診斷方法病歷誤診學(xué)

1、病歷書寫,病歷的重要性,是醫(yī)務(wù)人員工作資料的總和是醫(yī)療活動的客觀、真實記錄是臨床診斷、治療和預(yù)防的科學(xué)依據(jù)是醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料是醫(yī)療糾紛、訴訟、保險賠償?shù)闹饕罁?jù)是具有法律效力的醫(yī)療文件，保護(hù)患者也保護(hù)自己,病歷書寫的基本要求,內(nèi)容真實，書寫及時格式規(guī)范，項目完整表達(dá)準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)字跡工整，簽名清晰審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范法律意識，尊重權(quán)利,病歷書寫的時間

2、要求,住院病歷由實習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員24h內(nèi)完成，由上級醫(yī)師72h內(nèi)審閱、修改并簽名；入院記錄由住院醫(yī)師、床位醫(yī)師或具有醫(yī)師資格證的醫(yī)務(wù)人員24h內(nèi)完成；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師8h內(nèi)完成；門診、急診病歷即時完成；危重癥患者病歷搶救后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。(告知患者和家屬的重要事項要有所記錄),,注意事項,使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，使用通用的外文和縮寫患者所述病名加“”數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，使用規(guī)范漢字寫明確切日期和時間：2

3、005.2.12.15：20過敏藥物用紅筆注明每張記錄紙均須填寫楣欄，表格填寫完整使用籃黑墨水、碳素墨水錯字、錯句按要求更改,患者胸痛、咳嗽,胸悶 王杰 2013.4.25,,,關(guān)于知情同意書的簽字,適用于特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)性診療、各種手術(shù)、醫(yī)學(xué)美容、臨床試驗等最好由患者本人簽字，但要注意保護(hù)性醫(yī)療制度患者不具有民事行為能力或無法簽字，可由其法定代理人、近親屬、關(guān)系人、監(jiān)護(hù)人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人代簽(需有代理或授權(quán)委托書

4、)醫(yī)師簽全名同意書一式兩份,病歷書寫的種類、格式、內(nèi)容,住院病歷入院記錄病程記錄(包括首次病程、上級醫(yī)師查房、交接班記錄、術(shù)前小結(jié)等)會診記錄轉(zhuǎn)科記錄出(轉(zhuǎn))院記錄死亡記錄手術(shù)記錄表格病歷再次住院病歷,診斷及思維方法,,,診斷的概念 醫(yī)生將獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理，對病人所患疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。正確診斷的重要性診斷疾病的步驟,搜集臨床資料,,,,分析、評價、整理

5、資料,,,提出初步診斷,確立及修正診斷,,,臨床經(jīng)驗,醫(yī)學(xué)知識,,,,,資料的要求：,真實性系統(tǒng)性完整性,臨床思維方法,臨床實踐＋科學(xué)思維,具體思維方法：,經(jīng)驗性思維理論性思維假設(shè)性思維,注意幾個關(guān)系：,現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系主要與次要的關(guān)系局部與整體的關(guān)系典型與不典型的關(guān)系 不典型因素：年老體弱、疾病晚期、治療的干擾、多種疾病的干擾影響、嬰幼兒、器官移位、醫(yī)生的認(rèn)識水平等,診斷思維的基本原則：,首先考

6、慮常見病、多發(fā)病應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病“一元論”原則首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在首先應(yīng)考慮可治性疾病的存在,臨床診斷的內(nèi)容和格式,病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病分型、分期并發(fā)癥診斷伴發(fā)病診斷,診斷書寫格式舉例：,風(fēng)濕型心臟病 二尖瓣狹窄 心房纖顫 心功能III級 慢性扁桃體炎

7、 腸蛔蟲癥 (簽名) ***/*** (日期),慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代償期 呼吸衰竭II型 肺性腦病 右側(cè)股骨頸骨折 (簽名) ***/*** (日期),常見診斷失誤的原因,病