診斷方法病歷誤診學

1、病歷書寫,病歷的重要性,是醫(yī)務人員工作資料的總和是醫(yī)療活動的客觀、真實記錄是臨床診斷、治療和預防的科學依據(jù)是醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療服務質量和業(yè)務水平的反映是臨床教學、科研和信息管理的基本資料是醫(yī)療糾紛、訴訟、保險賠償?shù)闹饕罁?jù)是具有法律效力的醫(yī)療文件，保護患者也保護自己,病歷書寫的基本要求,內(nèi)容真實，書寫及時格式規(guī)范，項目完整表達準確，用詞恰當字跡工整，簽名清晰審閱嚴格，修改規(guī)范法律意識，尊重權利,病歷書寫的時間

2、要求,住院病歷由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)務人員24h內(nèi)完成，由上級醫(yī)師72h內(nèi)審閱、修改并簽名；入院記錄由住院醫(yī)師、床位醫(yī)師或具有醫(yī)師資格證的醫(yī)務人員24h內(nèi)完成；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師8h內(nèi)完成；門診、急診病歷即時完成；危重癥患者病歷搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。(告知患者和家屬的重要事項要有所記錄),,注意事項,使用中文和醫(yī)學術語，使用通用的外文和縮寫患者所述病名加“”數(shù)字用阿拉伯數(shù)字，使用規(guī)范漢字寫明確切日期和時間：2

3、005.2.12.15：20過敏藥物用紅筆注明每張記錄紙均須填寫楣欄，表格填寫完整使用籃黑墨水、碳素墨水錯字、錯句按要求更改,患者胸痛、咳嗽,胸悶 王杰 2013.4.25,,,關于知情同意書的簽字,適用于特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)性診療、各種手術、醫(yī)學美容、臨床試驗等最好由患者本人簽字，但要注意保護性醫(yī)療制度患者不具有民事行為能力或無法簽字，可由其法定代理人、近親屬、關系人、監(jiān)護人或醫(yī)療機構負責人代簽(需有代理或授權委托書

4、)醫(yī)師簽全名同意書一式兩份,病歷書寫的種類、格式、內(nèi)容,住院病歷入院記錄病程記錄(包括首次病程、上級醫(yī)師查房、交接班記錄、術前小結等)會診記錄轉科記錄出(轉)院記錄死亡記錄手術記錄表格病歷再次住院病歷,診斷及思維方法,,,診斷的概念 醫(yī)生將獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。正確診斷的重要性診斷疾病的步驟,搜集臨床資料,,,,分析、評價、整理

5、資料,,,提出初步診斷,確立及修正診斷,,,臨床經(jīng)驗,醫(yī)學知識,,,,,資料的要求：,真實性系統(tǒng)性完整性,臨床思維方法,臨床實踐＋科學思維,具體思維方法：,經(jīng)驗性思維理論性思維假設性思維,注意幾個關系：,現(xiàn)象與本質的關系主要與次要的關系局部與整體的關系典型與不典型的關系 不典型因素：年老體弱、疾病晚期、治療的干擾、多種疾病的干擾影響、嬰幼兒、器官移位、醫(yī)生的認識水平等,診斷思維的基本原則：,首先考

6、慮常見病、多發(fā)病應考慮當?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病“一元論”原則首先應考慮器質性疾病的存在首先應考慮可治性疾病的存在,臨床診斷的內(nèi)容和格式,病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病分型、分期并發(fā)癥診斷伴發(fā)病診斷,診斷書寫格式舉例：,風濕型心臟病 二尖瓣狹窄 心房纖顫 心功能III級 慢性扁桃體炎

7、 腸蛔蟲癥 (簽名) ***/*** (日期),慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代償期 呼吸衰竭II型 肺性腦病 右側股骨頸骨折 (簽名) ***/*** (日期),常見診斷失誤的原因,病