和溶質(zhì) 末稍血管阻力和心輸出量增加 清除炎癥介質(zhì) 低溫減少細(xì)胞因子產(chǎn)生 隨時(shí)調(diào)控水和溶質(zhì)的清除參數(shù),頑固性心功能衰竭,乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒是嚴(yán)重休克的代謝標(biāo)志當(dāng)PH值&l

28、t;7.2時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，死亡率高最好的方法是CRRT治療,,,CRRT vs. IHD,CRRT IHD持續(xù)透析 間歇透析彌散/對(duì)流/吸附 彌散高通量膜 低通量膜膜生物相容性好 較差低透析液流量 高透析液流量配制置換液

29、 機(jī)制透析液精確的液體平衡系統(tǒng) 較差勞動(dòng)強(qiáng)度高 Less labor intensive個(gè)體化 相對(duì)不易個(gè)體化,CRRT vs. IHD,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定清除大量液體負(fù)荷 不易做到更好控制氮質(zhì)血癥 不易做到便于用藥

30、 不便用藥便于營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不能充分補(bǔ)充清除細(xì)胞因子 不易清除有利腎臟恢復(fù) 不利腎臟恢復(fù),作者 治療方式 n 存活率(%) Van Bommel CAVHD 60 38 IHD 34 56 Bellomo

31、 CVVHD 76 41 IHD 84 30 Paganini CAVH(D) 47 29 IHD 27 29 Ji Daxi CRRT 101 59.4

32、 IHD 94 64.1,,,,CRRT和IHD治療危重ARF的預(yù)后,CRRT包含的常用技術(shù)種類,SCUF- Slow Continuous UltraFiltration連續(xù)性緩慢超濾CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)CVVHD - Continuous Veno-

33、Venous HemoDialysis連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò),SCUFSlow Continuous Ultrafiltration,Maximum Patient Fluid RemovalRate = 2000 ml/hr,Therapy Options,CVVHContinuous V

34、eno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,Maximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hr,,,,,CVVHDContinuous Veno-Venous Hemodialysis,Maximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hr,Therapy Options,CVVHDFContinuo

35、us Veno-Venous Hemodiafiltration,Maximum Pt. fluidremoval rate = 1000 ml/hr,Therapy Options,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,Summary,CRRT尚待解決的問(wèn)題,CRRT介入的時(shí)機(jī)？CRRT治療的劑量？CRRT對(duì)藥物的清除？缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT研究連續(xù)抗凝的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用勞動(dòng)量組合治療,CRRT治療開始時(shí)機(jī),少尿或

36、無(wú)尿嚴(yán)重高鉀(6.5) 、酸中毒(7.1)、氮質(zhì)血癥(30)尿毒癥引起多器官并發(fā)癥(心包炎/腦病/神經(jīng)病變/肌病)血鈉大于160 或小于115 mmol/L高熱臟器水腫可濾過(guò)或透析的藥物過(guò)量有肺水腫/ARDS危險(xiǎn)時(shí)需輸入大量血制品臨床符合其中一項(xiàng)，應(yīng)開始CRRT 治療；符合兩項(xiàng)應(yīng)立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,不同血液透析技術(shù)特點(diǎn),普

37、通血液透析——清除小分子物質(zhì) （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中 小分子物質(zhì)（0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質(zhì) （＞10000d ）CRRT——清除大中小分子物質(zhì)（0-50000d）,原理與機(jī)制,,,對(duì)流,吸附,,,,500,

38、5000,50000,,彌散,,CRRT清除范圍,CRRT液體平衡管理,液體平衡透析清除量 = 實(shí)際體重－干體重 = 已積蓄量+當(dāng)日入量－當(dāng)日出量所以：透析清除量 = 已積蓄量+胃腸攝入量+補(bǔ)液量+內(nèi)生水量－大小便量－引流量－不顯性失水量（內(nèi)生水300ml、不顯性失水量800ml）,CRRT液體平衡管理,制訂液體平衡方案步驟判斷病人液體負(fù)荷情況，確定是否需要脫水、脫水量

39、，計(jì)算時(shí)間段內(nèi)總液體入量估計(jì)時(shí)間段內(nèi)總液體出量計(jì)算時(shí)間段內(nèi)需經(jīng)CRRT脫出的液體總量計(jì)算脫水速度,CRRT液體平衡管理,例一，某患者創(chuàng)傷后腎衰，行24h CRRT治療已積蓄量 4.0L總液體入量（胃管攝入+補(bǔ)液） 5.0L內(nèi)生水 0.3L尿量

40、 0.5L引流量 2.0L不顯性失水量（呼吸機(jī)） 2.0L脫水計(jì)劃CRRT脫出的液體量:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8L脫水速度約為200ml/h,CRRT液體平衡管理,例二，某患者大出血休克腎衰，行24h CRRT治療已積蓄量

41、 － 2.0L總液體入量（補(bǔ)液） 9.0L內(nèi)生水 0.3L尿量 0.5L引流量 0L不顯性失水量

42、 0.8L脫水計(jì)劃CRRT脫出的液體量:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0L脫水速度約為250ml/h,液體(出入量)平衡表,時(shí)間 1 2 3 4 5 6 … 24入量 置換液體 3000 3000

43、3000 補(bǔ)液量 160 210 290飲食 60 80 50總計(jì) 220 170 340 250 累計(jì)入量 220 390 730 5840置換液

44、體 3100 3100 3100超濾脫水量 100 100 100皮膚呼吸失水 40 40 40出量 尿量 10 0 0 大便量 0 0 0 引流量 20 10 0 總計(jì)

45、 170 170 140 220 累計(jì)出量 170 340 480 3840 小結(jié) 液體平衡小結(jié)+/- +50 0 +200 0 累計(jì)

46、液體平衡+/- +50 +50 +250 +2000,,,,,,,,,,,,,,組合式的血液凈化治療,雙重濾過(guò)血漿交換血漿吸附+血漿分離CRRT+血漿吸附（CRRT+人工肝）血漿交換+血液濾過(guò)透析（HDF+人工肝）,廣泛的適應(yīng)癥,重度炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征、感染性休克、出血壞死性胰腺炎、藥物中毒、重癥肝炎、肝昏迷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、重

47、癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征、心力衰竭、大量腹水、肺水腫、腦水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、家族性高脂血癥、天皰瘡、銀屑病……,連續(xù)血液凈化治療,人工肝治療,血液透析常見并發(fā)癥,低血壓高血壓失衡綜合征發(fā)熱肌肉痙攣出血,,低血壓,原因：容量不足、超濾過(guò)多過(guò)快、透前服用降壓藥、安定、失血、低鈉、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表現(xiàn)：頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無(wú)癥狀后果：休克、血流量不足、

48、心絞痛、心肌梗塞、內(nèi)瘺堵塞、腦梗塞、心跳驟停有任何不適，首先測(cè)血壓,處理：,1.減慢血流，停超濾，平臥，吸氧，抬高下肢2.靜脈用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白3.高鈉透析(143-154mmol/L)4.補(bǔ)充容量無(wú)效可酌情予升壓藥維持靜滴5.透析前不用降壓藥，尤其老人(嚴(yán)重高血壓者除外)6.注意有無(wú)失血7.頑固性低血壓者注意心律失常及心肌缺血，懷疑時(shí)查EKG,高血壓,原

49、因：透析脫水不足、降壓藥被透出、透析失衡綜合征、硬水綜合征、EPO副作用表現(xiàn)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、抽搐、昏迷，也常無(wú)癥狀處理：限水限鹽，速效降壓藥，加強(qiáng)超濾脫水，低鈉透析硝酸甘油，硝普鈉,注意：,BP190/120以上（無(wú)論SP或DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。,發(fā)熱、寒戰(zhàn),原因：致熱原反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、輸血反應(yīng)、福爾馬林反應(yīng)、感染、透析液溫度過(guò)高過(guò)低處理：1．致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予Benadr

50、y或DXM2．感染者抗菌治療3．適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液溫度4．注意保暖5. 調(diào)查水處理，用反滲水,原因：又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者表現(xiàn)：癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時(shí),失衡綜合征,處理：,1．首次透析時(shí)間要短2．頭30-60分鐘血流量不可過(guò)快3．超濾不可過(guò)多過(guò)快4．輕癥者予對(duì)癥治療，重癥者停機(jī)搶

51、救5．高血壓者予降壓治療6．可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注7．癲癇者予安定,肌肉痙攣,原因：低血壓、低鈉低鈣、失衡綜合征、神經(jīng)病變處理：1.即查血壓，有低血壓即刻處理 2.無(wú)低血壓可予10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜注 3.無(wú)效時(shí)可予0.9%NS125-250ml iv drip 4.無(wú)效可用Valium 5mg iv 5.不明原因頑固抽搐可在透析前用氯硝安定,（有出血傾向、手術(shù)前后、新瘺使用、股動(dòng)靜脈穿

52、刺者，常用之中和肝素）表現(xiàn)：推注時(shí)突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥處理：立即停注，靜注DXM，無(wú)效時(shí)繼續(xù)按嚴(yán)重過(guò)敏處理，注意推注魚精蛋白速度要慢，邊推邊觀察,魚精蛋白過(guò)敏,血液透析相關(guān)注意事項(xiàng),理解透析，了解透析病人的情況病房與透析室人員的配合藥物治療與透析治療相配合保護(hù)透析血管通路實(shí)驗(yàn)室檢查透析與藥物代謝宣教,血液透析相關(guān)注意事項(xiàng),血管通路的保護(hù)保護(hù)雙上肢血管禁穿刺保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)上肢禁測(cè)血壓保護(hù)透析用雙腔導(dǎo)管禁抽

53、血補(bǔ)液瘺側(cè)上肢避免負(fù)重，受壓定期檢查內(nèi)瘺是否通暢，是否有出血、感染、動(dòng)脈瘤等血管硬化者可于血透24小時(shí)后熱敷，使血管軟化便于穿刺透析結(jié)束按壓穿刺點(diǎn)15~30分鐘，以防出血， 力度以能觸到搏動(dòng)為宜,,血液透析相關(guān)注意事項(xiàng),靜脈導(dǎo)管注意事項(xiàng)保持局部清潔干燥，避免劇烈活動(dòng)，尤其要減少置管側(cè)肢體活動(dòng)，防導(dǎo)管扭曲脫出透析間歇期做好定期消毒，換藥，沖管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通，及早處理置管后避免過(guò)度活動(dòng)和局部肢體受壓，防止因靜脈壓力過(guò)

54、高導(dǎo)致血液反流，引起出血或血栓形成注意導(dǎo)管出口有無(wú)感染和出血嚴(yán)格無(wú)菌操作,血液透析相關(guān)護(hù)理要求,透析前做好病人的心理護(hù)理透后通過(guò)護(hù)理記錄、交班等了解病人的透析過(guò)程透后及透析間期觀察生命體征，有無(wú)以下并發(fā)癥：心衰、低血壓、失衡綜合征、電解質(zhì)紊亂、出血、感染、浮腫及其它尿毒癥表現(xiàn)飲食教育（優(yōu)質(zhì)蛋白、充足熱量、限鹽限磷限水）勤測(cè)血壓、自測(cè)血壓監(jiān)督用藥,重視血液透析的理由,病人增加廣泛的適應(yīng)癥血液透析新技術(shù)發(fā)展有力推動(dòng)了肝腎移