高血壓的藥物治療、管理與達標吳同果主任

1、抗高血壓藥物優(yōu)化治療策略與進展,廣州市紅十字會醫(yī)院吳同果,,內 容,高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結,,高血壓,,,,,,,,,高血壓定義,蛋白尿,左室肥厚,周圍血管,腦,,972,000,000人,160,000,000人,高血壓流行現狀令人堪憂,2006年ISH福岡會議,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查,全球高血壓患者人數,我國

2、高血壓患者人數,,最新研究表明,歐美國家35~64歲人群，高血壓的患病率約50%。中國高血壓患病率16（12~20）%，我國高血壓患者人數已達2億。,,Lancet 2002,360:1903,血壓、年齡與腦卒中死亡率(100萬人群資料分析),,IHD＝Ischemic Heart Disease,Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.,收縮壓,舒張

3、壓,IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI),Usual Systolic BP (mm Hg),50-59 years,60-69 years,70-79 years,80-89 years,Age at risk:,40-49 years,血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬人群資料分析),CVmortalityrisk,SBP/DBP (mm Hg),,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,,CV Mortality Risk Doubles WithEach 20/10 mm Hg BP Increment*,*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood

5、 pressure; SBP, systolic blood pressure.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.,,,,高血壓對心血管病發(fā)病的歸因危險,25%,73.2%,55.5%,Adjusted for age,sex, TC, HDL-c, smoking, diabetes,

6、BMI etc by Cox regression.,,中國高血壓的危害,阜外心血管病醫(yī)院顧東風教授和美國杜蘭大學何江教授等人研究顯示:中國2005年血壓升高導致233萬人死亡，其中127萬人過早死亡。 高血壓已成為危害我國人民健康的頭號殺手。,,------《The Lancet》雜志2009年10月6日在線版,內 容,高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機降壓目標值常用降壓藥物選擇原則

7、聯(lián)合用藥原則小結,,降低缺血性心臟病(ICD)死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,薈萃分析：61個前瞻性觀察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年,,,降壓治療的益處,,,,,,,降壓治療的益處,平均下降 腦卒中

8、 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%,,美國JNC-7指出，臨床研究結果表明，血壓降低10/5mmHg，可使卒中減少35~40%，MI減少20~25%，HF減少50%。中國研究表明：降低1mmHg，卒中降低35%，MI降低20%。降壓也可使動脈粥樣斑塊逆轉（若血壓<120/80 mmHg）

9、,降壓藥使用不僅限于高血壓患者,2009、5《英國醫(yī)學》雜志Malcolm Law等Meta分析1966~2007年間完成的147項隨機臨床試驗，共計958000例60~69歲患者結果表明：無論使用何種降壓藥，血壓下降10/5mmHg，可減少1/4的冠心病（CHD）事件風險，1/3的卒中風險，心力衰竭的風險也下降1/4。對于那些伴有心血管風險，且能從降低血壓中獲益的人群，都應服用降壓藥物，無論是否血壓≥140/90mmHg。,,中

10、國高血壓的危害,阜外心血管病醫(yī)院顧東風教授和美國杜蘭大學何江教授等人研究顯示:2005年,我國高血壓導致233萬人心血管病死亡，其中127萬人過早死亡。其中22萬由高血壓前期所致。農村地區(qū)約148萬，而城市居民僅84萬死于高血壓所致的心血管疾病。腦血管疾病所致的死亡占大多數。高血壓已成為威脅我國人民健康的頭號殺手。,------《The Lancet》雜志2009年10月6日在線版,,根據Meta分析， Malcolm Law

11、等研究人員的結論,高血壓指南應當簡化，不管有無高血壓，每個人都能從降壓中獲益。所有人到了一定的年齡，都應該服用降壓藥物，而不是每人都需要測量血壓，然后再根據血壓的情況選擇性的服藥。血壓不應當有“正常值”，這與流行病學得到的結論也是相同的。不能只重視心血管疾病的二級預防，而忽視一級預防。,,內 容,高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機和降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結,,收

12、縮壓下降與CVD危險匯萃相關分析,Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1055,All cardiovascular events,Difference (referecne minus experimental in systolic pressure (mmHg)),,TrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95% Cls

13、)(SD)OldNewMIDAS/NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIGHT397/3164383/3157ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048ELSA 33/115727/1177CCBs without CONVINCE5498/28

14、6183983/223413.6% (2.4) 2P=0.14Heterogeneity P=0.78CONVINCE365/8297364/8179All CCBs5863/369154347/305203.4% (2.3) 2P=0.15 Heterogeneity P=0.86UKPDS78/358107/400STOP2/ACEIs637/2213586/2205CAPP

15、P401/5493438/5492ALLHA/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044All ACEIs*5486/263584039/201952.6% (3.6) 2P=0.59Heterogeneity P=0.006LIFE 588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477All ARBs85

16、6/7048750/7082-14.3% (5.5) 2P=0.004Heterogeneity P=0.69ALLHAT/Dox2245/152681592/9067All trias*7627/5285310728/66864-1.4% (4.8) 2P=0.69Heterogeneity P<0.0001,,降壓治療臨床試驗匯萃分析：CVD發(fā)生率（CCB、ACEI、ARB vs 利尿劑/b阻

17、滯劑）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,New drugs better,Old drugs better,Total mortality,,,Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1055,,,2009ESC降壓治療的更新要點,個體化降壓策略取代目前所謂一線、二線策略；聯(lián)合用藥仍是高危患者降壓治療的首選；推薦>80歲的高血壓患者，選擇降壓藥物治療。高?；颊呓祲鹤钸m

18、區(qū)間下限不宜低于120/70 mmHg（CHD、DM等）,,2009ESC降壓治療的更新要點,按循證和指南指導臨床實踐，更要個體化治療。指南堅持目標血壓值<140/90 mmHg，高心血管風險患者血壓<130/90 mmHg老年人收縮壓≥160mmHg，就要降壓，使收縮壓≤150mmHg。加上近年來有關舒張壓與冠心病風險呈J形曲線關系的爭議，使現有治療目標血壓出現了某種程度的不確定性,,,對于低?；蛑形５?級高血壓：

19、收縮壓（SBP）為140~159 mmHg和（或）舒張壓（DBP）為90~99 mmHg患者。應在生活方式改善期后，啟動藥物治療。對于2~3級高血壓患者或高危1級高血壓患者，應立即開始藥物治療。,目前前瞻性研究證據不支持血壓處于正常高值的糖尿病患者接受降壓藥物治療。但對于已存在亞臨床靶器官損害（特別是出現微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可謹慎對其進行治療。將心血管風險極高?；蛱悄虿』颊叩腟BP降至130 mmHg以下可能是明智

20、的，但試驗證據并不一致,J形曲線很可能和患者的疾病狀態(tài)有關，如冠心病患者，或與降壓治療的速度有關。在冠心病患者中，降壓治療速度應合適，短時間內大幅度血壓下降可能是導致J形曲線的主要原因。 除非患者存在嚴重動脈粥樣硬化病變，直至血壓降至120/75 mmHg時，可能不會發(fā)生J形曲線現象。,J形曲線?,,內 容,高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機和降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則

21、小結,,降壓藥物的選擇,降壓作用應持續(xù)24小時，可通過診室或家中血壓水平測量或動態(tài)血壓監(jiān)測對此確認。最好選擇1天服用1次、降壓作用持續(xù)24小時的藥物，因為患者對這種簡單治療的依從性較好。應關注藥物的副作用，副作用決定了患者的依從性。對不同的患者，各種藥物的副作用并不相同。首選臨床研究證實、安全有效、指南推薦的降壓藥物,,常用降壓藥物,2009年ESC指南將常用降壓藥分為五類ACEIARBCCB利尿劑β-受體阻滯劑,,,大

22、型薈萃分析證實，常用的5類降壓藥物總體降壓作用無顯著差異, 均可用于抗高血壓的初始與維持治療 。 任何降壓治療的心血管保護作用源自降壓作用本身，每種藥物均有其各自的臨床適應證和禁忌證，應依據循證醫(yī)學證據來選擇。,,直接腎素抑制劑是近期應用于臨床的唯一的新型降壓藥物。還有幾類新型降壓藥物尚處于早期研究階段，其中，選擇性內皮素受體拮抗劑可能會改善頑固性高血壓患者的血壓控制率。,各類降壓藥物治療高血壓的地位從JNC-6、JNC-7到今天

23、,利尿劑 b-阻滯劑 ACEI CCB ARB ? -阻滯劑,,,,,,,,,個體化治療原則,根據具體情況選擇初始和維持治療藥物掌握藥物治療的禁忌證和適應證患者病情患者意愿治療中定期隨訪降壓效果不良反應,,各類降壓藥物的禁忌癥,噻嗪類利尿劑 痛風

24、 妊娠?-阻滯劑 哮喘、慢阻肺 外周血管病、糖耐量異常 A-V阻滯(2或3度) 運動員和強體力活動者 二氫吡啶類CCB —— 快速性心律失常、心力衰竭 非二氫吡

25、啶類CCB A-V阻滯(2或3度) 心力衰竭 ACEI 妊娠、高血鉀癥 不能耐受的咳嗽 雙側腎動脈狹窄ARB 妊娠、高血

26、鉀癥 雙側腎動脈狹窄,,,絕對禁忌癥 相對禁忌癥,,并存的臨床情況(ESH/ESC 2003),,腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作,心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,腎臟疾病糖尿病腎病腎臟損害(血肌酐男>133, 女>124 ?mol/L)蛋白尿(>300 mg/24h

27、),周圍血管疾病,重度視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫,,鈣拮抗劑（CCB）,二氫吡啶類CCB：無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無影響。我國大量臨床研究證明，CCB可顯著減少腦卒中事件，故推薦基層使用。CCB適用于大多類型高血壓，尤其對老年高血壓、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者使用。,,,中國3個城市的卒中發(fā)病率,我國是全球卒中的第一大國,Stroke. 2006;37:63-68,年齡校正的發(fā)

28、病率（/10萬人年）,我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數165萬人,每年因卒中死亡的人數（萬）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,3個國家每年卒中死亡人數,鈣拮抗劑治療高血壓的長處,老年患者有較好降壓療效高鈉攝

29、入不影響降壓療效非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用在嗜酒的患者有顯著降壓作用適用于合并外周血管病患者抗動脈粥樣硬化作用,,2009歐洲心臟病學會年會,ISH亞組患者接受冠心病強化基線治療,Elliott & Meredith, ESC 2009,ISH,硝苯地平控釋片是最適合冠心病合并ISH治療的CCB,冠心病合并ISH硝苯地平控釋片顯著減少事件發(fā)生,鈣拮抗劑為主體的治療方案及適應癥,CCB + 利尿劑

30、 ISHCCB + ?-阻滯劑 CHD CCB + ACEI CHD, AS, 腎臟損害 CCB + ARBCHD, AS, 腎臟損害CCB

31、 + ?-阻滯劑 + 利尿劑 重度或急進型高血壓CCB + ACEI + 利尿劑 ISH, DMCCB + ARB ？ + 利尿劑 ISH, DMCCB + ?-阻滯劑 + ACEI CHD,,,鈣拮抗劑（CCB）,CCB用于降壓可單用或與其他4類藥聯(lián)合應用。二氫吡啶類CCB對伴有心力衰竭或心動過速患者應慎用。不穩(wěn)定性心

32、絞痛患者不應使用硝苯地平（心痛定？？？）不良反應：少數病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等。,,血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）,ACEI降壓作用明確、保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無不良影響。適用于1~2級高血壓，尤其對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗塞后、心功能不全、DM腎病、非DM腎病、代謝綜合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。,,血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）,ACEI可與小劑量噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB合用。對雙側

33、腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用。注意咳嗽等不良反應，偶見血管神經性水腫。,,血管緊張素受體-1拮抗劑（ARB),ARB降壓作用明確、保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于1~2級高血壓，尤其對高血壓合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纖顫預防、DM腎病、非DM腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。ARB也適用于服用ACEI咳嗽患者,,參加的地區(qū)：中國是研究中心之一，見證探索和實踐之旅,North America3

34、,000,Asia-Pacific600,Africa200,Latin America 1,000,Europe 4,000,5大洲，718個中心參加研究中國：8個中心，300例患者參加研究,Am Heart J 2008;0:1-10,,存在IGT，且滿足≥1個心血管危險因素(≥55歲) 或已知的心血管疾病(≥50歲),入選患者的心血管疾病既往心梗(>1月前)穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛(>

35、;1月)多支血管搭橋手術(>4年前)或有心絞痛既往四肢搭橋手術或經皮血管成形術既往非創(chuàng)傷性四肢或足部截肢間歇跛行史合并至少一側的踝-臂血壓比值≤0.8嚴重的外周動脈狹窄(>50%)動脈粥樣硬化導致的卒中(>1月前),入選患者的心血管危險因素早發(fā)CVD家族史吸煙高血壓LDL膽固醇水平升高非HDL膽固醇水平升高(如果甘油三酯>200mg/l或接受降脂治療)ECG顯示左室肥厚微量白蛋白尿(蛋

36、白肌酐比>30mg/g),入選患者：IGT合并心血管危險因素或CVD的人群,Am Heart J 2008;0:1-10,,纈沙坦：生活方式干預基礎上顯著減少IGT伴CV風險患者糖尿病危險14%,Placebo1722 events (36.8%)Valsartan1532 events (33.1%),血管緊張素受體-1拮抗劑（ARB),ARB可與小劑量噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血

37、鉀者禁用。偶見血管神經性水腫等不良反應,,利尿劑,降壓作用明確。小劑量噻嗪類適用于1級高血壓。常規(guī)劑量噻嗪類適用于1~2級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益。,,利尿劑,可與ACEI/ARB、CCB合用，但與β-B聯(lián)用時，應注意對糖脂代謝的影響。慎用于糖脂代謝異常者。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有影響，要定期檢測。,,β受體阻斷劑（ β-B）,降壓作用明確。預防

38、卒中不如其他降壓藥，但預防心衰、心梗后患者的死亡優(yōu)于其他藥。小劑量適用于伴心肌梗死后、冠心病心絞痛或心率偏快的1~2級高血壓。對心血管高?；颊叩拟李A防有預防作用?？膳c二氫吡啶類CCB合用。不宜和利尿劑聯(lián)合，聯(lián)合不能用于DM、MS和DM高危者。,,血壓 = 心排血量 x 周圍血管阻力,高血壓 = 心排血量增加 和/或 周圍血管阻力增加,? 前負荷,? 體液容量,腎：鈉潴

39、留,外源性鈉攝入,遺傳因素,? 心肌收縮力? 心率,血管收縮,交感神經系統(tǒng),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,高血壓的形成機制,,β受體阻斷劑（ β-B）,β-B對哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用。慎用于糖耐量異常者或運動員注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應長期使用要注意對糖脂代謝的

40、影響。,,一 日 一 次,平 穩(wěn) 降 壓,療 效 持 久,比索洛爾: 理想的高血壓治療藥物,,超選擇性?1 阻滯,? -受體阻斷劑（ ? -B）,降壓作用明確。適用于高血壓伴前列腺增生患者。體位性低血壓者禁用。心力衰竭患者慎用。開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。使用中注意坐立位血壓。,,固定復方制劑,常用的高血壓治療藥物使用方便，可改善治療的依從性。注意相應組成成分的適應癥和禁忌癥。,,內 容,高血壓的危害抗高

41、血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機和降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結,,聯(lián)合用藥原則,降壓藥聯(lián)合是不同種類降壓藥的組合，應避免同種類降壓藥的組合。一般選擇常用五類降壓藥物之間的聯(lián)合方案。部分患者需要聯(lián)用3~4種藥物，必要時也可用其他組合，包括：? -B中樞作用藥： ?2-受體激動劑---可樂定等咪噠唑啉受體調節(jié)劑、血管擴張劑組合。,,聯(lián)合用藥策略,大多高血壓患者需要聯(lián)合應用至少兩種降壓

42、藥物才可使血壓達標。兩種降壓藥物的聯(lián)合應用可能具有優(yōu)勢，可作為初始降壓用藥，特別是對于高?；颊摺＝ㄗh在初始降壓藥物基礎上，逐類加用其他藥物，除非因不良反應或缺乏降壓作用而停用初始降壓藥物。,,根據患者血壓水平和危險程度，初始治療選擇小劑量單藥或小劑量兩種藥聯(lián)合。血壓﹤160/100mmHg，或低危、部分中?；颊撸撼跏贾委熯x擇小劑量單藥。血壓≧160/100mmHg，或高危患者：初始治療選擇小劑量兩種藥聯(lián)合。治療中血壓未達標者，

43、可增加原用藥劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。,★初始小劑量是指常規(guī)量的1/4至1/2。,利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用更有助于改善預后，新近研究顯示，ACEI與CCB聯(lián)用療效更佳。 ARB與CCB聯(lián)用似乎也合理有效，無論何時啟動固定劑量復方制劑降壓治療，均可簡化治療方案，應優(yōu)先選用。,降壓藥聯(lián)合方案,推薦方案：CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+小劑量利尿劑CCB（二氫吡啶類）+小劑量β-BCCB（二氫吡啶類）

44、+小劑量利尿劑必要時慎用方案小劑量利尿劑 + 小劑量β-B? -B + β-B（心功能不全者慎用? -B）,,,降壓藥組合方案,CCB,利尿劑,ARB,β-B,ACEI,? -B,,,,,,,FEVER,VALUE,ASCOT ,ACCOMPLISH,CHIEF,ADVANCE,ALLHAT,LIFE,,降壓藥組合方案,CCB,利尿劑,ARB,β-B,ACEI,? -B,,,,,,,,,,,,,ONTARGET,ASCOT,,臨床

45、研究(ACCOMPLISH)結果，CCB氨氯地平與ACEI貝那普利復方制劑明顯優(yōu)于利尿劑氫氯噻嗪與貝那普利復方制劑，顯著降低各種血管性并發(fā)癥風險。原來歐洲高血壓指南的“六邊形”原則應適當修改，CCB或噻嗪類利尿劑與ACEI或ARB進行聯(lián)合治療可能是最為合理且證據較多的方案。當然，CCB與噻嗪類利尿劑或β受體阻斷劑聯(lián)合治療仍有強烈的合理性.,老老年高血壓的聯(lián)合治療,HYVET 研究中以較小單一劑量的利尿劑緩釋吲達帕胺（1.5 mg/d

46、）為基礎治療，加用藥物為 2~4 mg/d ACEI培哚普利，劑量也較小。因此， 選擇這些降壓作用和緩的藥物，很可能是HYVET研究結果與以前所進行的80歲以上高血壓患者臨床研究的薈萃分析有明顯差別的原因之一。,,聯(lián)合用藥方式,臨時配比處方可以根據臨床需要，調整藥物品種和劑量更利于個體化選擇固定復方制劑采用固定配比復方，使用方便。有利于提高病人的治療依從性。,,高血壓的相關治療,高血壓常伴有多種危險因素，或并存臨床疾患。積

47、極治療高血壓的同時，應綜合干預，控制患者總體心血管危險，處理并存的臨床疾患，尤其要治療：脂質代謝紊亂糖尿病冠心病腦血管病------,,內 容,高血壓的危害抗高血壓藥物治療的有效性抗高血壓藥物優(yōu)化治療原則用藥時機和降壓目標值常用降壓藥物選擇原則聯(lián)合用藥原則小結,,常用降壓藥物,利尿劑：應用最早、廉價有效ACEI：抑制RAAS，多臟器保護 ARB：抑制RAAS，多臟器保護 CCB：最常用、強效降壓聯(lián)合首選β

48、-阻滯劑：心臟保護最好、減少猝死?- 阻滯劑：前列腺肥大一箭雙雕、備選,,強制指征患者降壓藥使用,利尿劑 ?阻滯劑 ACEI ARB CCB心力衰竭 ? ? ? ?心肌梗死后 ? ? ? 高

49、危心血管病 ? ? ? ? 糖尿病 ? ? ? ? ? 慢性腎臟病

50、? ? ? 預防腦卒中再發(fā) ? ? ? ? 代謝綜合征 ? ? ?ISH (老年人) ?

51、 ?心絞痛 ? ? 妊娠 ? ?,