診斷步驟與病歷書寫

1、診斷方法與病歷編寫,診斷是臨床醫(yī)生的最基本的臨床活動進(jìn)行分析綜合，邏輯推理的過程只有正確的診斷，才有正確的治療從現(xiàn)在開始，畢生努力完善的過程,一、診斷步驟,,（一）搜集資料(真實(shí)、系統(tǒng)而全面）,病史采集： 真實(shí)、完整體格檢查： 邊查邊問、邊想邊查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查： 合理選擇、正確判斷,（二）綜合資料，初步診斷,歸納整理： 去粗取精，去

2、偽存真，由表及里分析綜合： 醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷： 進(jìn)一步診斷的前提，治療的方向,（三）驗(yàn)證或修正診斷,病情發(fā)展、變化新的檢查結(jié)果治療效果,二、臨床思維方法,臨床實(shí)踐 反復(fù)細(xì)致的問診、體檢、診療操作科學(xué)思維 將疾病的一般規(guī)律用于判定特定個體疾病的邏輯推理的過程,（一）方法,透過現(xiàn)象看本質(zhì) 由癥狀到疾病抓主要矛盾 分清主次由一般到特殊 客觀全面

3、 避免片面、主觀,（一）疾病的發(fā)生與發(fā)展是急性或慢性（二）有哪些主要癥狀和異常體征、說明哪些病理和功能變化（三）根據(jù)主要癥狀和體征，判斷疾病發(fā)生在哪一系統(tǒng)與部位及其發(fā)展情況,（二）臨床思維的基本原則,實(shí)事求是“一元論”先考慮常見病多發(fā)病首先考慮器質(zhì)性疾病先考慮可治性疾病簡化思維程序,（三）常見誤診漏診的原因,病史資料不完整、不確切檢驗(yàn)結(jié)果有誤先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏,三、臨床診斷,,根據(jù)以上分析判

4、斷，比較典型的疾病往往可以作出診斷對于比較復(fù)雜的疾病， 列出可能產(chǎn)生這些異?，F(xiàn)象的疾病 排除一些證明不足的疾病，找出一個或兩個可能性最大的疾病作出初步診斷，再以此為根據(jù)進(jìn)行治療并提出進(jìn)一步檢查的措施,（一）建立診斷時應(yīng)注意的原則,1.一元論：最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象， 可有兩種或幾種疾病同時存在，但分清主次，先后排列2.診斷疾病時應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病或流行病， 亦不能忽略少見病3.應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病,（二） 分析

5、判斷過程中注意的問題,現(xiàn)象與本質(zhì) 癥狀體征檢查結(jié)果都是疾病的臨床現(xiàn)象 不同的疾病可有相同的癥狀或體征 同一疾病亦可有不同的癥狀與體征,2.局部與整體 一個癥狀或體征既可是局部病變 也可能是系統(tǒng)或全身性病變在局部的表現(xiàn) 兩者可以互相轉(zhuǎn)變3.共性與個性 重視疾病的特殊性，也要重視一般性 4.動態(tài)的觀點(diǎn) 疾病也以它特定的規(guī)律發(fā)展變化,（三）診斷內(nèi)容,完整的診斷應(yīng)反映病人全部疾病 病因診斷 病

6、理形態(tài)診斷 病理生理診斷 疾病的分型分期診斷 并發(fā)癥診斷 伴發(fā)病的診斷,多種疾病，則應(yīng)分清主次、順序排列，主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面：本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后；與主病無關(guān)而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后,例一：1.風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ級） 心房纖顫

7、 2.慢性扁桃體炎 （雙側(cè)）,例二：1.慢性支氣管炎 2.阻塞性肺氣腫 3.慢性肺原性心臟病 心力衰竭度（心功能不全 級） 4.肺性腦病 5.齲齒,有的疾病一時既查不清病因， 這時可以根據(jù)其主要癥狀，暫寫癥狀待查，并注明初步考慮的疾病 發(fā)熱等查：腸結(jié)核？腸傷寒 血尿待查：尿路結(jié)石？膀胱腫瘤,（四）最后診斷－確診,隨著病情的發(fā)展演變，療效的觀察、對疾病的認(rèn)

8、識應(yīng)不斷地深入，如病情與初步診斷不符應(yīng)及時修正或補(bǔ)充診斷,第二十章 病歷書寫,病歷是記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過的醫(yī)療記錄。包括入院病歷、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄和出院記錄等,一、病歷的重要性,醫(yī)療教學(xué)科研的原始資料，也是法律文件 診斷、治療、預(yù)后判斷及預(yù)防的重要依據(jù) 再患病時協(xié)助診斷和治療的重要參考資料 病歷編寫是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要環(huán)節(jié) ，是醫(yī)生最主要的基本功之一,二、病歷書寫要求和注意事項(xiàng),真實(shí)客觀格式規(guī)

9、范語言精煉，用詞準(zhǔn)確，條理清晰全面系統(tǒng),注意事項(xiàng)： 一律用藍(lán)墨水鋼筆書寫，字體端正清楚，不得隨意涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼,三、病歷書寫的內(nèi)容及格式,入院病歷 入院記錄 病程記錄 交接班記錄 會診記錄 手術(shù)記錄 門診病歷,各種輔助檢查及治療的記錄（如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等） 轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄 出院記錄 死亡記錄,（一）入院病歷,姓名 單位 性別 職業(yè)（工種）

10、 年齡 住址 婚姻 入院日期 籍貫（省、市、縣） 記錄日期 民族 病史敘述者,,主訴 ：主要癥狀 + 時間 現(xiàn)病史：主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展 變化 過去史：健康狀況，曾患疾病，藥物過 敏及手術(shù)外傷史 系統(tǒng)復(fù)習(xí) 傳染病史××××××××××

11、 呼吸系統(tǒng)×××××××××,個人史婚育史月經(jīng)史家族史,體格檢查,體溫 脈搏 呼吸 血壓一般狀況皮膚粘膜淺表淋巴結(jié)頭顱及器官頸部,胸部 肺、心腹部 腹腔、肝、膽、脾、腎、膀胱肛門外生殖器脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng),實(shí)驗(yàn)室及器械檢查,小 結(jié),簡明扼要地綜合病史要點(diǎn)，陽性體檢結(jié)果，重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的化驗(yàn)及特殊檢查

12、結(jié)果————診斷依據(jù),,診療計劃 初步診斷1.×××× 1.(本科主要疾病)2.×××× 2.(本科次要疾病)3.×××× 3.(他科疾病) 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名 最后診斷 1.(本科主要疾病)

13、 2.(本科次要疾病) 3.(他科疾病) 住院醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名,（二）入院記錄,首次病程記錄書寫要求 1.摘要記述一般資料 2.主訴 3.簡要現(xiàn)病史、重要的既往史 4.體檢 5.診斷及簡要診療計劃,（三）病程記錄書寫要求,（1）自覺癥狀，病情變化，體檢及化驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對病情的分析 （2）中

14、醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥變換，中醫(yī)的觀察分析等,,（3）新診斷或原診斷修改的根據(jù)，病情特殊變化的判斷，處理及后果 （4）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師查房巡診或會診時意見，應(yīng)詳細(xì)如實(shí)的加以記錄 （5）行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，患者家屬或單位負(fù)責(zé)人所提供的重要事項(xiàng),,（6）一切手術(shù)診療記錄，應(yīng)有術(shù)前小結(jié)（討論）手術(shù)記錄（包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見、病人術(shù)中情況）及術(shù)后（7）每一階段檢查或治療后的小結(jié)，交接班記錄（8）患者出院

15、、轉(zhuǎn)院或死亡時，應(yīng)總結(jié)入院后的病情演變，診療工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，記錄出院時情況，最后診斷及囑咐,（四）病史小結(jié)（階段小結(jié)）,對住院時間達(dá)一個月的病人，要定期做出階段小結(jié)，包括階段病情和診治情況，目前病人的情況及診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃,（六）交接班記錄,交接班記錄應(yīng)簡明扼要介紹入院情況，目前的主要病情及診療中注意事項(xiàng)，計劃進(jìn)行而未能完成的診療計劃 接班記錄緊接交班記錄后書寫，要向患者直接了解病情，復(fù)習(xí)病歷及治療情況，進(jìn)行體

16、格檢查，病情演變，診療中存在問題，診療計劃,（七）轉(zhuǎn)科記錄,內(nèi)容包括： 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡等） 入院情況：簡要病史、重要體征、檢查結(jié)果 初步診斷：治療經(jīng)過、病情變化、轉(zhuǎn)科理由 轉(zhuǎn)科診斷：目前病情、治療情況、注意事項(xiàng),（五）門診病歷,一般情況過敏史就診時間主訴現(xiàn)病史既往史體檢初步診斷,病案分析,男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休

17、息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促，同時伴有右上下肢活動受限。因生活在農(nóng)村，以往沒作過系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無類似病史。,查體：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg,發(fā)育正常, 體胖，急性病容，神志不清，

18、被動體位，刺激右側(cè)肢體無反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩個直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽診示心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2亢進(jìn)并分裂，吸氣時更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音,,兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟，緣鈍，有