高血壓藥物應(yīng)用

1、魯抗社區(qū) 專業(yè)講座 健康講座（系列）,降壓藥的應(yīng)用及注意事項 濟(jì)寧魯抗醫(yī)院 王少遠(yuǎn),第一部分： 抗高血壓藥物的分類及臨床應(yīng)用,高血壓病是以循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。 高血壓又是心、腦血管及腎功能衰竭的主要危險因素。 隨著人口老齡化的進(jìn)程加速，高血壓患者在人群中的比例也逐年成上升趨勢。目前降壓藥物品種繁多，新

2、藥的應(yīng)用也是逐年上升。,這樣雖然擴大了我們臨床醫(yī)師用藥的選擇范圍，但如果用藥不合理，就會造成降壓藥的濫用，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 我們臨床醫(yī)師應(yīng)該對不同患者，在保證療效和干預(yù)可逆轉(zhuǎn)的心血管危險因素的前提下，合理選擇具有良好效價的治療藥物。 今天的學(xué)習(xí)、討論、交流，意在就抗高血壓藥物的分類及臨床應(yīng)用、降壓藥的發(fā)展歷史，作用機制及適宜人群、高血壓管理等內(nèi)容進(jìn)行分析，促進(jìn)我們?nèi)绾胃鶕?jù)患者的實際情況，科學(xué)合理的聯(lián)合

3、使用降壓藥，以提高治療效果和患者的依從性，并且最大程度的降低藥物的副作。,高血壓病是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。 根據(jù)流行病學(xué)研究，血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素，因此防治高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。 相關(guān)數(shù)據(jù)表明，中國35 - 74歲的成年人高血壓患病率為27.2％。 由此可見，如何指導(dǎo)高血壓患者合理使用降壓藥物成為社區(qū)醫(yī)生一項重要服務(wù)內(nèi)容。我們應(yīng)對抗高血壓

4、藥物的分類，作用機制及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜合分析，為降壓類藥物的合理選用，聯(lián)用應(yīng)用提供合理方案。,一、抗高血壓藥物的分類 目前世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的抗高血壓藥物有六大類： 1、利尿降壓藥； 2、β受體阻滯藥； 3、 α受體阻滯藥； 4、鈣離子拮抗劑(CCB)； 5、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)； 6、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。,其他：1、 交

5、感神經(jīng)抑制藥 （1）中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。 （2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。 （3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：如利血平,胍乙啶等。 （4）腎上腺素受體阻斷藥：如普萘洛爾、哌唑嗪等。 　 α1受體阻斷藥、β受體阻斷藥、α、β受體阻斷藥。

6、 2、血管擴張藥 如肼屈嗪和硝普鈉等； 3、中藥（植物）類。,二、各類降壓藥的發(fā)展及作用機制 1、利尿降壓藥 自1957年氯噻嗪作為第一個用于治療高血壓的利尿劑， 利尿降壓藥應(yīng)用于臨床已有半個多世紀(jì)的歷史。,80年代后，歐美諸大臨床試驗證實，應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，可明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。,噻嗪類利尿

7、藥可單獨應(yīng)用治療輕度高血壓，也可與其他抗高血壓藥合用治療中、高度高血壓。與擴血管藥或交感神經(jīng)抑制藥合用具有協(xié)同作用，應(yīng)用時，應(yīng)限制鈉鹽的攝入。 因此利尿劑至今仍被列WHO推薦的一線降壓藥物之中。,其降壓機制主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量來降低外周血管阻力而發(fā)揮降壓作用，起效平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，服藥2～3周后達(dá)高峰，適用于輕、中度高血壓，對預(yù)防心、腦血管并發(fā)癥效果較好。 但根據(jù)有關(guān)研究，長期服用大劑量的噻

8、嗪類利尿劑治療確實存在對血脂、血糖、血尿酸代謝的影響，故臨床推薦劑量為12.5～25mg/d。代表藥物有氫氯噻嗪、吲噠帕胺等。,,2. β受體阻滯劑 自20世紀(jì)60年代以來，β受體阻滯劑已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，尤其在心力衰竭（HF）、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病等的處理中，β受體阻滯劑均可發(fā)揮極其重要的作用，已成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一。 此類藥物主要通過對過度激活的交感神經(jīng)活性和心肌收縮力進(jìn)行抑制，同

9、時使心率減慢而發(fā)揮作用。其降壓療效已被多數(shù)專家肯定，尤其對青壯年高血壓或伴有冠心病 慢性心衰者療效更為明顯。,可分為三代： 第一代受體選擇性差，以普萘洛爾為代表，目前臨床應(yīng)用相對較少。 第二代具選擇性β1受體阻滯作用，以氨酰心安，美多心安為代表。 第三代具有非選擇性β受體阻滯和選擇性α1受體阻滯作用，還具有鈣拮抗、抗氧化、抗細(xì)胞增殖及保護(hù)細(xì)胞等作用。,九十年代，美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的卡維地洛克服了前代對脂類、糖類的不良影

10、響，被認(rèn)為是長期治療高血壓安全有效的藥物。 代表藥物為拉貝洛爾，卡維地洛等，其他藥物：阿替洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛、美托洛爾。,,3、α 受體阻滯劑 最早用于臨床的α受體阻滯劑是哌唑嗪。由于首劑反應(yīng)較多及服藥后短期內(nèi)水鈉潴留引起耐藥現(xiàn)象，而未普遍推廣使用。 在2003年結(jié)束的試驗中，心衰病人服α1受體阻滯劑多沙唑嗪組的心血管事件發(fā)生率明顯多于利尿劑組，死亡率明顯升高，故α1受體阻滯劑組被提前中止研究。 2003

11、年的JNC7也未將α受體阻滯劑列為降壓治療的一線用藥。但是同年公布的歐洲高血壓治療指南仍將α受體阻滯劑列為常用六大類一線用藥之中。,,該類藥物的作用機制是選擇性阻滯突觸后α1受體而引起周圍血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。因此，α1受體阻滯劑對部分高血壓的發(fā)病機制有較強針對性，尤其適用于小動脈發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變之前，單純因血管平滑肌張力增高而導(dǎo)致血管阻力增加的患者。 長期服用該類藥物可對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有益的影響，而對糖代謝并無不良作用，并可改

12、善組織對胰島索的敏感性。 其代表藥物包括哌唑嗪，特拉唑嗪及近年來問世的多沙唑嗪，曲馬唑嗪。,,4、鈣離子拮抗劑 鈣拮抗劑在1962 年即已被證實能有效地治療急性高血壓。 70 年代后期才被廣泛地研究和應(yīng)用于治療高血壓病。 鈣拮抗劑是80 年代發(fā)展起來的一類心血管新藥。它帶來了心血管 治療的一場革命現(xiàn)以廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病、心率失常、腦血管病的治療。,根據(jù)此分類，第一代鈣拮抗劑均為短效，特點是： ①

13、量效關(guān)系難以預(yù)測。這是因為生物利用度低，波動大，造成個體內(nèi)和個體間的藥物血漿濃度波動大。 ②由于快速的血管擴張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活引起反射性心動過速、心悸和頭痛，尤其以硝苯地平最為明顯，這是因為此藥的達(dá)峰時間較短。,③作用持續(xù)時間短。半衰期短、清除率高，使高血壓患者的血壓和心絞痛患者的心肌缺血的控制很難實現(xiàn)24h的有效覆蓋，在清晨的血壓和缺血高峰期患者不能得到保護(hù)。 ④血管選擇性差，如維拉帕米和地爾硫卓具有明顯心臟作用

14、，包括負(fù)性變時、負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性變力作用。,,第一代鈣拮抗劑對充血性心力衰竭都有不利影響，使預(yù)后惡化。 第二代鈣拮抗劑的藥代動力學(xué)特性有所改善或血管選擇性有所提高。 IIa類與第一代鈣拮抗劑相比，血管擴張所致的副作用減少減輕，因為它們的血濃度達(dá)峰時間延長，起效較慢。它們的半衰期延長，作用持續(xù)的時間延長。IIb類的血管選擇性提高，對心臟的負(fù)性變力性、負(fù)性變時性和負(fù)性傳導(dǎo)作用減弱，藥代動力學(xué)也有所改善，但生物利用度仍很低，谷峰

15、血漿濃度波動較大。 作為第三代鈣拮抗劑的主導(dǎo)藥物是氨氯地平，其藥物的口服后生物利用度高（64%），穩(wěn)態(tài)后谷峰血漿濃度波動小，血漿半衰期長達(dá)35-50h，無需緩釋劑型。它在鈣通道復(fù)合結(jié)構(gòu)上，在結(jié)合部位有高度特異性的親和力。這種受體結(jié)合的特性使氨氯地平的作用起始緩慢，消失也慢。因此目前我們臨床上使用的鈣離子拮抗劑一般是指長效的制劑。,,HOT研究采取以鈣離子拮抗劑非洛地平為基礎(chǔ)的逐步聯(lián)合方案顯示，以鈣離子拮抗劑為首選的方案比以利尿劑／

16、β受體阻滯劑為首選的聯(lián)合降壓方案，使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險從降低30％增加至降低50％。,5、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI的發(fā)現(xiàn)源于蛇毒，第一個應(yīng)用于臨床的ACEI替普羅肽，是1971年從巴西蝮蛇的毒液中分離出來的，為注射劑型，且價格昂貴。因此對其經(jīng)行了分子改造，獲得了第一個具有較好口服生物利用度的ACEI化合藥物——卡托普利。,,鑒于第1代ACEI存在有味覺喪失和腎毒性等缺點，因此 需尋找

17、具有末梢性、不良反應(yīng)少的化合物。1976年日本藥學(xué)家從酞嗪系列誘導(dǎo)體中，篩選出第2代ACEI依那普利。 在此后20年中ACEI的研究迅速發(fā)展，上市新藥近百種，用于臨床達(dá)20種，適應(yīng)證也日趨擴大，除作為抗高血壓藥和治療充血性心衰外，也用于預(yù)防左心室肥大，減少局部缺血對心肌的損害及減少糖尿病者的腎小球病變等。,,最早應(yīng)用于臨床的是從蛇毒中提取的九肽-，近年來人們研制出了20余種ACEI類藥物，目前臨床應(yīng)用較多的有雷米替利等。,,①防

18、止和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)；馬國敏等“探討高血壓左室肥厚(LVH)藥物逆轉(zhuǎn)治療的進(jìn)展”，證實ACEI為目前最有效的逆轉(zhuǎn)LVH的藥物； ②腎臟保護(hù)功能：目前ACEI在治療腎性高血壓、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭及治療預(yù)防糖尿病腎病的作用上已得到肯定。Deferrari等認(rèn)為ACEI是治療糖尿病伴腎功能受損的第一線藥物；,6、 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 血管緊張素Ⅱ拮抗劑的研究始于1976年。 當(dāng)時第一個被發(fā)現(xiàn)的肽類藥物

19、是沙拉新(saralasin), 但其口服無效, 作用持續(xù)時間短, 又具有部分的受體激動作用而不能實際應(yīng)用； 80年代又對咪唑類化合物進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾后得到Exp6155和Exp6803 ,其對AngⅡ受體的親和力分別提高了10倍和20倍, 但口服依然無效； 自1994年Dupont公司發(fā)現(xiàn)第一個非肽類AT1受體拮抗劑氯沙坦（Losartan）以來，世界各大制藥公司都參與了AⅡ

20、受體拮抗劑的研究工作，相繼合成并篩選出一大批具有較強降壓活性的非肽類AT1受體拮抗劑。,,第二部分 使用降壓藥的一些注意事項 （特為社區(qū)公衛(wèi)工作的同志提供，歡迎提出意見）,一、關(guān)于“副作用”的問題 俗話說“是藥三分毒”，降壓藥在控制血壓的同時，也會產(chǎn)生一些可能對我們身體不利的作用，即所謂的不良反應(yīng)、“副作用”。,那么患者該怎么看待這些不良反應(yīng)呢？ 一來不要被說明書上的不良反應(yīng)條目嚇

21、壞了，不敢吃藥進(jìn)而耽誤了病情； 二來對出現(xiàn)的不良反應(yīng)不要置之不理，應(yīng)該記下自己的感受，必要時或復(fù)診時告知您的醫(yī)生，請醫(yī)生需從專業(yè)的角度幫助調(diào)整治療方案。 總的來說，我們目前常用的降壓藥都是經(jīng)過長期多中心的臨床實踐考驗的，安全性還是比較高的。,,二、關(guān)于幾種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用的問題 對于大多數(shù)高血壓患者來說，如果上述的單一藥物治療依舊無法控制血壓，而藥物劑量的增加又常伴隨不良反應(yīng)的加重，患者往往難以忍受，這時依據(jù)

22、不同類別降壓藥的降壓機制上的協(xié)同作用，常需選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以使得血壓達(dá)標(biāo)，可以使得降壓效果增大而不增加或較小增加不良反應(yīng)。 目前聯(lián)合用藥已是控制血壓的主流觀念和方法了，所以不必過于擔(dān)心是不是多種藥物會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。,但是必須切記： 聯(lián)合用藥：并不是同一種類的降壓藥重復(fù)用藥，而是不同種類的降壓藥的互補合用。 因為同一種類降壓藥的重復(fù)用藥類似于（或等同于）單純加大單一藥物的使用劑量

23、，一來療效不佳、二來不良反應(yīng)風(fēng)險增加。,,三、常用降壓藥的選用 由上面的分類可以看出： 1、由于高血壓最大的一個惡果就是容易對臟器造成損害，所以，降血壓最主要的一個目的就是保護(hù)臟器不受損害，因此，具有臟器保護(hù)作用的血管緊張素抑制劑通常是必選的基礎(chǔ)藥物。而在這類藥物中，“沙坦”類藥物更是首選的。 2、另外，高血壓患者常有血管硬化的情況，所以，“地平”類藥物也是最常選用的降壓藥組合的成員之一。

24、 3、至于“噻嗪”、“洛爾”、派唑嗪之類，通常不是必須選用的，應(yīng)該根據(jù)具體的證狀表現(xiàn)和需要去選用，靈活地加減、調(diào)整用藥量。這里須要提醒一點：“洛爾”和派唑嗪具有相反的證狀表現(xiàn)，通常是不可能可以并用的。,,四、使用降壓藥的一些注意事項 1、服用降壓藥切忌急于求成，降壓不能過快，應(yīng)循序漸進(jìn)，平穩(wěn)降壓。 2、選用藥物應(yīng)因人而異，對證下藥，不能沒有相應(yīng)的適應(yīng)癥作為依據(jù)就亂用藥物。比如說，沒有小便異常并

25、伴有水腫的證狀時，不宜亂用“噻嗪”；沒有緊張、焦慮、心動過速之類時，不宜亂用“洛爾”…… 3、首次治療應(yīng)從單藥、小劑量開始，階梯加藥、加量。嚴(yán)重高血壓例外。,,4、聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量的單藥的治療效果。 5、熟練掌握并堅持使用幾個藥物。新藥、貴藥、進(jìn)口藥未必是最好的。 6、對有效、對證的藥物或藥物組合不能驟然停掉一種甚至突然停掉全部藥物，宜對證地、階梯式地減量、減藥。用錯藥例外。,,7、用藥

26、量須按規(guī)定的劑量用足。 8、盡量選用不影響情緒和思緒的藥物，以免引起血壓的異常波動。 9、大多數(shù)病人的藥物治療須持之以恒地繼續(xù)下去，除非有必要改變治療方案。,,五、常見降壓藥的錯誤使用方法 1、單一大劑量用藥。 長期單一品種用藥易產(chǎn)生耐藥性，降低療效；如果單純依靠增加劑量，又容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。 2、臨睡前用藥。 夜間進(jìn)入睡眠時，人體的血壓會比白天下降

27、20% 左右，高血壓患者睡前服用降壓藥，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官供血不足，甚至誘發(fā)腦血栓或心肌梗死。,3、間斷隨意用藥。 有的患者血壓升高就服藥，血壓降低就自行停藥；還有的患者感覺癥狀消失就不服藥，這都是十分危險的。因為這樣做容易造成血壓的上下大幅波動，而這種血壓的上下大幅波動會大大增加血管和臟器受到意外損害、造成嚴(yán)重的不良后果的風(fēng)險。,六、 降壓藥是否需要時常調(diào)整劑量或換藥 我們的血

28、壓會受到諸如飲食起居、工作環(huán)境、人際交往等各個方面因素的影響，比如工作忙碌、情緒激動、氣候變化（如驟冷驟熱、驟晴驟雨之類），甚至有時候食用較多的動物脂肪也會促使血壓升高。 既然血壓變化，藥物自然要調(diào)整，但這并不是說要隨時隨意調(diào)整，一般的“老病人”都在長期的用藥過程中、同時在醫(yī)生的指導(dǎo)下摸索出了適合自己的一套調(diào)整的策略，但對于“新病人”或者出現(xiàn)病情變化較大的情況下，還是要及時就醫(yī)，請醫(yī)生給您重新制定方案。,但切記不可隨意停藥

29、，尤其是有些患者在取得較好的降壓療效后，就開始麻痹大意，既不經(jīng)常監(jiān)測血壓，也常常漏服降壓藥； 更有甚者，在規(guī)律用藥后停藥數(shù)天發(fā)現(xiàn)血壓依舊正常，就主觀的認(rèn)為自己“痊愈”了，實際上這只是降壓藥在體內(nèi)尚未代謝完而產(chǎn)生的“后續(xù)效應(yīng)”而已，一旦降壓作用消失，血壓則又會飆升，故千萬不可隨意停藥。,降壓藥換藥的問題也是大家經(jīng)常議論的焦點。總的來說，降壓藥雖然種類繁多，但一般我們要根據(jù)不同種類降壓藥的特性和自己的臨床經(jīng)驗為患者選擇最優(yōu)的個體

30、優(yōu)化治療方案。 有些患者擔(dān)心長期服用降壓藥會像抗生素一樣會產(chǎn)生“抗藥性”，時間久了就開始憂心忡忡，其實完全不必這么想，高血壓本身就是一個長期治療的過程，只要是在醫(yī)生指導(dǎo)下的據(jù)證用藥、對證用藥，還是相對安全的。,至于是否要更換降壓藥，一般取決于該藥物的療效、患者對于不良反應(yīng)的耐受情況、病情的變化、藥品能否買到等幾個因素，如果這幾點都沒有問題，就不必隨意換藥，大可放心繼續(xù)使用。,,高血壓治療原則和降壓目標(biāo) 1.

31、三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。 2.降壓目標(biāo)：高血壓患者的降壓目標(biāo)是收縮壓＜ 140mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg。年齡≥ 80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為收縮壓＜ 150mmHg 且舒張壓＜ 90mmHg。 3、高血壓管理流程圖：,,第三部分： 每個醫(yī)生都應(yīng)該掌握的， 關(guān)于降壓藥的 45 條必知事項,

32、使用降壓藥物能夠有效降低血壓，保護(hù)靶器官、減少心腦血管事件的風(fēng)險。 高血壓藥物治療的目的是通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。,在選擇降壓藥物時既要重視其作用機制及合理使用，也要充分認(rèn)識到該藥物的注意事項，才能真正做到安全有效的控制血壓。 下面，我們討論各種降壓藥治療中的注意事項，希望各位同事在使用

33、中能夠注意這些細(xì)節(jié)。,,降壓藥物使用的基本原則 降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下 4 項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。 小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。 優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用 1 次 / d 給藥而有持續(xù) 24 h 降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天 2

34、～3 次給藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。,,聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用 2 種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。 事實上，Ⅱ級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 對血壓 ≥ 160 / 100 mmHg、高于目標(biāo)血壓 20 / 10 mmHg 或高危及以上患者，起始即可采用小劑量 2 種藥物聯(lián)合治療或用固定配比復(fù)方制劑。 個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意

35、愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。 同時，在服用不同的降壓藥物時，應(yīng)格外注意其不同的注意事項。,,利尿藥 （1）應(yīng)用噻嗪類利尿藥進(jìn)行降壓治療宜推薦較小的有效劑量，避免有效血容量過度降低而導(dǎo)致各臟器的供血量下降，可單用。也可與其他類降壓藥物如 CCB（鈣離子拮抗劑）、ACEI （血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制）和 ARB（血管緊張素 II 受體拮抗劑）合用。 （2）最好晨起時服用，在每天的同一時間服用。因為夜

36、間血流速度慢，血黏度高，利尿后會使血黏度進(jìn)一步增高，增加血栓風(fēng)險；再者晚上用利尿劑小便次數(shù)增多，影響患者睡眠而間接影響血壓。 （3）腹瀉時不宜應(yīng)用利尿劑，因腹瀉會使血液濃縮，血黏度增高，利尿會增加血黏度，血栓和心梗發(fā)生概率增加。,,（4）長期使用噻嗪類利尿藥時應(yīng)定期監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)水平。如使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀利尿藥或氨苯蝶啶等保鉀利尿藥時注意監(jiān)測血鉀，以防血鉀過低或過高。 （5）對利尿藥成分過敏者禁用該類

37、利尿藥，如對磺胺類藥物過敏者禁用吲達(dá)帕胺；噻嗪類利尿藥禁用于痛風(fēng)患者。 （6）高血壓患者合并糖耐量降低或糖尿病、血脂代謝紊亂者，尤其是高尿酸血癥患者慎用噻嗪類利尿藥，如長期或大劑量應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測血糖、血脂、尿酸水平以及電解質(zhì)情況等。 （7）利尿劑對性功能有一定的影響，長期使用噻嗪類利尿劑的男性，3～32% 出現(xiàn)性功能障礙 ，停藥后癥狀可減輕或消失。,,β－受體阻滯劑 （1）運動員慎用。 （2）要從小劑

38、量開始，切忌開始即大劑量用藥。劑量應(yīng)個體化，以避免心動過緩的發(fā)生。 （3）糖尿病患者、糖耐量異常者，血糖水平波動較大時，β－受體阻滯劑可能會掩蓋低血糖癥狀。 （4）可引起支氣管平滑肌痙攣及對糖脂代謝異常，而加重支氣管哮喘及糖尿病，血脂升高，加重心衰，因此有慢性肺部疾患及哮喘，糖尿病、高脂血癥、心臟傳導(dǎo)障礙者應(yīng)慎用。,,（5）若沒有醫(yī)師指導(dǎo)，不得突然停藥或變更劑量，突然停藥可出現(xiàn)交感神經(jīng)活動亢進(jìn)，血壓急劇升高，心率增快引

39、起高血壓危象及誘發(fā)心絞痛及心肌梗死。 所以長期服用 β－受體阻滯劑患者不可突然停藥，必須停藥時要注意逐漸遞減劑量每 2～3 天劑量減半，整個撤藥時間應(yīng)至少持續(xù) 2 周。 （6）β－受體阻滯劑因有抑制心肌收縮力的作用，因此不宜與維拉帕米合用；不主張與利尿劑配合使用。,,CCB 類藥物 （1）目前因短效 CCB 用藥后血壓下降過快，易引起低血壓反應(yīng)，反射性引起心率增快，血壓波動較大，目前在非緊急狀態(tài)時已不

40、主張使用短效心痛定，多主張使用每日 1～2 次的長效 CCB。 （2）初始用藥時，少數(shù)患者出現(xiàn)面部潮紅、頭脹、心跳加速。 如初始小劑量用藥，適應(yīng)后逐漸加大劑量，這些不良反應(yīng)會較輕微。,（3）雙下肢輕度凹陷性水腫也是 CCB 的常見副作用，如在應(yīng)用 CCB 時加用小劑量利尿劑就可以緩解，并可增強降壓的效果。 （4）CCB 和 β－受體阻滯劑聯(lián)用會明顯地抑制竇房結(jié)活動和延長房室傳導(dǎo)時間，特別對于老年人，在心室

41、功能不全和自身有心臟傳導(dǎo)缺陷患者，在使用這兩類藥物時，要密切關(guān)注心電圖監(jiān)測 。同時，急性冠脈綜合征患者也不推薦短效硝苯地平類藥物。,ACEI 類藥物 （1）該類藥物應(yīng)從小劑量起開始使用，并逐漸加量到起效，尤其是腎動脈粥樣硬化的老年患者，避免血壓過度降低?；颊咭ㄆ谧瞿I功能和血鉀測定。 （2）嚴(yán)重腎功能不全 (肌酐清除率＜30 ml / min) 者禁用本品。雙側(cè)腎動脈狹窄與單個功能腎的動脈發(fā)生狹窄者，使用本品時導(dǎo)致嚴(yán)

42、重低血壓和腎功能不全的危險性增高。 （3）對于雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥以及孕婦應(yīng)禁用該類降壓藥物。,,（4）ACEI 由于抑制醛固酮的釋放可以引起高血鉀 ，尤其在腎功能不全或合用保鉀利尿劑或口服補鉀藥物時更容易發(fā)生。 （5）ACEI 類藥物會導(dǎo)致頭暈、眩暈等不良反應(yīng)，所以駕駛及進(jìn)行高空作業(yè)的人慎用。 （6）如果患者使用該類藥物期間出現(xiàn)干咳，若不能耐受應(yīng)及時停藥，并改為其他降壓藥物進(jìn)行治療。 （7）如果

43、患者用藥期間出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象則應(yīng)讓患者躺下，該癥狀會立刻減輕，一旦患者血壓水平穩(wěn)定可以考慮繼續(xù)使用該類藥物治療。,,（8）患者在使用 ACEI 類降壓藥物期間同時使用胰島素或口服降糖藥容易引發(fā)低血糖，所以應(yīng)對同時聯(lián)用上述藥物的患者進(jìn)行密切的血糖水平監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖時，應(yīng)及時靜脈推注葡萄糖溶液進(jìn)行治療。血壓水平穩(wěn)定可以考慮繼續(xù)使用該類藥物治療。 （9）對于正在使用非甾體抗炎藥與選擇性環(huán)氧化酶－2 抑制劑的患者，使

44、用 ACEI 時會導(dǎo)致 ACEI 的作用削弱，并且進(jìn)一步導(dǎo)致腎功能損害，甚至發(fā)生腎衰竭。,,ARB 類藥物 （1）使用時要減量，避免用量過大，血壓下降過快而致腎功能惡化。 （2）用藥前注意查血生化、肝功能及血鉀，高鉀血癥患者禁用。 （3）可在進(jìn)餐或空腹時服用，最好在每天的同一時間服用。,（4）嚴(yán)重腎功能不全 (肌酐清除率＜30 ml / min) 者禁用本品。雙側(cè)腎動脈狹窄與單個功能腎的動脈發(fā)生狹窄者，使用

45、本品時導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和腎功能不全的危險性增高。 （5）因 ARB 藥物會導(dǎo)致頭暈、眩暈等不良反應(yīng)，所以駕駛及進(jìn)行高空作業(yè)的人慎用。 （6）妊娠期高血壓及哺乳期女性患者不可用。 （7）對于正在使用非甾體抗炎藥與選擇性環(huán)氧化酶－2 抑制劑的患者，使用 ARB 會導(dǎo)致腎功能損害，甚至發(fā)生腎衰竭。,α－受體阻斷藥 （1）用藥后不僅要測定臥位血壓，還應(yīng)測定站立位或坐位血壓；患者在用藥后出現(xiàn)不適癥狀時要采

46、取仰臥位，密切關(guān)注血壓，血壓過低可采用升壓藥糾正。最好采用坐位服藥。 （2）在給藥初期或突然增加劑量的情況下，易出現(xiàn)體位性低血壓而引起起立時頭昏、眩暈、惡心、胸部不適、呼吸困難等癥狀，因而對于從事高空作業(yè)，駕駛汽車等風(fēng)險性較高的工作人員不易使用。如果藥物過量引起低血壓，患者應(yīng)立即平臥，取頭低位。心力衰竭患者應(yīng)慎用。,,（3）服用時宜將藥片完整吞服，不宜咀嚼、掰開或碾碎，因容易引起一過性血藥濃度升高而出現(xiàn)副作用的可能性增大。如大

47、便中出現(xiàn)藥片類似物，系排出體外的藥物空殼，無需擔(dān)心。 （4）已知對其任何成分過敏者禁用；近期發(fā)生心肌梗死者禁用；有胃腸道梗阻或任何程度的胃腸道腔徑縮窄病史者禁用。 （5）特拉唑嗪不用于有排尿暈厥史的患者。 （6）易致胎兒畸形，故懷孕哺乳期婦女不宜使用。,,其他類型降壓藥 1. 硝普鈉 （1）對光敏感，溶液的穩(wěn)定性較差，滴注溶液應(yīng)新鮮配制并迅速將輸液瓶用黑紙或鋁箔包裹避光。新

48、配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色，應(yīng)棄去。 （2）溶液的保存與應(yīng)用不應(yīng)超過 6～8 小時。溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。硝普鈉注射液只可靜脈慢速滴注，切不可直接推注。 （3）最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生率。麻醉中控制降壓時突然停用硝普鈉，尤其血藥濃度較高而突然停藥時，可能發(fā)生反跳性血壓升高。,,（4）對診斷的干擾：用硝普鈉注射液時血二氧化碳分壓 (PCO2)、PH 值

49、、碳酸氫鹽濃度可能降低；血漿氰化物、硫氰酸鹽濃度可能因本品代謝后產(chǎn)生而增高；其超量時動脈血乳酸鹽濃度可增高，提示代謝性酸中毒。,2. 利血平 （1）對蘿芙木制劑過敏者對利血平也過敏，包括含利血平的復(fù)方制劑，如復(fù)方利血平氨苯蝶啶、復(fù)方利血平等。 （2）過敏患者、體弱和老年患者、腎功能不全、帕金森病、癲癇、心律失常、心肌梗死、心臟抑制、呼吸功能不全、消化性潰瘍、胃腸功能失調(diào)、膽石癥、高尿酸血癥和有痛風(fēng)病史者、慢性腎功能不全