鼻咽癌的影像學(xué)診斷

1、,鼻咽癌的影像學(xué)診斷,張雁山 MD甘肅武威腫瘤醫(yī)院 甘肅重離子醫(yī)院,,鼻咽癌是通過放療可以治愈的疾病，精準(zhǔn)的影像技能是靶區(qū)勾畫與放療計劃制定的基礎(chǔ)，為了提高鼻咽癌的治療效果，特此獻上本幻燈。順祝精準(zhǔn)學(xué)習(xí)快樂。,鼻咽位于頭部中心部位，它緊接于鼻腔之后，軟腭的上方，其下方則承接口咽成人鼻咽部的大小：上下高約4cm，左右寬約4cm，而前后徑約3cm，其上所覆蓋的粘膜表面積50cm2前段近鼻腔之處屬假復(fù)層纖毛柱狀上皮，由第五對顱神經(jīng)（

2、三叉）控制后段近口咽部則為鱗狀上皮細胞，由第九對顱神經(jīng)（舌咽）控制其知覺，而由第十對顱神經(jīng)（迷走）掌管其運動,,鼻咽,鼻咽解剖,前壁是由后鼻孔及鼻中隔后緣所構(gòu)成，經(jīng)由后鼻孔與鼻腔相通，因而可影響鼻腔甚至鼻竇后壁緊鄰第一、二頸椎及頸椎旁的肌肉束，因此可能引起頸部不適或運動異常上壁即顱底，顱底本身的孔道有許多重要的神經(jīng)血管經(jīng)過，因此一旦出現(xiàn)鼻咽病變時，可能出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)血管癥狀下壁其前三分之二為軟腭，后三分之一則為通往口咽部之

3、通道，此部位發(fā)生病變，可能影響軟腭功能，出現(xiàn)吞咽或發(fā)生異常側(cè)壁主要由咽鼓管的咽口所構(gòu)成，所以側(cè)壁有病變時，容易造成咽鼓管機能障礙，并由咽鼓管經(jīng)過的路徑而侵犯與鼻咽有一墻之隔的咽旁間隙，其中包含重要的頸A、頸V及第九、十、十一、十二等四對顱神經(jīng),鼻咽周圍結(jié)構(gòu),鼻咽側(cè)壁及后壁相交處有一咽隱窩，此隱窩隨年齡增長而加深，至成人時可深達2.5cm，其為鼻咽癌最常發(fā)生之處，一旦發(fā)生于此處，其緊鄰之破裂孔、卵圓孔、頸動脈管、顳骨巖尖等結(jié)構(gòu)則因受波

4、及而呈現(xiàn)各種相關(guān)癥狀,先理解T1看解剖，T2 看病變的意思？詳細解釋請看下方備注講義。,,,,,,看了這個結(jié)構(gòu)，將幫你記住腭帆提肌、腭帆張肌、翼內(nèi)肌翼外肌的立體結(jié)構(gòu)，幫助您在CT\MRI平面水平記憶口決（提張內(nèi)外）四塊肌肉。,,橫斷（上部）咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩腭帆提肌、腭帆張肌翼外肌、顳肌、咬肌、椎前肌,正常鼻咽腔,,,,,,,,,,,,,正常鼻咽腔,橫斷（下部）咽旁間隙（邊界清楚，內(nèi)有咽靜脈）翼內(nèi)肌軟腭、上頜

5、骨牙槽嵴,,,,,,,,,正常鼻咽腔,矢狀（正中）頂壁（粘膜）：2-3mm、平直、均勻后壁厚（咽縮肌）：3-4mm形態(tài)：平直或微凹向鼻咽腔突出屬于異常,T1WI,T1WI＋C,正常鼻咽腔,冠狀（中部）：標(biāo)志是咽鼓管圓枕NP頂?shù)囊戆逑碌恼衬ぢ褕A孔咽旁間隙（顱底－頜下腺）,,,,冠狀（中部）：標(biāo)志是咽鼓管圓枕NP頂?shù)囊戆逑碌恼衬ぢ褕A孔咽旁間隙（顱底－頜下腺）,,,,,,,正常鼻咽腔,翼腭窩：位于顳下窩內(nèi)側(cè)、眶尖后下

6、方的狹小骨性間隙，由上頜竇后壁、蝶骨體、蝶骨翼突、腭骨及顳下窩圍成。上部較寬廣, 下部逐漸狹窄, 移行于翼腭管前：上頜骨的顳下面后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部上：蝶骨體的下面內(nèi)：腭骨垂直板、眶突及蝶突通連： 經(jīng)8個通道與周圍相交通前：眶下裂---眼眶后內(nèi)：翼管---破裂孔后上：圓孔---顱中窩 后下：腭咽管---鼻咽內(nèi)：蝶腭孔---鼻腔外：翼上頜裂---顳下窩下：翼腭管---腭大、小孔---口腔,翼腭窩與

7、顱底,下頜骨冠突,下頜骨髁突頸部,乳突,枕髁,翼上頜裂,翼腭窩,翼突,翼板,莖突,Image 1,下頜骨髁突,乳突,枕髁,翼突,翼板,莖突,Image 2,翼上頜裂,翼腭窩,乳突,枕骨（基底部和枕髁）,翼突,翼板,莖突,Image 3,翼腭窩,（左）蝶棘,顴骨,枕乳縫,莖突基底部,枕骨基底部（后斜坡）,翼突,翼板,舌下神經(jīng)管,翼腭窩,蝶棘,顴弓,Image 4,枕鱗,蝶骨大翼,蝶腭孔,顴面孔,枕乳縫,斜坡由枕骨基底部和蝶骨體共同構(gòu)成，向

8、前上約呈45°角傾斜上界為鞍背，下界為枕骨大孔前緣，兩側(cè)毗鄰破裂孔、巖枕裂、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)管內(nèi)口等結(jié)構(gòu)與垂體、腦干、第3～8對腦神經(jīng)、基底動脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,鼓乳裂,枕骨基底部（后斜坡）,卵圓孔,舌下神經(jīng)管,翼腭窩,蝶棘,枕鱗,蝶骨大翼,蝶腭孔,枕乳縫,Image 5,棘孔,眶下裂,蝶鱗縫,顳骨（鼓部和巖部）,,,斜坡（枕骨段）,卵圓孔,舌下神經(jīng)管,翼腭窩,蝶腭孔,棘孔,眶下裂,頸動脈管外口,破裂

9、孔,Image 6,頸靜脈孔,巖枕裂,巖蝶裂,翼管,蝶骨體,鱗部,巖部,鼓部,,,鱗部,,,鼓部,,,巖部,卵圓孔,枕骨頸靜脈結(jié)節(jié)（舌下神經(jīng)管頂）,翼腭窩,蝶骨大翼,棘孔,眶下裂,蝶鱗縫,頸動脈管,破裂孔,Image 7,頸靜脈孔衍化為乙狀竇,枕鱗,巖枕裂,巖蝶裂,斜坡,鼓鱗裂,圓孔,枕骨頸靜脈結(jié)節(jié),蝶鱗縫,頸動脈管,下頜窩（頂）,Image 8,巖枕裂,顴蝶縫,鼓鱗裂,中耳,眶下裂,頸動脈管,耳蝸基底轉(zhuǎn),Image 9,中耳,眶上裂和

10、眶下裂移行處,耳蝸,Image 10,中耳,眶上裂和眶下裂移行處,內(nèi)聽道,耳蝸（含外半規(guī)管）,Image 11,眶上裂,內(nèi)聽道,視神經(jīng)管：位于眶尖的眶上裂內(nèi)側(cè)的蝶骨小翼骨管內(nèi)，其中包括視神經(jīng)、眼動脈和交感神經(jīng),中耳,耳蝸（含后半規(guī)管）,Image 12,眶上裂,（外）卵圓孔,翼腭窩,（外）棘孔,（外）頸動脈管外口,（內(nèi)）破裂孔,（外）頸靜脈孔,（后）巖枕裂,（前）巖蝶裂,翼管,蝶骨體,顳骨巖尖,巖尖綜合征（Gradenigo 綜合征）：

11、顳部巖骨尖端病變損傷外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)所致的綜合征，主要的臨床表現(xiàn)為眼球內(nèi)斜視，同側(cè)眼支區(qū)域及面部疼痛或麻木，并有感覺減退，腦膜炎癥狀、體征,海綿竇（鞍旁結(jié)構(gòu)）,海綿竇（Cavernous sinus）以其特殊性、復(fù)雜性和重要性而倍受重視，自1734年Winslou 對其命名以來，一直是解剖學(xué)、顱底外科學(xué)重點研究的部位，Parkinson 稱其為“解剖學(xué)的珠寶箱”近年也有學(xué)者主張其應(yīng)被稱作鞍旁結(jié)構(gòu)（Laterna sellar com

12、partmen, LSC）海綿竇是眼眶到蝶骨細長神經(jīng)軸硬膜外結(jié)構(gòu)局部擴張的一段，位于蝶竇、蝶鞍、垂體兩旁，由眶上裂至顳骨巖尖前方，是一前后狹長的不規(guī)則六面體上、外和后壁由硬膜構(gòu)成，內(nèi)側(cè)壁和下壁由垂體囊和蝶骨體骨膜構(gòu)成，前壁為眶上裂神經(jīng)血管鞘,內(nèi)部結(jié)構(gòu)動脈：頸內(nèi)動脈是海綿竇內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)靜脈：靜脈叢顱神經(jīng)：在前床突根部平面，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、上頜支,海綿竇（鞍旁結(jié)構(gòu)）,顱神經(jīng),,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,顱神經(jīng)綜合征,眶上裂綜合征 眶上裂是 III、 IV、 V1、 VI顱神經(jīng)出顱處，有腫瘤侵犯時上述顱神經(jīng)可由部分麻痹發(fā)展到全部且完全性麻痹，出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動障礙或固定伴輕微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上瞼下垂、瞳孔縮小、光反射消失（動眼神經(jīng)交感支麻痹）、 V1支配區(qū)麻觸痛覺減退，多伴有明顯頭痛眶尖綜合征 腫瘤侵犯致眶尖視神經(jīng)管一帶，可先有視力下降→復(fù)視→失明，表現(xiàn)為患側(cè)眼固定

14、性眼盲加上部分或全部眶上裂綜合征的表現(xiàn)，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 顱神經(jīng)麻痹及頭痛垂體蝶竇綜合征 腫瘤侵及蝶竇、后篩竇， III、 IV、 VI顱神經(jīng)先受累，繼而 V1和 II顱神經(jīng)損傷致失明,巖蝶綜合征 又名海綿竇綜合征或破裂孔綜合征。是腫瘤侵及破裂孔、巖骨尖后繼續(xù)往前外卵圓孔和海綿竇一帶發(fā)展，首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而順次出現(xiàn) V3.2.1、 III、 IV、 II顱神經(jīng)麻痹頸靜脈孔綜合征

15、 腫瘤從破裂孔巖骨尖往后發(fā)展越過巖脊或腫瘤自巖枕裂入顱，或莖突后間隙受侵均可侵犯到后顱凹頸靜脈孔一帶，出現(xiàn) I X 、 X、 XI顱神經(jīng)麻痹癥狀，包括軟腭活動障礙、咽反射減弱或消失、吞咽困難、聲啞，并常伴有明顯頭痛舌下神經(jīng)孔癥狀 腫瘤侵犯枕大孔舌下神經(jīng)孔一帶可致舌下神經(jīng)損傷，出現(xiàn)舌肌麻痹，舌活動障礙，影響說話、咀嚼和吞咽活動。檢查可見患側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏向患側(cè),1．咽后間隙（retropharyngeal space）　　

16、位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底枕骨部，下達第一、二胸椎平面，可通入食管后的縱隔；鼻、鼻竇及咽部的淋巴都匯入其中 　2．咽旁間隙（parapharyngeal space）　　位于咽后間隙兩側(cè)，左右各一，呈三角形漏斗狀上界為顱底下達舌骨大角處后壁為椎前筋膜內(nèi)壁為頰咽筋膜、咽上縮肌，與扁桃體窩相隔外側(cè)壁為上頜骨升支內(nèi)壁及其附著的翼內(nèi)肌與腮腺包囊 莖突及其附著肌肉將此間隙分為莖突前隙和莖突后隙兩部

17、莖突前間隙較小，內(nèi)側(cè)與扁桃體窩僅隔咽上縮肌，莖突后間隙（亦稱頸動脈鞘區(qū) ）較大，其內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及交感神經(jīng)等穿過，還有頸深淋巴結(jié)上群,咽后間隙和咽旁間隙,咽旁/后間隙,咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙,咽旁/后間隙,咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙,,咽后淋巴結(jié)區(qū): 上至顱底, 下達舌骨頂端, 前為咽粘膜下筋膜, 后為椎前肌前緣, 外為頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣的一個蝴蝶形區(qū)域

18、,咽后淋巴結(jié),,鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn),腔內(nèi)病變：局部鼻咽粘膜增厚：CT：粘膜增厚T1WI：信號稍高于周圍肌肉組織T2WI：信號高于肌肉、低于鼻甲和積液Gd-DTPA增強T1WI：較明顯強化，低于鼻甲腫瘤組織的信號強度較均勻，壞死則信號強度欠均勻鼻咽腔內(nèi)腫塊：明顯腫塊影鼻咽腔形態(tài)：不對稱、變窄超腔侵犯：腫瘤穿破咽顱底筋膜，侵犯周圍結(jié)構(gòu),,咽顱底筋膜,致密結(jié)締組織膜橫斷面：起于：翼內(nèi)板后緣包繞：腭帆提?。ê髢?nèi)方

19、）繞行：咽鼓管軟骨向后：頸動脈孔前方向內(nèi)：咽后壁、椎前肌前方,咽顱底筋膜,,咽顱底筋膜,鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn),鼻咽粘膜局限性增厚,鼻咽癌的CT/MR表現(xiàn),向前正側(cè)后鼻孔、鼻中隔以及翼突,向前上方篩竇、眼眶及球后,向上方蝶骨底、蝶竇、蝶鞍、海綿竇,向外側(cè)莖突前間隙、翼內(nèi)外肌、上頜竇、咬肌、顳頜窩等,向后外方動脈鞘區(qū),向后上方枕骨斜坡 后顱窩,,腫塊,腫瘤在鼻咽部發(fā)生后侵犯：,,,,,,,,,向下軟硬腭、懸雍垂

20、、扁桃體,鑒別診斷,1、鼻咽部淋巴殘留或增生 <10歲 密度均勻 兩側(cè)頭長肌間的脂肪間隙存在 顱底骨質(zhì)無異常2、鼻咽纖維血管瘤 常見良性腫瘤 20歲± 臨床反復(fù)大出血 腫瘤大波及范圍廣（后鼻孔、眼眶、上頜竇、蝶竇、海綿竇） 3、其它腫瘤,腺樣體肥大,兒童,鼻咽纖維血管瘤,鼻咽部淋巴瘤,粘膜下浸潤及顱底骨質(zhì)破壞均較NPC輕，但淋巴結(jié)腫大多而廣泛。,,鼻咽癌

21、 nasopharyngeal carcinoma顱前/中/后窩 anterior/middle/posterior cranianl fossa斜坡 clivus頸靜脈孔 jugular foramen圓孔 foramen rotundum卵圓孔 foramen ovale棘孔 foramen spinosum破裂孔 foramen lacerum顳下窩 infratemporal fossa翼腭窩 ptery