病歷書(shū)寫(xiě)診斷方法

1、病歷書(shū)寫(xiě) Principles of case record,,教學(xué)大綱---2學(xué)時(shí),[目的要求] 1．掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，能獨(dú)立編寫(xiě)格式正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)合實(shí)際的住院病歷。掌握收集臨床資料及進(jìn)行分析、綜合、并建立初步診斷的基本原則及方法。2．了解其他常用醫(yī)療文件的種類(lèi)、格式與內(nèi)容。了解診斷的種類(lèi)、內(nèi)容和格式。,教學(xué)大綱---2學(xué)時(shí),[授課內(nèi)容]1．病歷書(shū)寫(xiě)的重要性和基本要求。 ---重點(diǎn)2．住院病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容與格式，。-

2、--重點(diǎn)3．臨床診斷步驟和思維方法、診斷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)方式。 ---難點(diǎn),1. 什么是病歷？2. 我們?yōu)槭裁匆獙?xiě)病歷？3. 病歷書(shū)寫(xiě)有哪些規(guī)則和要求？4. 病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,什么是病歷？,回顧 世界上最早的病歷： 公元前6世紀(jì)，古希臘伯羅奔尼撒半島----醫(yī)神阿克勒庇俄斯神像------祭司為這些病人治病，并將每個(gè)病人的病情、癥狀、治療結(jié)果一一記錄在案，作為個(gè)人病歷妥善保管起來(lái)。 中國(guó)最早的

3、病歷 《史記》中為淳于意作傳時(shí)，曾摘錄了他的25份診籍（病歷）,什么是病歷？,回顧據(jù)《新聞晚報(bào)》報(bào)道　 ８月１０日，北京市協(xié)和醫(yī)院向公眾展出其１９２１年建院以來(lái)的優(yōu)秀病歷。協(xié)和醫(yī)院建院９０多年來(lái)的所有病歷從未銷(xiāo)毀，至今已達(dá)到２４０余萬(wàn)冊(cè)。在展品中，不乏諸多名人病歷，如梁?jiǎn)⒊?926.3）、孫中山、蔣介石、張學(xué)良、宋氏三姐妹等歷史名人的病案，它們具有醫(yī)學(xué)、文化、歷史等多重價(jià)值，堪稱(chēng)“活著的歷史”。,什

4、么是病歷？,病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,我們?yōu)槭裁匆獙?xiě)病歷？---重要性,醫(yī)療實(shí)踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證 循證醫(yī)學(xué)依據(jù) 科學(xué)研究資料 醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù) 醫(yī)患法律依據(jù) 醫(yī)方保護(hù)武器,病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求,內(nèi)容真實(shí)，記

5、錄及時(shí)格式統(tǒng)一，項(xiàng)目完整用詞規(guī)范，準(zhǔn)確恰當(dāng)字跡工整，清晰可辨審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范注重法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利 歸納為：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)門(mén)診病歷初診病歷復(fù)診病歷急診病歷住院病歷,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,門(mén)診初診病歷封面：一般項(xiàng)目，食物、藥物過(guò)敏史就診醫(yī)院，科別就診日期：24小時(shí)制主要病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

6、結(jié)果初步診斷處理意見(jiàn)簽名,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,門(mén)診復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄患者病情變化和治療反應(yīng)前一次就診后檢查結(jié)果需要安排的進(jìn)一步檢查及治療,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,急診病歷就診時(shí)間精確到分鐘除簡(jiǎn)要的病史和重要體征外，還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫和意識(shí)狀態(tài)。各項(xiàng)搶救措施及搶救經(jīng)過(guò)應(yīng)按進(jìn)行的時(shí)間順序依次記錄。,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 住院病歷包括：住院病歷首頁(yè)、?。ㄈ耄┰河涗?、體溫單、醫(yī)

7、囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 模式病歷.doc（框架式書(shū)寫(xiě)，入院24小時(shí)內(nèi)完成） 姓名：

8、 職業(yè)： 性別： 出生地： 年齡： 入院時(shí)間： 民族： 記錄時(shí)間： 婚姻 ： 病史陳述者：,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 主訴主要癥狀或體征＋時(shí)間（主訴力求文字精煉，重點(diǎn)突出，不應(yīng)用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)

9、，避免用診斷名稱(chēng)，無(wú)癥狀病人或定期復(fù)診治療的病人，可寫(xiě)診斷，例：左乳腺癌XX根治術(shù)后第X次化療。）,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 現(xiàn)病史 ①起病情況 ②主要癥狀和特點(diǎn)及演變情況 ③伴隨癥狀 ④與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料 ⑤發(fā)病以來(lái)診治情況及結(jié)果 ⑥發(fā)病以來(lái)一般情況的變化 ⑦如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實(shí)記

10、錄病情及 體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測(cè) ⑧與本病無(wú)關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地?cái)⑹?病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 既往史 既往健康狀況，疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過(guò)敏史傳染病、地方病、職業(yè)病、預(yù)防接種史,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 既往史 既往健康狀況，疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過(guò)敏史傳染病、地方病、職業(yè)病、預(yù)防接種史 系統(tǒng)回顧：

11、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌、肌肉關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng),病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 個(gè)人史 出生地及經(jīng)歷地區(qū)，生活及飲食習(xí)慣，文化程度，過(guò)去、目前職業(yè)及工作情況 兒科：出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 婚姻史 月經(jīng)生育史 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康狀況， 病故者說(shuō)明年齡及原因遺傳病史,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷

12、 確認(rèn)簽字 以上情況屬實(shí) 病人/家屬簽字,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷 體格檢查 要求：全面系統(tǒng)，從上到下，從外向內(nèi)，循序進(jìn)行，客觀及實(shí)事求是,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷體格檢查 注意：項(xiàng)目不能缺少，順序不要顛倒 要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷 陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫(xiě) 專(zhuān)科情況要體現(xiàn)專(zhuān)科的特點(diǎn),病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和

13、內(nèi)容,住院病歷實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 要求：入院前所做與本次疾病相關(guān)檢查及結(jié)果，并寫(xiě)明檢查日期，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做應(yīng)注明該機(jī)構(gòu)的名稱(chēng),病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷病歷摘要 要求：又稱(chēng)為小結(jié)，類(lèi)似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡(jiǎn)單扼要地綜合歸納病史的要點(diǎn)、陽(yáng)性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,住院病歷初步診斷 要求：初步診斷是根據(jù)全部病史

14、及初步檢查的結(jié)果，通過(guò)綜合判斷分析，對(duì)病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫(xiě)在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱(chēng)應(yīng)以國(guó)際疾病分類(lèi)為準(zhǔn) 。和主訴要有邏輯關(guān)系。 實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷簽名，分為兩部分，即教師或住院醫(yī)生簽名和實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，中間用“/”分開(kāi),病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件入院記錄：比住院病歷少“系統(tǒng)回顧、摘要”再入院記錄：因同種疾病或舊病

15、復(fù)發(fā)再次（或多次）入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，可書(shū)寫(xiě)再入院記錄。要求：在入院記錄標(biāo)題前需標(biāo)明“第x次入院”；需將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入現(xiàn)病史，重點(diǎn)描述本次發(fā)病情況。,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 要求：一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,

16、常用醫(yī)療文件病程記錄首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；8小時(shí)內(nèi)完成；格式：題頭、一般項(xiàng)目、病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷）、診療計(jì)劃、簽名。,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件病程記錄日常病程記錄：經(jīng)常性、連續(xù)性記錄日期內(nèi)容：病情變化、檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采用的診療措施和效果、各種診療操作記錄、對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充、修改及依據(jù)、醫(yī)囑的變更及理由、向患者及

17、家屬告知的內(nèi)容等。病情穩(wěn)定的至少3天記錄一次（與教材有變化）,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件病程記錄交接班記錄階段小結(jié)搶救記錄死亡記錄死亡討論記錄,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄術(shù)后病程記錄,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件出院

18、記錄 要求：入院日期、出院日期、入院情況（主要病史、陽(yáng)性體征、異常輔助檢查結(jié)果）、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（住院期間主要檢查及結(jié)果、主要治療及結(jié)果、手術(shù)患者術(shù)中主要發(fā)現(xiàn)、有無(wú)并發(fā)癥、切口愈合情況）、出院診斷、出院情況（患者出院時(shí)尚存在的癥狀、體征、異常輔助檢查及轉(zhuǎn)歸、未愈者需說(shuō)明出院原因）、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名。,病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)、格式和內(nèi)容,常用醫(yī)療文件知情同意書(shū) 知情同意書(shū)(最終版).doc病情告知

19、書(shū)手術(shù)同意書(shū),診斷方法,診斷疾病的步驟 1、搜集資料(病史、體格檢查、輔助檢查)。 2、整理與分析、評(píng)價(jià)資料。 3、做出初步診斷。 4、確立及修正診斷。,臨床思維,臨床思維的要素和幾種思維方法 臨床診斷思維的基本原則 診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題和臨床思維的誤區(qū),診斷方法,臨床診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病診斷要求：病名規(guī)范；