診斷學(xué)病歷書寫規(guī)范

1、第六篇 病歷書寫,,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,(一)內(nèi)容真實，書寫及時病歷必須客觀地、真實地反映病情和診療經(jīng)過，不能臆想和虛構(gòu)。這不僅關(guān)系到病歷質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)。內(nèi)容的真實來源于認(rèn)真仔細的問診，全面細致的體格檢查，辯證而客觀的分析，及正確科學(xué)的判斷。1．病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、重點突出、層次分明。2．書寫病歷應(yīng)注意要按各種文件完成時間的要求及時記錄。門診病歷及時書寫，急診病歷在接診

2、同時或處置完成后及時書寫。住院病歷，入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及其親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。3．各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國際記錄方式。如2003年7月6日下午3點8分，可寫成200

3、3-07-06，15：08(月、日、時、分為單位數(shù)時，應(yīng)在數(shù)字前加0)。,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,(二)格式規(guī)范，項目完整病歷具有特定的格式。臨床醫(yī)師必須按規(guī)定格式進行書寫。住院病歷格式分為傳統(tǒng)病歷和表格病歷兩種，二者記錄的格式和項目基本上是一致的。前者系統(tǒng)而完整，經(jīng)多年實踐證明無論是資料儲存還是人才培訓(xùn)都是十分有用的；后者簡便，省時，便于計算機管理，有利于病歷的規(guī)范化(格式附后)。1．各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，

4、無內(nèi)容者畫“/”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫眉欄(患者姓名、住院號、科別、床號)及頁碼。2.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。書寫內(nèi)容要完整，項目應(yīng)填全，不可遺漏。3.各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序整理好歸入病歷。,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,(三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)要運用規(guī)范的漢語和漢字書寫病歷，要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，力求精煉、準(zhǔn)確，語句通順、標(biāo)點正確。1．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體

5、字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。2．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。3．疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的規(guī)范要求。,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,(四)字跡工

6、整，簽名清晰病歷書寫字跡要清晰、工整，不可潦草，便于他人閱讀。凡作記錄或上級醫(yī)師修改后，必須注明日期和時間，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽署全名，以示負(fù)責(zé)。1．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。2．各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。3．某些醫(yī)療活動需要的“知情同意書”應(yīng)有病人或是法定代理人簽名。,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,(五)審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范下級醫(yī)師書寫

7、病歷應(yīng)由有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師進行嚴(yán)格審閱和修改及簽名。修改不等于涂改，應(yīng)按照修改標(biāo)準(zhǔn)進行，我國衛(wèi)生部已對病歷書寫作出嚴(yán)格規(guī)范與要求，嚴(yán)禁涂改病歷資料。1．實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應(yīng)在72h內(nèi)完成。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。2．進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)

8、其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。3．在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,(六)法律意識，尊重權(quán)利在病歷書寫中應(yīng)注意體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將治療方案、治療目的、檢查和治療中可能發(fā)生的不良后果以及對可能出現(xiàn)的風(fēng)險和預(yù)處理方案如實告知患者或家屬，并在病歷中詳細記載下來由患者或家屬(法定代理人)簽

9、字確認(rèn)，以保護患者的知情權(quán)。在病歷中應(yīng)就診療過程中應(yīng)用新的治療方法、輸血、麻醉、手術(shù)等多種治療手段，治療中可能發(fā)生不良后果，與患者或家屬充分協(xié)商的結(jié)果均應(yīng)記錄在案，患者對診療方法自主決定應(yīng)簽字確認(rèn)，充分體現(xiàn)患者自主選擇權(quán)。在充分尊重患者權(quán)利，貫徹“以人為本”的人文理念的同時，醫(yī)務(wù)人員也收集了相關(guān)的證據(jù)，以保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。以下按照相關(guān)規(guī)定作一具體說明：,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,(六)法律意識，尊重權(quán)利1．對按照有關(guān)

10、規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2．因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明疾病情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬

11、簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。3．醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。,第二章 病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容,第一節(jié) 住院期間病歷,病人住院期間應(yīng)書寫住院病歷。廣義的住院病歷包括完整病歷(即狹義的住院病歷或表格式住院病歷)和入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。因相同的病再次住院可書寫再入院病歷。一、住院病歷住

12、院病歷是最完整的病歷模式，因此每個醫(yī)學(xué)生、實習(xí)生、住院醫(yī)師必須掌握，一般由實習(xí)生或住院醫(yī)師書寫，要求在病人入院后24h內(nèi)完成。,第一節(jié) 住院期間病歷,(一)住院病歷格式與內(nèi)容一般項目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時、分)，記錄日期。需逐項填寫，不可空缺。主訴 (chief c

13、omplaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實驗室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個月。,第一節(jié) 住院期間病歷,現(xiàn)病史 (history of present illn

14、ess)現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與

15、鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。6．診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。,第一節(jié) 住院期間病歷,書寫現(xiàn)病史時應(yīng)注意：1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。2．若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細客觀記錄，不得主管臆

16、測。4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。,第一節(jié) 住院期間病歷,既往史(past history)1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。,第一節(jié) 住院期間病歷,個人史(personal history)1．出生地及居留地 有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行

17、地區(qū)及其接觸情況。2．生活習(xí)慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史 有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等?；橐鍪?marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。,第一節(jié) 住院期間病歷,月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing hist

18、ory)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病

19、等。,第一節(jié) 住院期間病歷,體格檢查體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg( ／kPa) 體重 kg一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈

20、性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。,第一節(jié) 住院期間病歷,頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充

21、血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形。鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形

22、態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。,第一節(jié) 住院期間病歷,頸部：對稱，強直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳

23、頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：視診 呼吸運動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動度。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強、減弱、消失)等。,第一節(jié) 住院期間病歷,心：視診

24、 心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。觸診 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。聽診 心率，心律，心音的強弱，Pz和A。強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導(dǎo)方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音

25、，應(yīng)寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。,第一節(jié) 住院期間病歷,腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)。視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局

26、部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診 腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，

27、脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。,第一節(jié) 住院期間病歷,腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。肛門、直腸：視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大

28、小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。,第一節(jié) 住院期間病歷,神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。,第一節(jié) 住院期間病歷,?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專

29、科需寫“外科情況”、“婦科檢查”……主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實驗室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。,第一節(jié) 住

30、院期間病歷,病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。,第一節(jié) 住院期間病歷,診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀

31、待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”,第一節(jié) 住院期間病歷,初步診斷入院時的診斷一律寫“初步診斷”。初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)。入院診斷住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”。入院診斷寫在初步診斷的下方，并注明日期；如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不寫“初步診斷”。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在病歷上簽名，則初步

32、診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。修正診斷(包含入院時遺漏的補充診斷)凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，修正診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。住院過程中增加新診斷或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時于病程記錄中寫明其依據(jù)。醫(yī)師簽名或蓋章 在初步診斷的右下角簽全

33、名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。,第一節(jié) 住院期間病歷,二 住院期常用醫(yī)療文件 (一)入院記錄入院記錄由住院醫(yī)師(或床位醫(yī)師)書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要，重點突出，必須24h內(nèi)完成。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史(如既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史)和體格檢查可以簡明記錄，免去系統(tǒng)回顧，摘要等。,第一節(jié) 住院期間病歷,二 住院期常用醫(yī)療文件 (二

34、)再次住院病歷(記錄)患者再次住院時。應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容：1．如因舊病復(fù)發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細記入現(xiàn)病史中，但重點描述本次發(fā)病情況。2．如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。3．既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號。,第一節(jié) 住院期間病歷,二 住

35、院期常用醫(yī)療文件 (三)24h內(nèi)入、出院記錄或24h內(nèi)入院死亡記錄1．入院不足24h出院的患者，可以書寫24h內(nèi)入、出院記錄。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過、出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名等。2．入院不足24h死亡的患者，可以書寫24h內(nèi)入院、死亡記錄。內(nèi)容：姓名、性別

36、、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史提供者(注明與患者關(guān)系)、入院時間、記錄日期，主訴、入院情況(簡要的病史及體檢)、入院診斷、診治經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名等。,第一節(jié) 住院期間病歷,(四)病程記錄病程記錄是指繼住院病歷或入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的

37、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄除了要真實及時外，還要有分析判斷和計劃總結(jié)，注意全面系統(tǒng)、重點突出、前后連貫。病程記錄的質(zhì)量可反映出醫(yī)療水平的高低。病程記錄的書寫應(yīng)另起一頁，并在第一橫行適中位置標(biāo)明“病程記錄”。書寫病程記錄時首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束后簽名不另起一行。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并簽字。病程記錄一般每天記錄

38、一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進行記錄。從記錄內(nèi)容來看，可以分為一般病程記錄和特殊病程記錄兩大類。,第一節(jié) 住院期間病歷,1．一般病程記錄內(nèi)容可包括：(1)病人自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況，可根據(jù)病情需要有針對性地記錄。(2)病情變化，癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)

39、現(xiàn)，各項實驗室及器械檢查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的分析、判斷和評價。(3)各種診療操作的記錄，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查、心導(dǎo)管檢查、起搏器安置、各種造影檢查等。(4)對臨床診斷的補充或修正以及修改臨床診斷的依據(jù)。(5)治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及其理由。(6)家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見，醫(yī)師向家屬及有關(guān)人員介紹的情況。(7)記錄時間及簽名。,第一節(jié) 住院期間病歷,2．特殊病程記錄 

40、; 一些病程記錄的內(nèi)容需要單獨書寫，不與其他內(nèi)容相混，包括：(1)首次病程記錄：系指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄(不需另外列題)，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成，注明書寫時間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據(jù)及診斷，制定診療計劃，寫明即予施行的診療措施。對診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。,第一節(jié) 住院期間病歷,(2)上級醫(yī)師查房記錄：系指上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前

41、治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容，代表上級醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級查房(主任、主治、住院醫(yī)師)記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項目，下級醫(yī)生應(yīng)在查房后及時完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。書寫中應(yīng)注意：1)書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。2)下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病史和體征的補充

42、、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計劃。3)主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者入院48h內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定；對疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。4)上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。,第一節(jié) 住院期間病歷,(3)疑難病例討論記錄：指對于危重或診治有困難的病例，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者的診斷治療進行討論的記錄，

43、內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員的姓名和職稱以及討論意見。(4)會診申請和會診記錄：會診記錄系指患者在住院期間需要他科(院)醫(yī)師協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，申請會診記錄內(nèi)容包括簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應(yīng)簡明扼要。書寫時應(yīng)注意：1)會診申請內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院外會診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽。在病程記錄中應(yīng)在橫行列出“請×科會診

44、記錄”標(biāo)題。2)會診記錄內(nèi)容應(yīng)包括會診日期及時間、會診醫(yī)師對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步檢查治療的意見，會診醫(yī)師簽名。內(nèi)容可記人病程記錄頁內(nèi)，應(yīng)在橫行列出“×科會診記錄”標(biāo)題。3)多科或多人的會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理，詳細書寫于病程記錄上，并記錄參加會診的人員姓名、職稱及單位，主持人審核簽名。,第一節(jié) 住院期間病歷,(5)轉(zhuǎn)出(人)記錄：系指患者住院期間需轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和

45、轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別書寫的記錄。1)轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況下除外)。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁，宜在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意的事項、轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。2)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時書寫，最遲不超過24h。另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記

46、錄”，轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷及治療計劃。,第一節(jié) 住院期間病歷,(6)交(接)班記錄：交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24h內(nèi)完成。1)交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書

47、寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。2)交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前的病情和存在問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項。3)接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。4)對入院3天內(nèi)的病例可

48、不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24h內(nèi)書寫較仔細的病程記錄。,第一節(jié) 住院期間病歷,(7)階段小結(jié)：患者住院時間較長，病情有重大轉(zhuǎn)折或超過一個月者可作階段小結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前診斷、目前情況、診療計劃和醫(yī)師簽名。(8)搶救記錄：當(dāng)患者病情危重時，搶救過程需要書寫記錄，由參加搶救的醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。內(nèi)容包括病情變化時間和情況、搶救時間、

49、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。,第一節(jié) 住院期間病歷,(9)手術(shù)前討論記錄：系指患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。1)凡甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進行手術(shù)前病例討論。2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。3)記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中

50、注意事項，預(yù)后估計，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。4)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。,第一節(jié) 住院期間病歷,(10)術(shù)前小結(jié)：患者施行手術(shù)前術(shù)前需作小結(jié)，重點記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況估計及對策。手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄。但需在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)前小結(jié)”。內(nèi)容包括：1)一般項目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號j2)病歷摘要：簡要病史、重

51、要陽性及陰性體征。3)術(shù)前診斷。4)診斷依據(jù)：手術(shù)前應(yīng)完成的實驗室及器械檢查的結(jié)果，如有異常應(yīng)描寫內(nèi)容及數(shù)據(jù)。5)手術(shù)指征。6)擬施行手術(shù)名稱和方式，擬施行手術(shù)日期。7)擬行麻醉方式。8)術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)前病例討論有否進行，新開展手術(shù)、特殊手術(shù)的申請單是否審批，手術(shù)同意書是否簽訂，術(shù)前具體準(zhǔn)備事項等。9)如手術(shù)前小結(jié)系專印表格，則按表格項目要求認(rèn)真填寫。,第一節(jié) 住院期間病歷,(11)麻醉記錄：指麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程中施行

52、麻醉的經(jīng)過和處理情況。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、手術(shù)中病人出現(xiàn)的異常情況和處理經(jīng)過、手術(shù)起止時間、麻醉效果及麻醉醫(yī)師簽名。,第一節(jié) 住院期間病歷,(12)手術(shù)記錄：指手術(shù)過程的記錄，應(yīng)在手術(shù)后及時(當(dāng)日、當(dāng)班)完成。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者審簽。如系表格式專頁，按表格項目填寫。記錄內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)日期、時間，術(shù)前診斷，術(shù)中診

53、斷，手術(shù)名稱，手術(shù)醫(yī)師，麻醉方法及麻醉醫(yī)師等基本項目和詳細的手術(shù)經(jīng)過：1)術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。2)探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細記錄。3)手術(shù)的理由、方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細號數(shù)；引流

54、材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。4)術(shù)畢敷料及器械的清點情況。5)送檢化驗。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。6)術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。7)術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。,第一節(jié) 住院期間病歷,(13)手術(shù)后病程記錄：第一次手術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后及時書寫。1)記錄內(nèi)容應(yīng)包括：手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)中診斷、

55、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項等。2)術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。3)傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。,第一節(jié) 住院期間病歷,(14)出(轉(zhuǎn))院記錄：系經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，在患者出(轉(zhuǎn))院時及時完成。出(轉(zhuǎn))院記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標(biāo)明“出(轉(zhuǎn))院記錄”；正頁歸檔，附頁交患者或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項目

56、填寫。出(轉(zhuǎn))院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。內(nèi)容包括：1)姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號、入院日期、出(轉(zhuǎn))院日期、入院診斷、出(轉(zhuǎn))院診斷、住院天數(shù)。2)入院時情況：主要癥狀、體征，有診斷意義的實驗室檢查和器械檢查的結(jié)果及檢查號碼(X線號、病理檢查號等)。3)診療經(jīng)過：住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。4)出(轉(zhuǎn))院時情況：包括出(轉(zhuǎn))院時存在的癥狀、體征、實驗室檢查及其他檢查的陽

57、性結(jié)果。5)出(轉(zhuǎn))院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他)，或轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因。6)出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，休息期限。復(fù)診時限，注意事項；或轉(zhuǎn)院時病情及注意事項。7)門診隨訪要求。,第一節(jié) 住院期間病歷,(15)死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對患者診療和搶救經(jīng)過所作的記錄，應(yīng)在患者死亡后及時完成(最遲不超過24h)。死亡記錄另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或

58、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審簽。記錄內(nèi)容包括：1)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時間、住院天數(shù)。2)入院時情況：主要癥狀、體征，有關(guān)實驗室及器械檢查結(jié)果。3)診療經(jīng)過：入院后病情演變及診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過，死亡原因和死亡時間(具體到分鐘)。4)死亡診斷。    ’5)與患者近親屬或代理人商談尸檢的情況?；?/p>

59、者近親屬或代理人同意或／卜同意尸檢均需在病歷中明確表態(tài)并簽字。,第一節(jié) 住院期間病歷,(16)死亡討論記錄：系指對死亡病例進行討論分析意見的記錄。由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，討論在患者死亡一周內(nèi)進行(特殊病例及時討論)。記錄格式應(yīng)在橫行列出“死亡討論記錄”標(biāo)題，記錄內(nèi)容如下：1)討論日期、地點，主持人和參加人的姓名、職稱、職務(wù)，患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、

60、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。    。2)參加者發(fā)言紀(jì)要，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進展等(綜述或按發(fā)言人分列均可)。3)記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。,第一節(jié) 住院期間病歷,三 同意書根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實

61、驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書。1．經(jīng)治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險等，并及時解答其咨詢。2．手術(shù)同意書應(yīng)包括術(shù)前診斷，擬施行手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險。特殊檢查、特殊治療知情同意書應(yīng)包括檢查治療的項目、目的、風(fēng)險性及并發(fā)癥。,第一節(jié) 住院期間病歷,三 同意書

62、3．醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應(yīng)證、禁忌證、醫(yī)療風(fēng)險和注意事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。4．同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。同意書一式兩份，．醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。5．由患者近親屬或其法定代理人、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)

63、委托書及身份證明的復(fù)印件隨同同意書歸檔。6．新技術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等項目應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并如實告知患者及其近親屬。,第二節(jié) 門（急）診病歷,(一)門診初診、復(fù)診病歷書寫要求1．門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認(rèn)真填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期(年、月、日)和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間(年、月、日、時、分)，時刻按24小時計。

64、附：門診病歷封面式樣                      醫(yī)院門診病歷            

65、60; 門診病歷編號：姓名           性別           出生年月            身份證號婚姻

66、0;          民族           職業(yè)藥物過敏史工作單位   住址,第二節(jié) 門（急）診病歷,2．使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上一次門診記錄下空白處蓋“××年××

67、月××日××醫(yī)院××科門診”藍色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。3．兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。4．患者在其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明該。醫(yī)院名稱及檢查日期。5．急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效的

68、死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診斷等。6．初步診斷、診斷醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如×××／×××。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，處理措施寫在左半側(cè)。7．法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況。8．門診患者住院須填寫住院證。9．門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。,第二節(jié)

69、 門（急）診病歷,(二)門診初診、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容【初診病歷】(1)主訴：主要癥狀及持續(xù)時間。(2)病史：現(xiàn)病史要重點突出(包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效)，并簡要敘述與本次疾病有關(guān)的過去史、個人史及家族史(不需列題)。(3)體格檢查：一般情況，重點記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。(4)實驗室檢查，特殊檢查或會診記錄。(5)初步診斷：如暫不能明確，可在病名后用“?”，并盡可能注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意的

70、事項。(6)處理措施。1)處方及治療方法記錄應(yīng)分行列出，藥品應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法。2)進一步檢查措施或建議。3)休息方式及期限。(7)醫(yī)生簽全名。,第二節(jié) 門（急）診病歷,【復(fù)診病歷】(1)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。(2)體格檢查：著重記錄原來陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)。(3)需補充的實驗室或器械檢查項目。(4)3次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意

71、見及會診日期和時間并簽名。(5)診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。(6)處理措施要求同初診。(7)持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。(8)醫(yī)生簽全名。,第三節(jié) 表格式住院病歷,表格式住院病歷主要對主訴和現(xiàn)病史以外的內(nèi)容進行表格化書寫。表格式病歷設(shè)計，應(yīng)根據(jù)表格式病歷規(guī)范和病歷表格印制規(guī)范要求，結(jié)合本?？撇》N特點和要求，選派高年資臨床