輸血免疫反應(yīng)及預(yù)防

1、輸血免疫反應(yīng)及對(duì)策,上海市血液中心劉達(dá)莊,現(xiàn)代輸血工作的性質(zhì),技術(shù)性、科學(xué)性、責(zé)任性極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)工作，提高輸血療效，保障輸血安全必須掌握輸血治療技術(shù)必須掌握輸血反應(yīng)知識(shí)：識(shí)別反應(yīng)類(lèi)型、機(jī)理、診斷治療及預(yù)防掌握配合性輸血的檢查技術(shù),安全輸血的戰(zhàn)略步驟,無(wú)償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩選血液成份輸血，合理用血血液成份病毒滅活克服免疫性輸血反應(yīng)臨床用血信息反饋,輸血風(fēng)險(xiǎn),Risks of transfusion(the classics),R

2、isks of transfusion(the classics),輸血反應(yīng)頻率,輸血死亡主要原因分析(美國(guó),1980),免 疫 性 輸 血 反 應(yīng),非溶血性輸血反應(yīng)頻率(日本1998),抗HLA抗體、抗血小板抗體檢查結(jié)果(患者)(1998),各種血液成份的輸血反應(yīng)情況,(5.64%),(4.17%),(1.59%),(0.92%),35.6%,31.25%,7.28%,1.12%,輸血反應(yīng)分類(lèi),免疫性溶血反應(yīng) 紅細(xì)胞血型不

3、合發(fā)熱反應(yīng) 血小板、白細(xì)胞抗體過(guò)敏反應(yīng) IgA抗體輸血后紫癜癥 血小板抗體移植物抗宿主反應(yīng) 植入有免疫能力的淋巴細(xì)胞輸血相關(guān)肺損傷(TRALI)白細(xì)胞，血小板抗體,輸血反應(yīng)分類(lèi),非免疫性－高熱(休克)－充血性心衰－溶血－含鐵血黃素沉著癥－枸掾酸鈉中毒－鉀中毒,細(xì)菌感染循環(huán)過(guò)載血液物理性破壞多次輸血(100次以上)輸大量ACD血輸大量陳舊血,人類(lèi)血型系統(tǒng),紅細(xì)胞 ABO、R

4、h、P、Lewis、MNSs等27個(gè)系統(tǒng)白細(xì)胞：HLA:A、B、C、D、DR、DQ、DP 7系統(tǒng)156個(gè)抗原 粒細(xì)胞:NA、NB、NC、ND、HGA、9a、Gr等8個(gè)系統(tǒng)30多個(gè)抗原血小板 HPA－1～6(1999年) 10多個(gè)抗原血漿：Hp、Tf、Gm、Am、Km等21系統(tǒng)137個(gè)抗原,人類(lèi)血型－天文數(shù)字,紅細(xì)胞血型的表型數(shù)約4億種以上HLA的表型數(shù)約為10億種以上僅兩者表型數(shù)約為4×107種，高于地球

5、人口的總和除同卵雙生子外，地球上無(wú)兩個(gè)完全同型個(gè)體,免疫性溶血反應(yīng),血管內(nèi)溶血以ABO不配合為主IgM抗體，立即型血管外溶血以Rh不配合為主IgG抗體，遲緩型,嚴(yán)重輸血死亡事故主要案例,不合理的輸血和血型輸錯(cuò)子宮切除手術(shù)患者，O型出血<200毫升，輸全血400毫升標(biāo)本搞錯(cuò)， A型? O型輸400毫升A型全血?死亡,嚴(yán)重輸血死亡事故主要案例,技術(shù)事故心臟手術(shù)患者，B型，連續(xù)十天輸全血有溶血性輸血反應(yīng)癥狀：

6、一般癥狀：滲血，血紅蛋白尿，DIC血壓下降，休克，死亡主要責(zé)任：沒(méi)有立即停止輸血，沒(méi)有作全面的免疫血液學(xué)檢查,嚴(yán)重輸血死亡事故主要案例,臨床醫(yī)師缺乏血型知識(shí)子宮切除手術(shù)患者，O型、Rh陰性曾有Rh新生兒溶血病患兒生產(chǎn)史，檢出抗D抗體手術(shù)時(shí)輸注“ O”型，Rh陽(yáng)性血?死亡,輸血反應(yīng)死亡主要原因分析,血型不合導(dǎo)致嚴(yán)重溶血性反應(yīng) 責(zé)任事故：標(biāo)本弄錯(cuò)(護(hù)士、血庫(kù)) 手術(shù)室或病床忙亂中輸錯(cuò)血

7、 發(fā)錯(cuò)血液 缺乏正確的輸血前檢查方法 技術(shù)事故： ABO血型鑒定錯(cuò)誤(不作正反定型) 交叉配合試驗(yàn)欠全面(只作鹽水法),輸血反應(yīng)死亡主要原因分析,對(duì)輸血反應(yīng)缺乏認(rèn)識(shí),處理不及時(shí)(臨床醫(yī)生、護(hù)士、血庫(kù))血庫(kù)建設(shè)差人員少，技術(shù)力量薄弱，檢查方法不規(guī)范儀器設(shè)備簡(jiǎn)陋,ABO不配合輸血,IgM：血管內(nèi)溶血，立即型機(jī)理：抗原－抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體紅細(xì)胞，在血管內(nèi)迅速破壞，血紅蛋白釋放

8、激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，激活凝血系統(tǒng)DIC，急性腎衰竭，休克，死亡,ABO血型系統(tǒng)亞型與變異型,A2 A3 Am Ay Ax AelAw Amos Aint Aend Ahantu AfinnB3 Bm B(A) Bx BwBmos BelOh OH CisAB Chimera,引起血管外溶血的抗體和特異性,IgG型，不結(jié)合補(bǔ)體抗Rh, Duffy, Kell, Diego等抗D， 最典型

9、抗體致敏在紅細(xì)胞上，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除,Rh血型系特點(diǎn),Rh陽(yáng)性和Rh陰性D抗原性僅次于A、B抗原抗D的出現(xiàn)，免疫產(chǎn)生，持續(xù)多年2/3 Rh陰性的人能免疫產(chǎn)生抗D抗D的行為：高蛋白，抗人球蛋白或酶試驗(yàn)反應(yīng)好，酶技術(shù)加強(qiáng),D不完全型與輸血,Weak D (Du); Partial DRh陰性的確認(rèn)獻(xiàn)血者為弱D抗原意義受血者為弱D抗原意義,非免疫性溶血反應(yīng),受血者或獻(xiàn)血者紅細(xì)胞有缺損，膜缺陷，在血清重補(bǔ)體的參與下，發(fā)生紅細(xì)胞破壞

10、輸血前紅細(xì)胞就已受到破壞，如冰凍、加熱、加高滲、低滲等溶液，機(jī)械損傷，過(guò)期，長(zhǎng)菌等加壓，速度過(guò)快等,溶血性輸血反應(yīng)癥狀,一般癥狀休克 突然發(fā)生血壓下降廣泛滲血及DIC遲發(fā)性溶血性反應(yīng)：輸血后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生，發(fā)熱，貧血，網(wǎng)織細(xì)胞增加，黃疸,溶血性輸血反應(yīng)的診斷,根據(jù)癥狀判斷測(cè)定血漿游離Hb測(cè)定尿血紅蛋白，尿常規(guī)核對(duì)復(fù)核血型：輸血前后血標(biāo)本，供血者不規(guī)則抗體篩選重做配血試驗(yàn)，鹽水，膠體，酶，Coomb’s Tes

11、t直接Coomb’s Test檢查有無(wú)非血型不合的溶血原因,溶血性輸血反應(yīng)的治療,立即停止輸血，保留靜脈輸液抗休克防止腎衰防止DIC嚴(yán)重病例應(yīng)早期換血配合型輸血治療,非溶血性輸血反應(yīng),白細(xì)胞，血小板同種免疫反應(yīng)白細(xì)胞抗體引起的反應(yīng)HLA-A, B, C等抗體引起發(fā)熱，低血壓，計(jì)數(shù)下降，GVHD傳播病毒，如CMV、HIV等血小板抗體引起的反應(yīng)輸血后紫癜癥(PTP)輸血后無(wú)效癥(PTR),輸注白細(xì)胞的危害作用,同種抗

12、體(抗HLA)產(chǎn)生非溶血性輸血副作用(發(fā)熱、肺癥狀)血小板輸血無(wú)效狀態(tài)移植成功率的低下(骨髓移植)GVHD(T cell)產(chǎn)生白細(xì)胞病毒傳播CMV、EBV、HTLV-1、HIV抗癌免疫功能的抑制腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后感染增加,移植物抗宿主反應(yīng)(GVHD),病因：淋巴細(xì)胞在免疫缺陷的受者中，對(duì)宿主的“ 異物”組織反應(yīng)癥狀：發(fā)熱，皮疹，肝炎，腹瀉，骨髓抑制，感染，組織壞死,,,血液(淋巴細(xì)胞),7～14天,AA,AB,AB小鼠不

13、能識(shí)別AA小鼠的淋巴細(xì)胞，AA小鼠的淋巴細(xì)胞在AB小鼠體內(nèi)繁殖，并產(chǎn)生攻擊。AB小鼠GVHD死亡。,PT-GVHD易患人群,免疫功能低下－先天性免疫缺乏－早產(chǎn)兒、新生兒－接受大劑量化療、放療的腫瘤患者近親間輸血(有親緣關(guān)系)輸注大量“ 熱血”和新鮮血的患者,PT-GVHD的診斷,病史、輸血史典型癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：找到異體淋巴細(xì)胞發(fā)病率：0.1%~1%死亡率：90%~100%,PT-GVHD的治療,無(wú)特效治療方法抗-

14、CD3抗體對(duì)早期有效免疫抑制劑＋抗感染治療,GVHD的預(yù)防,盡可能不使用新鮮血不使用親緣關(guān)系的血液使用放射線照射的血液，去除淋巴細(xì)胞活性自身輸血,輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI),潛在致命的輸血反應(yīng)，是多種臨床表現(xiàn)的綜合癥發(fā)病率：差異大。歐美報(bào)導(dǎo)0.01-0.04%，日本0.16%血漿制品：1/5000新鮮冰凍血漿：1/7900濃縮血小板：1/250死亡率：5-14%(日本：6-10%)美國(guó)：TRALI占輸血相關(guān)死

15、亡率的第三位,輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI),癥狀及體征輸血后2-6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫伴發(fā)熱低氧血癥：血氧不足，動(dòng)脈血氧分壓(或血氧飽和度）<300mmHg.低血壓：心臟不擴(kuò)大，血管無(wú)出血胸部X光：雙側(cè)肺門(mén)有滲透陰影嚴(yán)重患者伴非心源性肺部水中(血管滲透增強(qiáng)的結(jié)果),TRALI-胸片,輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI),高?；颊撸簮盒匝翰。呐K病，肝移植發(fā)病機(jī)理：兩種主要假說(shuō)免疫機(jī)理(抗體介導(dǎo)模式)65-85%T

16、RALI由輸血導(dǎo)致輸入血漿中含有白細(xì)胞抗體(粒細(xì)胞、HLA)，有妊娠史婦女中26%有HLA抗體受血者體內(nèi)含有白細(xì)胞抗體非免疫機(jī)理(生物活性介導(dǎo)模式)兩個(gè)理論都被人和動(dòng)物研究證明了,輸血相關(guān)肺損傷,預(yù)防輸注不含抗白細(xì)胞抗體的血液從男性供者中收集新鮮冷凍血漿，取得>90%成績(jī)(英國(guó)，2003年)美國(guó)FDA，不使用女性供者血漿，可以減少TRALI發(fā)生輸注濾除白細(xì)胞的血液 r-照射血小板,嚴(yán)重輸血反應(yīng)案例,金×

17、×，男，55歲，高干,血小板輸注的不良反應(yīng),血小板輸注無(wú)效癥(PTR)輸血后紫癜癥(PTP)原因 非免疫因素脾亢、感染、高熱、DIC等免疫因素(檢出免疫抗體)：血小板血型不合(HLA、HPA)抗原抗體同種免疫反應(yīng)ABO血型不配合,血小板血型現(xiàn)狀,血小板血型抗原HPA-1~17個(gè)系，其中6對(duì)系統(tǒng)HPA-1~5，HPA-15共計(jì)23個(gè)抗原紅細(xì)胞相關(guān)抗原A，B，H，Tja，D?組織相容性抗原HLA

18、-A、B位點(diǎn),血小板抗原和抗體的臨床意義,血小板特異性抗原的同種免疫作用輸血后紫癜抗血小板同種特異性抗體抗HLA或抗HLA＋抗HPA新生兒免疫性血小板減少癥抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等血小板自身免疫作用血小板自身抗體常見(jiàn)于特發(fā)性血小板減少性紫癜(簡(jiǎn)稱ITP)患者的血液中,74例血小板輸血患者的同種抗體特異性分類(lèi),血小板SEPSA交叉試驗(yàn)與輸注效果關(guān)系,匹配型血小板輸注治療,HPA匹配型輸

19、注是國(guó)際研究熱點(diǎn)之一建立單采血小板分型（HPA,HLA）供者庫(kù)血小板輸注無(wú)效患者抗體篩查HPAHLA同型或配合型輸注,匹配型血小板輸注治療,患者：吳××，5歲，再障血小板輸注反應(yīng)：PTP，PTR血小板計(jì)數(shù)0.9×1010/L抗體篩查:抗HLA(-),抗HPA(+) (HPA-4b?)匹配型血小板：HPA-1(a+b-),2(a+b-),3(a+b+),4(a+b-),

20、 5(a+b-),6(a+b-),15(a+b+)HLA-A 2,74；B-35,61效果：24小時(shí)計(jì)數(shù)7×1010/L,血小板輸注無(wú)效的處理,免疫性－配合型血小板輸注ABO同型抗體檢測(cè)(HLA，HPA)交叉配合試驗(yàn)確保HPA和HLA型的配合無(wú)白細(xì)胞或無(wú)白細(xì)胞活性的PC,血小板輸注無(wú)效的處理,免疫性建立HPA及HLA分型檔案選擇 供者?HLA相合 ?HPA相合靜脈輸

21、注免疫球蛋白血漿置換非免疫性加大輸注劑量；縮短周期,血漿過(guò)敏反應(yīng),IgE介導(dǎo)IgE含量增高－遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)IgA抗體IgA缺乏癥(1/700)，抗IgAIgA同種異性抗體抗IgA1(?1鏈)抗IgA2(?2鏈)抗A2m(1)、抗A2m(2)過(guò)敏性休克死亡預(yù)防治療抗組織胺：苯海拉明，撲爾敏，腎上腺素選擇IgA(-)血液輸注,血漿蛋白抗體檢測(cè)結(jié)果(1998),各類(lèi)輸血不良反應(yīng),細(xì)菌性反應(yīng)原因－常見(jiàn)于嗜冷性革蘭

22、氏陰性桿菌，細(xì)菌代謝物癥狀－高熱、面潮紅，充血，煩躁，呼吸困難，發(fā)紺，血壓下降，胃腸道癥狀，嚴(yán)重者休克，DIC，急性腎衰竭至死亡診斷－高熱，休克，滲血等，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒增高治療－立即停止輸血，抗休克，抗感染,輸血反應(yīng)處理措施,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,核對(duì)血型鑒定血液免疫抗體檢查患者紅細(xì)胞Coomb`s試驗(yàn)其他血型免疫抗體檢查(血小板、HLA、IgA)配合型血液輸注自身輸血(稀有抗體),現(xiàn)代安全輸血免疫血液學(xué)檢查,紅細(xì)胞血型

23、鑒定不規(guī)則抗體篩選、特異性鑒定交叉配合試驗(yàn)血小板免疫血液學(xué)檢查IgA缺乏供者及抗IgA抗體篩選,免疫性輸血反應(yīng)的預(yù)防,建立整套輸血前免疫血液學(xué)檢查技術(shù)(70~80年代)血型配合率99.99%以上。ABO正反定型Rho(D)定型不規(guī)則抗體篩選、鑒定交叉配型鹽水介質(zhì)法(ABO系等IgM抗體)非鹽水介質(zhì)法(IgG類(lèi)抗體)白蛋白、Liss、酶、Coomb’ s、Polybrene,抗體篩選和鑒定,群體血清中含同種抗體為0.

24、3~2%抗體篩選試驗(yàn)的目的：發(fā)現(xiàn)有臨床意義的意外抗體抗體篩選試驗(yàn)的原則：受檢血清和篩選紅細(xì)胞反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)在37℃有活性的抗體,不規(guī)則抗體篩選,患者體內(nèi)不規(guī)則抗體統(tǒng)計(jì)(2001年 總數(shù)203例),與輸血相關(guān)的不規(guī)則抗體多數(shù)是IgG抗體,規(guī)則抗體,不規(guī)則抗體,抗D,抗B,抗E,抗c,抗e,抗C,抗S,抗K,抗jka,抗jkb,抗Fya,抗Fyb,抗Lea,抗Leb,抗Lua,抗A,輸血前免疫血液學(xué)檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血型－保障輸血安全有效的重要基礎(chǔ),血型眾多復(fù)雜，導(dǎo)致輸血同種免疫反應(yīng)，輕則各種癥狀，輸血無(wú)效；重則死亡對(duì)策配合型輸血主要的血型系統(tǒng)(ABO，Rho(D))選擇與受血者血型抗原抗體不相抵觸即“血型配合”之血液成份,安全輸血10戒,輸血的血液與病人要配合血型配合絕對(duì)必要必須在明確指征時(shí)才給病人輸血須注意按特殊需要有目的的使用成份療法做一切努力避免肝炎并發(fā)癥好好監(jiān)護(hù)