透析患者降壓藥物的使用

1、透析患者降壓藥物的使用,目錄,透析患者為何常伴高血壓？常見(jiàn)降壓藥物有哪些？各類降壓藥物怎么吃？有哪些注意事項(xiàng)？為什么要堅(jiān)持服藥？日常生活中還有哪些注意事項(xiàng)？,什么是高血壓？,高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量上肢血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,2013中國(guó)高血壓患者教育指南,我國(guó)透析患者伴發(fā)高血壓的比例？,1. 林靜,等. 中華內(nèi)科雜志.2010;49(7):563-567.2. 林靜,

2、等. 中華腎臟病雜志.2009;25(11):827-833.3. 呂文律,等.腎臟病與透析腎移植雜志.2010;19(1):36-41.4. 王磊,等. 中國(guó)血液凈化.2009;8(2):84-87.,不同調(diào)查一致顯示，我國(guó)透析患者伴發(fā)高血壓的比例高達(dá)85%以上,透析患者伴發(fā)高血壓有什么危害？,血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiova

3、scular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.,,,,SBP升高10mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)增加44%,左室肥厚風(fēng)險(xiǎn)增加48%,新發(fā)冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加39%,透析患者為何常伴高血壓？,,透析高血壓,外周阻力增加,腎血管疾病/腎動(dòng)脈狹窄,氧化應(yīng)激,透析液中鈉離子/鈣離子濃度,降壓藥物被透析清除,內(nèi)皮功能受損,水鈉潴留/

4、容量負(fù)荷,RAAS活性增加,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,,錢家麒.中國(guó)血液凈化.2007,６(1):3-4．鄒貴勉,鄒和群. 器官移植內(nèi)科學(xué)雜志. 2011;6(3):117-122.,RAAS活性增加在高血壓發(fā)生發(fā)展中扮演了什么角色？,循環(huán)RAAS,組織RAAS,短期作用,長(zhǎng)期作用,,,血管緊張素,Ⅱ,通過(guò)刺激醛固酮分泌對(duì)鈉水進(jìn)行重吸收,,血壓升高,致心律失常作用,,蛋白尿腎小球硬化,動(dòng)脈粥樣硬化,心臟肥厚,Neutel JM. J Hum

5、 Hypertens. 2004 Sep;18(9):599-606.,不僅引起高血壓，長(zhǎng)期作用還損傷心腎,,,常見(jiàn)降壓藥物有幾類？是如何發(fā)揮降壓作用的？,2013中國(guó) 高血壓患者教育指南,ARB(沙坦類),ACEI(普利類),β受體阻滯劑(洛爾類),CCB(地平類),利尿劑,阻斷鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，使血管舒張，血壓下降,促進(jìn)尿液排泄，減少體內(nèi)的水分和鈉離子而達(dá)到降低血壓的作用,抑制RAAS激活，使血管舒張，血壓下降,,抑

6、制RAAS激活，使血管舒張，血壓下降,,抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮，使血壓下降,單片復(fù)方制劑(SPC),兩種降壓機(jī)制不同的藥物互補(bǔ)、療效增加,,,,,RAAS,,,不同類別的常見(jiàn)降壓藥物有哪些？,纈沙坦(代文®)氯沙坦(科素亞®)替米沙坦(美卡素®)厄貝沙坦(安博維®)坎地沙坦(必洛斯®)奧美沙坦(傲坦®),ARB,,ACEI,,貝那普利(洛汀新®)福辛普利(蒙

7、諾®)培哚普利(雅施達(dá)®)賴諾普利(捷賜瑞®)雷米普利(瑞泰®),2013中國(guó) 高血壓患者教育指南2010中國(guó)高血壓防治指南,CCB,,氨氯地平(絡(luò)活喜®)硝苯地平控釋片(拜新同®)非洛地平緩釋片(波依定®),,,利尿劑,,氫氯噻嗪吲達(dá)帕胺(納催離®)呋塞米(速尿),比索洛爾(康忻®)美托洛爾(倍他樂(lè)克®),β受體阻滯

8、劑,SPC,,纈沙坦/氨氯地平(倍博特®)纈沙坦/氫氯噻嗪(復(fù)代文®)氨氯地平/阿托伐他汀(多達(dá)一®)復(fù)方利血平片,不同類別的常見(jiàn)降壓藥物的優(yōu)勢(shì)有哪些？,ACEI,,靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用,ARB,,良好的心腎血管保護(hù)作用,,CCB,,降低卒中風(fēng)險(xiǎn),β受體阻滯劑,,保護(hù)靶器官，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),利尿劑,,小劑量噻嗪類利尿劑對(duì)代謝影響很小,SPC,,不同類別降壓藥優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),2010中國(guó)高血

9、壓防治指南,降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)有哪些？,ACEI,,最常見(jiàn)不良反應(yīng)為干咳,ARB,,不良反應(yīng)少見(jiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平,,CCB,,主要不良反應(yīng)為踝部水腫,β受體阻滯劑,,常見(jiàn)不良反應(yīng)包括支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等,利尿劑,,主要不良反應(yīng)為低血鉀和高尿酸,2013中國(guó) 高血壓患者教育指南2010中國(guó)高血壓防治指南,SPC,,互相抵消或減輕不良反應(yīng),哪類降壓藥物不被血液透析清除？,,降壓藥物的透析清除率,AR

10、B類降壓藥物基本不被血液透析清除無(wú)需調(diào)整劑量,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153.,易被透析清除，需調(diào)整劑量,,,易被透析清除，需調(diào)整劑量,,不同降壓藥物如何服用？有哪些配伍禁忌？,1.代文®中文說(shuō)明書(shū)；2.洛汀新®中文說(shuō)明書(shū)；3.絡(luò)活喜®中文說(shuō)明書(shū)；4.倍他樂(lè)克®中文說(shuō)明書(shū)；5.納催離®中文說(shuō)明書(shū)

11、；6.倍博特®中文說(shuō)明書(shū),,應(yīng)當(dāng)選擇抑制RAAS的藥物如ARB(沙坦類)和ACEI(普利類)，因?yàn)樗鼈兡軌蚋蟪潭饶孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、可改善內(nèi)皮功能、并減輕氧化應(yīng)激,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ARB(沙坦類)和ACEI(普利類)被證實(shí)可預(yù)防左室肥厚，是優(yōu)選的一線降壓藥物。尤其是ARB(沙坦類)方便使用，因?yàn)橹饕?jīng)膽汁排泄，不被透析清除，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，如咳嗽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,2005 K/DOQI透析患者CVD臨床實(shí)踐指南,2012日本慢性血液透析患者心血管疾病管理指南,指南推薦，ARB(沙坦類)為透析患者首選降壓藥物,1. K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis.2005;45(4 Suppl 3):S1-153.2. Hirakata H, et al. Ther Apher Dial.2012,16(5):387-435.,為什么要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥?,高血壓可以預(yù)防，

13、可以控制，但卻難以治愈，一旦發(fā)生，需要長(zhǎng)期，甚至終生服用降壓藥物停藥后，血壓會(huì)再次升高，血壓波動(dòng)過(guò)大，對(duì)心腦腎靶器官的損害更嚴(yán)重高血壓是無(wú)聲的殺手，雖然不疼不癢，卻在無(wú)聲中破壞你的臟器和血管，造成卒中、心梗等，所以一定要堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的治療,我頭不暈了，血壓也降下來(lái)了，可以停藥了嗎？,遵醫(yī)囑，堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范服藥,2013中國(guó) 高血壓患者教育指南,心腦血管疾病是中國(guó)透析患者死亡的首位原因,心腦血管疾病,,,感染,多臟器衰竭,惡性腫瘤,51

14、.8%,30%,9.2%,16.1%,超過(guò)50%的透析患者死于心腦血管疾病,,,,,6.9%,,其他,呂文律, 等. 腎臟病與透析腎移植雜志2010,9(1):36-41.,長(zhǎng)期服用ARB，降低心腎疾病風(fēng)險(xiǎn),平均隨訪 4.2 年的研究顯示，長(zhǎng)期服用ARB，較CCB更多降低新發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37 %,Julius S, et al. Hypertension. 2006; 48(3):385-91Viberti G, et al. Circu

15、lation. 2002;106(6):672-8.,平均隨訪2年的研究顯示，長(zhǎng)期服用ARB，較CCB顯著降低尿白蛋白排泄率,纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓,什么是健康的生活方式？,心理平衡,戒煙限酒,適量運(yùn)動(dòng),合理膳食,2013中國(guó) 高血壓患者教育指南,所有的高血壓患者，自始至終都要堅(jiān)持健康的生活方式,健康生活順口溜,炒菜油鹽少放點(diǎn)，口味別咸清淡點(diǎn)，戒煙限酒自覺(jué)點(diǎn)，體質(zhì)量腰圍控制點(diǎn)，伸腰伸腿勤動(dòng)點(diǎn)，青菜水果多吃點(diǎn)，五谷

16、大豆雜食點(diǎn)，開(kāi)水牛奶多喝點(diǎn)，精神愉快放松點(diǎn)，休息睡眠充足點(diǎn)，每日二便通暢點(diǎn)，個(gè)人衛(wèi)生良好點(diǎn)，血壓心率常測(cè)點(diǎn)，勤看醫(yī)生定時(shí)點(diǎn)，要想生活滋潤(rùn)點(diǎn)，防治知識(shí)多懂點(diǎn)，思想態(tài)度重視點(diǎn)，行動(dòng)改變緊跟點(diǎn)，養(yǎng)成習(xí)慣堅(jiān)持點(diǎn)，身體健康長(zhǎng)壽點(diǎn),2013中國(guó) 高血壓患者教育指南,小結(jié),透析患者容易伴發(fā)高血壓，而其中很重要的一個(gè)原因就是RAAS活性增加循環(huán)RAAS短期作用會(huì)引起高血壓，而組織RAAS長(zhǎng)期作用還損傷心腎透析患者常用的降壓藥物包括ARB類、

17、ACEI類、CCB類、β受體阻滯劑類、利尿劑類和單片復(fù)方制劑等，而每類降壓藥具體又包括多種藥物，如：纈沙坦(代文®)、氯沙坦(科素亞®)、替米沙坦(美卡素®)均屬于ARB類藥物各類降壓藥的作用機(jī)制不同，其中ARB類是通過(guò)抑制RAAS活性實(shí)現(xiàn)降壓的相比于其他降壓藥，ARB類藥物還具有良好的心腎保護(hù)作用；且不良反應(yīng)較少；基本不被血液透析清除，無(wú)需調(diào)整劑量；臨床上也未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物相互作用?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，指南