輸血免疫反應及預防

1、輸血免疫反應及對策,上海市血液中心劉達莊,現(xiàn)代輸血工作的性質(zhì),技術(shù)性、科學性、責任性極強的專業(yè)工作，提高輸血療效，保障輸血安全必須掌握輸血治療技術(shù)必須掌握輸血反應知識：識別反應類型、機理、診斷治療及預防掌握配合性輸血的檢查技術(shù),安全輸血的戰(zhàn)略步驟,無償獻血嚴格篩選血液成份輸血，合理用血血液成份病毒滅活克服免疫性輸血反應臨床用血信息反饋,輸血風險,Risks of transfusion(the classics),R

2、isks of transfusion(the classics),輸血反應頻率,輸血死亡主要原因分析(美國,1980),免 疫 性 輸 血 反 應,非溶血性輸血反應頻率(日本1998),抗HLA抗體、抗血小板抗體檢查結(jié)果(患者)(1998),各種血液成份的輸血反應情況,(5.64%),(4.17%),(1.59%),(0.92%),35.6%,31.25%,7.28%,1.12%,輸血反應分類,免疫性溶血反應 紅細胞血型不

3、合發(fā)熱反應 血小板、白細胞抗體過敏反應 IgA抗體輸血后紫癜癥 血小板抗體移植物抗宿主反應 植入有免疫能力的淋巴細胞輸血相關(guān)肺損傷(TRALI)白細胞，血小板抗體,輸血反應分類,非免疫性－高熱(休克)－充血性心衰－溶血－含鐵血黃素沉著癥－枸掾酸鈉中毒－鉀中毒,細菌感染循環(huán)過載血液物理性破壞多次輸血(100次以上)輸大量ACD血輸大量陳舊血,人類血型系統(tǒng),紅細胞 ABO、R

4、h、P、Lewis、MNSs等27個系統(tǒng)白細胞：HLA:A、B、C、D、DR、DQ、DP 7系統(tǒng)156個抗原 粒細胞:NA、NB、NC、ND、HGA、9a、Gr等8個系統(tǒng)30多個抗原血小板 HPA－1～6(1999年) 10多個抗原血漿：Hp、Tf、Gm、Am、Km等21系統(tǒng)137個抗原,人類血型－天文數(shù)字,紅細胞血型的表型數(shù)約4億種以上HLA的表型數(shù)約為10億種以上僅兩者表型數(shù)約為4×107種，高于地球

5、人口的總和除同卵雙生子外，地球上無兩個完全同型個體,免疫性溶血反應,血管內(nèi)溶血以ABO不配合為主IgM抗體，立即型血管外溶血以Rh不配合為主IgG抗體，遲緩型,嚴重輸血死亡事故主要案例,不合理的輸血和血型輸錯子宮切除手術(shù)患者，O型出血<200毫升，輸全血400毫升標本搞錯， A型? O型輸400毫升A型全血?死亡,嚴重輸血死亡事故主要案例,技術(shù)事故心臟手術(shù)患者，B型，連續(xù)十天輸全血有溶血性輸血反應癥狀：

6、一般癥狀：滲血，血紅蛋白尿，DIC血壓下降，休克，死亡主要責任：沒有立即停止輸血，沒有作全面的免疫血液學檢查,嚴重輸血死亡事故主要案例,臨床醫(yī)師缺乏血型知識子宮切除手術(shù)患者，O型、Rh陰性曾有Rh新生兒溶血病患兒生產(chǎn)史，檢出抗D抗體手術(shù)時輸注“ O”型，Rh陽性血?死亡,輸血反應死亡主要原因分析,血型不合導致嚴重溶血性反應 責任事故：標本弄錯(護士、血庫) 手術(shù)室或病床忙亂中輸錯血

7、 發(fā)錯血液 缺乏正確的輸血前檢查方法 技術(shù)事故： ABO血型鑒定錯誤(不作正反定型) 交叉配合試驗欠全面(只作鹽水法),輸血反應死亡主要原因分析,對輸血反應缺乏認識,處理不及時(臨床醫(yī)生、護士、血庫)血庫建設(shè)差人員少，技術(shù)力量薄弱，檢查方法不規(guī)范儀器設(shè)備簡陋,ABO不配合輸血,IgM：血管內(nèi)溶血，立即型機理：抗原－抗體反應，激活補體紅細胞，在血管內(nèi)迅速破壞，血紅蛋白釋放

8、激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，激活凝血系統(tǒng)DIC，急性腎衰竭，休克，死亡,ABO血型系統(tǒng)亞型與變異型,A2 A3 Am Ay Ax AelAw Amos Aint Aend Ahantu AfinnB3 Bm B(A) Bx BwBmos BelOh OH CisAB Chimera,引起血管外溶血的抗體和特異性,IgG型，不結(jié)合補體抗Rh, Duffy, Kell, Diego等抗D， 最典型

9、抗體致敏在紅細胞上，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除,Rh血型系特點,Rh陽性和Rh陰性D抗原性僅次于A、B抗原抗D的出現(xiàn)，免疫產(chǎn)生，持續(xù)多年2/3 Rh陰性的人能免疫產(chǎn)生抗D抗D的行為：高蛋白，抗人球蛋白或酶試驗反應好，酶技術(shù)加強,D不完全型與輸血,Weak D (Du); Partial DRh陰性的確認獻血者為弱D抗原意義受血者為弱D抗原意義,非免疫性溶血反應,受血者或獻血者紅細胞有缺損，膜缺陷，在血清重補體的參與下，發(fā)生紅細胞破壞

10、輸血前紅細胞就已受到破壞，如冰凍、加熱、加高滲、低滲等溶液，機械損傷，過期，長菌等加壓，速度過快等,溶血性輸血反應癥狀,一般癥狀休克 突然發(fā)生血壓下降廣泛滲血及DIC遲發(fā)性溶血性反應：輸血后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生，發(fā)熱，貧血，網(wǎng)織細胞增加，黃疸,溶血性輸血反應的診斷,根據(jù)癥狀判斷測定血漿游離Hb測定尿血紅蛋白，尿常規(guī)核對復核血型：輸血前后血標本，供血者不規(guī)則抗體篩選重做配血試驗，鹽水，膠體，酶，Coomb’s Tes

11、t直接Coomb’s Test檢查有無非血型不合的溶血原因,溶血性輸血反應的治療,立即停止輸血，保留靜脈輸液抗休克防止腎衰防止DIC嚴重病例應早期換血配合型輸血治療,非溶血性輸血反應,白細胞，血小板同種免疫反應白細胞抗體引起的反應HLA-A, B, C等抗體引起發(fā)熱，低血壓，計數(shù)下降，GVHD傳播病毒，如CMV、HIV等血小板抗體引起的反應輸血后紫癜癥(PTP)輸血后無效癥(PTR),輸注白細胞的危害作用,同種抗

12、體(抗HLA)產(chǎn)生非溶血性輸血副作用(發(fā)熱、肺癥狀)血小板輸血無效狀態(tài)移植成功率的低下(骨髓移植)GVHD(T cell)產(chǎn)生白細胞病毒傳播CMV、EBV、HTLV-1、HIV抗癌免疫功能的抑制腫瘤復發(fā)，術(shù)后感染增加,移植物抗宿主反應(GVHD),病因：淋巴細胞在免疫缺陷的受者中，對宿主的“ 異物”組織反應癥狀：發(fā)熱，皮疹，肝炎，腹瀉，骨髓抑制，感染，組織壞死,,,血液(淋巴細胞),7～14天,AA,AB,AB小鼠不

13、能識別AA小鼠的淋巴細胞，AA小鼠的淋巴細胞在AB小鼠體內(nèi)繁殖，并產(chǎn)生攻擊。AB小鼠GVHD死亡。,PT-GVHD易患人群,免疫功能低下－先天性免疫缺乏－早產(chǎn)兒、新生兒－接受大劑量化療、放療的腫瘤患者近親間輸血(有親緣關(guān)系)輸注大量“ 熱血”和新鮮血的患者,PT-GVHD的診斷,病史、輸血史典型癥狀實驗室檢查：找到異體淋巴細胞發(fā)病率：0.1%~1%死亡率：90%~100%,PT-GVHD的治療,無特效治療方法抗-

14、CD3抗體對早期有效免疫抑制劑＋抗感染治療,GVHD的預防,盡可能不使用新鮮血不使用親緣關(guān)系的血液使用放射線照射的血液，去除淋巴細胞活性自身輸血,輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI),潛在致命的輸血反應，是多種臨床表現(xiàn)的綜合癥發(fā)病率：差異大。歐美報導0.01-0.04%，日本0.16%血漿制品：1/5000新鮮冰凍血漿：1/7900濃縮血小板：1/250死亡率：5-14%(日本：6-10%)美國：TRALI占輸血相關(guān)死

15、亡率的第三位,輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI),癥狀及體征輸血后2-6小時內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫伴發(fā)熱低氧血癥：血氧不足，動脈血氧分壓(或血氧飽和度）<300mmHg.低血壓：心臟不擴大，血管無出血胸部X光：雙側(cè)肺門有滲透陰影嚴重患者伴非心源性肺部水中(血管滲透增強的結(jié)果),TRALI-胸片,輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI),高?；颊撸簮盒匝翰?，心臟病，肝移植發(fā)病機理：兩種主要假說免疫機理(抗體介導模式)65-85%T

16、RALI由輸血導致輸入血漿中含有白細胞抗體(粒細胞、HLA)，有妊娠史婦女中26%有HLA抗體受血者體內(nèi)含有白細胞抗體非免疫機理(生物活性介導模式)兩個理論都被人和動物研究證明了,輸血相關(guān)肺損傷,預防輸注不含抗白細胞抗體的血液從男性供者中收集新鮮冷凍血漿，取得>90%成績(英國，2003年)美國FDA，不使用女性供者血漿，可以減少TRALI發(fā)生輸注濾除白細胞的血液 r-照射血小板,嚴重輸血反應案例,金×

17、×，男，55歲，高干,血小板輸注的不良反應,血小板輸注無效癥(PTR)輸血后紫癜癥(PTP)原因 非免疫因素脾亢、感染、高熱、DIC等免疫因素(檢出免疫抗體)：血小板血型不合(HLA、HPA)抗原抗體同種免疫反應ABO血型不配合,血小板血型現(xiàn)狀,血小板血型抗原HPA-1~17個系，其中6對系統(tǒng)HPA-1~5，HPA-15共計23個抗原紅細胞相關(guān)抗原A，B，H，Tja，D?組織相容性抗原HLA

18、-A、B位點,血小板抗原和抗體的臨床意義,血小板特異性抗原的同種免疫作用輸血后紫癜抗血小板同種特異性抗體抗HLA或抗HLA＋抗HPA新生兒免疫性血小板減少癥抗PLA1，抗Yuka，抗Yukb，抗Baka，抗Bra等血小板自身免疫作用血小板自身抗體常見于特發(fā)性血小板減少性紫癜(簡稱ITP)患者的血液中,74例血小板輸血患者的同種抗體特異性分類,血小板SEPSA交叉試驗與輸注效果關(guān)系,匹配型血小板輸注治療,HPA匹配型輸

19、注是國際研究熱點之一建立單采血小板分型（HPA,HLA）供者庫血小板輸注無效患者抗體篩查HPAHLA同型或配合型輸注,匹配型血小板輸注治療,患者：吳××，5歲，再障血小板輸注反應：PTP，PTR血小板計數(shù)0.9×1010/L抗體篩查:抗HLA(-),抗HPA(+) (HPA-4b?)匹配型血小板：HPA-1(a+b-),2(a+b-),3(a+b+),4(a+b-),

20、 5(a+b-),6(a+b-),15(a+b+)HLA-A 2,74；B-35,61效果：24小時計數(shù)7×1010/L,血小板輸注無效的處理,免疫性－配合型血小板輸注ABO同型抗體檢測(HLA，HPA)交叉配合試驗確保HPA和HLA型的配合無白細胞或無白細胞活性的PC,血小板輸注無效的處理,免疫性建立HPA及HLA分型檔案選擇 供者?HLA相合 ?HPA相合靜脈輸

21、注免疫球蛋白血漿置換非免疫性加大輸注劑量；縮短周期,血漿過敏反應,IgE介導IgE含量增高－遲發(fā)性變態(tài)反應IgA抗體IgA缺乏癥(1/700)，抗IgAIgA同種異性抗體抗IgA1(?1鏈)抗IgA2(?2鏈)抗A2m(1)、抗A2m(2)過敏性休克死亡預防治療抗組織胺：苯海拉明，撲爾敏，腎上腺素選擇IgA(-)血液輸注,血漿蛋白抗體檢測結(jié)果(1998),各類輸血不良反應,細菌性反應原因－常見于嗜冷性革蘭

22、氏陰性桿菌，細菌代謝物癥狀－高熱、面潮紅，充血，煩躁，呼吸困難，發(fā)紺，血壓下降，胃腸道癥狀，嚴重者休克，DIC，急性腎衰竭至死亡診斷－高熱，休克，滲血等，白細胞總數(shù)及中性粒增高治療－立即停止輸血，抗休克，抗感染,輸血反應處理措施,,,實驗室檢查,核對血型鑒定血液免疫抗體檢查患者紅細胞Coomb`s試驗其他血型免疫抗體檢查(血小板、HLA、IgA)配合型血液輸注自身輸血(稀有抗體),現(xiàn)代安全輸血免疫血液學檢查,紅細胞血型

23、鑒定不規(guī)則抗體篩選、特異性鑒定交叉配合試驗血小板免疫血液學檢查IgA缺乏供者及抗IgA抗體篩選,免疫性輸血反應的預防,建立整套輸血前免疫血液學檢查技術(shù)(70~80年代)血型配合率99.99%以上。ABO正反定型Rho(D)定型不規(guī)則抗體篩選、鑒定交叉配型鹽水介質(zhì)法(ABO系等IgM抗體)非鹽水介質(zhì)法(IgG類抗體)白蛋白、Liss、酶、Coomb’ s、Polybrene,抗體篩選和鑒定,群體血清中含同種抗體為0.

24、3~2%抗體篩選試驗的目的：發(fā)現(xiàn)有臨床意義的意外抗體抗體篩選試驗的原則：受檢血清和篩選紅細胞反應，發(fā)現(xiàn)在37℃有活性的抗體,不規(guī)則抗體篩選,患者體內(nèi)不規(guī)則抗體統(tǒng)計(2001年 總數(shù)203例),與輸血相關(guān)的不規(guī)則抗體多數(shù)是IgG抗體,規(guī)則抗體,不規(guī)則抗體,抗D,抗B,抗E,抗c,抗e,抗C,抗S,抗K,抗jka,抗jkb,抗Fya,抗Fyb,抗Lea,抗Leb,抗Lua,抗A,輸血前免疫血液學檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血型－保障輸血安全有效的重要基礎(chǔ),血型眾多復雜，導致輸血同種免疫反應，輕則各種癥狀，輸血無效；重則死亡對策配合型輸血主要的血型系統(tǒng)(ABO，Rho(D))選擇與受血者血型抗原抗體不相抵觸即“血型配合”之血液成份,安全輸血10戒,輸血的血液與病人要配合血型配合絕對必要必須在明確指征時才給病人輸血須注意按特殊需要有目的的使用成份療法做一切努力避免肝炎并發(fā)癥好好監(jiān)護