鼻咽癌的放射治療

1、鼻咽癌的放射治療 Carcinoma of the Nasopharynx,流行病學(xué)鼻咽癌發(fā)病率2-50/10萬/年（33）病因?qū)W病毒感染學(xué)說：低分化鱗癌與EB病毒鱗癌與HPV病毒,鼻咽癌的流行病及病因?qū)W,,待續(xù)…,鼻咽癌基因?qū)W改變的研究新進(jìn)展9p LOH 改變早于 EBV 感染p53蛋白,bcl-2過度表達(dá)13q,14q LOH (TSG),鼻咽癌的流行病及病因?qū)W,,—————————————

2、————————中、高分化鱗癌5%低分化鱗癌、未分化癌? 90%淋巴上皮癌，大園細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌其他< 5%—————————————————————,鼻咽癌的病理類型,,,鼻咽癌的病理類型,,鼻咽癌的解剖位置,,鼻咽癌的解剖位置,,福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 局部浸潤：鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組 織，頸動脈鞘區(qū)部分侵犯T3 頸動

3、脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵T4 前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，直接浸潤1，2頸堆N:N0 未捫及腫大淋巴結(jié)N1 上頸淋巴結(jié)直徑7cm，或固定及皮膚浸潤,鼻咽癌分期,,待續(xù)…,AJCC分期2002T: T0 未見原發(fā)灶 T1 局限于鼻咽腔內(nèi)T2 腫瘤侵犯口咽組織或鼻腔T3 腫瘤侵犯骨/鼻竇T4 腫瘤侵犯顱內(nèi)和（或）顱神經(jīng)、顳下窩、下咽或眼眶N:

4、N0 未捫及腫大淋巴結(jié) N1 單側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cmN2 雙側(cè)頸部淋巴結(jié)最大徑≤6cmN3 頸部淋巴結(jié)最大徑＞6cm或位于鎖骨上窩,鼻咽癌分期,,待續(xù)…,臨床分期 TNM分期I期T1N0M0II期T2N0-1M0, T0-2N1M0III期T3N0-2M0, T0-3N2M0IV期a T4N0-3, T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 2

5、002, N3=b, M1=c),鼻咽癌分期,,鼻堵、血涕、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視鼻咽腫物、頸部腫塊、顱神經(jīng)損害,鼻咽癌的臨床表現(xiàn),,,鼻咽癌臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（Mir Data）————————————————— 病例數(shù)百分?jǐn)?shù)N(+)/N(總) 115/164 70%1區(qū) 10/115 8%2區(qū) 67/115 58%3區(qū) 11/115 9%4區(qū) 11/115

6、 9%5區(qū) 26/115 31% 其它3/1152%——————————————————,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,待續(xù)…,原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,待續(xù)…,鼻咽癌臨床上可能出現(xiàn)的危象出血靜脈/淋巴管受阻氣道阻塞視力障礙、失明,鼻咽癌的臨床表現(xiàn),,既往病史，臨床檢查病灶局部檢查麻醉下內(nèi)鏡檢查，組織學(xué)檢查實驗室檢查：肝、腎和骨髓功能腫瘤標(biāo)記物 EBV、SCC、CYFRA 21-1影像學(xué)檢

7、查：頸部超聲、顱底至鎖骨上CT/MRI、胸片、腹部超聲和必要時骨掃描,鼻咽癌的診斷,,待續(xù)…,遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與臨床分期的關(guān)系—————————————————————————————— 作者I期II期III期IV期p值—————————————————————————————— Sham, 199106.7%1.8%12.5%Kumar, 200401.9%2.2%10.0%0.05—

8、—————————————————————————————,鼻咽癌的診斷,,待續(xù)…,遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移發(fā)生率與N分期的關(guān)系 (n=139)——————————————————————— N分期N0N1N2N3 p值——————————————————————— 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移01.8%4.8%14.3% 0.004——————————————————————— (Kumar, 2004),鼻咽癌的診斷,,待續(xù)…,明

9、確鼻咽癌診斷（病理學(xué)診斷）↓確定病變范圍（CT/MRI）↓臨床分期（1997年AJCC分期；1992年福州分期）↓患者Karnofsky評分↓選擇治療方式→Karnofsky<60；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→姑息放療或化療 ↓根治性治療（根治性放療；同期放化療）,鼻咽癌的診療（北京腫瘤醫(yī)院）,,I、II期鼻咽癌方案一：單純放療根治性放療方案二：放療+輔助化療（放療后不能達(dá)到CR）

10、根治性放療5-Fu+CBP化療2-3周期后評價方案三：放療+手術(shù)（殘存頸部淋巴結(jié)在放療后2-3個月不能消退）根治性放療殘存淋巴結(jié)手術(shù)切除,鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,,III、IV期鼻咽癌方案一：同期放、化療5-Fu+PDD化療3周期根治性放療在化療第1天開始方案二：誘導(dǎo)化療+放療 （青少年鼻咽癌）5-Fu+PDD化療2周期根治性放療在化療第27天開始

11、方案三：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR）5-Fu+CBP化療2-3周期后評價方案四：輔助化療（放、化療后不能達(dá)到CR）Taxol+PDD化療2-3周期后評價,鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,,鼻咽癌治療中化療部分1）誘導(dǎo)化療5-Fu 800mg/m2/d,d1-5,d22-26PDD 20mg/m2/d，d1-5,d22-26第27天開始放療 2）同期放、化療5-Fu 800mg/m2

12、/d,d1-5PDD 20mg/m2/d，d1-521天重復(fù),鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,,鼻咽癌治療中化療部分4）輔助化療5-Fu 1000mg/m2/d,d1-5CBP 300mg/m2/d，d121天重復(fù) Taxol 170mg/m2/d,d1PDD 70mg/m2/d，d121天重復(fù),鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,,放療流程：確定病變范圍和臨床分期↓ 選擇治療方式↓

13、 確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強(qiáng)）↓ 體位固定→模擬定位機(jī)拍片或做CT定位↓ 定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū)↓ 制作整體鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器參數(shù)↓ 復(fù)位→拍驗證片→驗證↓ 實際測量并計算處方劑量→放射治療,鼻咽癌根治性治療（北京腫瘤醫(yī)院）,,鼻咽癌放療,,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,,,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,,,比較常規(guī)和三維

14、放療,鼻咽癌放療,,放療原則調(diào)強(qiáng)放療(modulated intensity radiotherapy)h,鼻咽癌放療,,,,,,,,放療原則,鼻咽癌放療,,放療靶區(qū)定義GTV： 腫瘤區(qū)（gross tumor volume）指腫瘤的臨床灶，為一般診斷手段（包括臨床檢查、CT/MRI/PET）能夠診斷出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。CTV：臨床靶區(qū)（clinical tar

15、get volume）按一定時間劑量模式給予一定劑量的腫瘤臨床灶、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。CTV1：臨近腫瘤的軟組織或淋巴結(jié)（鼻咽、咽后間隙、咽側(cè)間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結(jié)）。CTV2：淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉(zhuǎn)移灶）。,鼻咽癌放療,,放療靶區(qū)劑量給定GTV： 1.8 - 2.2 Gy/F 5F/w 35F 總劑量：70 Gy/7wCTV1： 2.0 Gy/F 5F/

16、w 30 – 35F 總劑量：60 Gy/7wCTV2： 2.0 Gy/F 5F/w 25F總劑量：50 Gy/5w,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,,立體定向放射治療計劃評價 利用劑量體積直方圖（DVH）評價PTV最大劑量：PTV接受>110%的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量,鼻咽癌放療,,立體定向放射治療計劃評價危及器官限量：脊髓最大劑量（ D05 ）40 Gy腦干最大劑量（ D05 ）45 Gy視

17、交叉（1.5 ? 0.5cm）54 Gy視神經(jīng)最大劑量（ D05 ） 54 Gy顳頜關(guān)節(jié)（左右）50 Gy 下頜骨最大劑量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）調(diào)強(qiáng)治療50%體積受照30 – 35 Gy顳葉最大劑量（ D05 ）V60Gy(%),鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,,Cord: Max Dose ≤ 45 Gy (50 Gy)Brainstem: Max Dose ≤ 50 Gy (60 Gy)Chia

18、sm: Max Dose ≤ 54 Gy (60 Gy)Optic Nerves: Max Dose ≤ 54 GyRetina: Max Dose ≤ 45 GyLens: Max Dose ≤ 5 Gy (10 Gy)MandibleWithin high dose PTV: Max ≤ 104% of Pres.Within low dose PTV: Max ≤ 93% of High Dose Pr

19、es. or ≤ 104% of low dose Pres., whichever is greaterOutside all PTVs: Max ≤ 104% of Low Dose Pres.Parotid: Mean Dose ≤ 26 GyCochlea: Max Dose ≤ 50 Gy,劑量處方說明和正常組織的劑量約束（MSKCC）,,放療原則腫瘤局部和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的外照射劑量：50-60Gy（

20、N0時50 Gy）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)追加劑量至70Gy（Dax=80Gy）追加劑量方式小野外照射近距離治療（后裝）超分割加速超分割（2-3次/日，間隔大于6小時）,鼻咽癌放療,,待續(xù)…,三維非共面照射,鼻咽癌放療,,待續(xù)…,后裝放療 T1N0：單純外照射放療或外照射加近距離治療 外照射加近距離治療：外照射66-70Gy/33-37次/6.5-7.5周， 或外照射55-60Gy，加腔內(nèi)后裝放

21、射治療15-20Gy/2-4次/2周 放療結(jié)束時腔內(nèi)殘存：加腔內(nèi)后裝放射治療15-20Gy/2-4次/2周 程外照射后腔內(nèi)復(fù)發(fā)：腔內(nèi)后裝放射治療20-25Gy/4-5次/2-3周,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,,鼻咽癌放療,,輔助熱療（淺部熱療） 頸部腫物巨大（直徑大于6cm） 放療達(dá)到30Gy腫物消退不明顯 局部熱療：2次/周,鼻咽癌放療（北京腫瘤醫(yī)院）,,放療原則化療問題 0099組間研究：提高局控率

22、（Tan 1999）0099組間研究 CDDP 20 mg/m2/d , D1-45-FU 1 gm/m2/d , D1-4 28天/周期,鼻咽癌根治性治療(放化療),,放療原則化療問題 INT0099, SWOG8892, RTOG8817, ECOG2388 多中心研究：提高存活率（Giri 1996）n=1933年P(guān)FS3年OS 4度毒性反應(yīng)------

23、------------------------------------------------------------------- RT23%44%7%CRT64%76%21%-------------------------------------------------------------------------,鼻咽癌根治性治療(放化療),,放療原則化療問題聯(lián)合化療_VUMCAI

24、 trial (France) 1996 Ⅳ期未分化鼻咽癌單RT和化療（BEC）＋RT比較的隨機(jī)試驗單RT：70Gy/7WCT＋RT：CT（BEC為D1，21，和42）后3W， ＋RT（70Gy/7W） BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v. bolus D1

25、 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿,鼻咽癌根治性治療(放化療),,放療原則化療問題聯(lián)合化療 中位隨訪期：49個月（23-70月）—————————————————————————————— 總例數(shù)單RT CT＋RT p值339168 171無病生存 明顯的好處 ＜0.01治療有關(guān)的死亡2/168 14/1

26、71 ＜0.01——————————————————————————————,鼻咽癌根治性治療(放化療),,放療原則化療問題 Chau 200295例III-IV期NPC患者同期放化療RT(n=47)CRT(n=48)中位劑量65.3Gy+boost68Gy治療結(jié)束時局部CR79%96%復(fù)發(fā)（3年） 55% 32%無復(fù)發(fā)存活（RFS）

27、 44% 62%總存活（OS） 69% 65%毒性反應(yīng) 40% 62%,鼻咽癌根治性治療(放化療),,,,放療原則化療問題,鼻咽癌根治性治療(放化療),,,放療原則化療問題,鼻咽癌根治性治療(放化療),,,,放療原則根治性放療需要高劑量，粘膜反應(yīng)重時需要經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/PEG或靜脈營養(yǎng)放化療聯(lián)合是目前臨床研究的題目，注意皮膚和粘膜反應(yīng)嚴(yán)重，若因毒副作用而中斷放療，那么聯(lián)合治療可能

28、的益處就會喪失,鼻咽癌根治性治療(放化療),,,鼻咽癌根治性治療(放化療),,,放療原則治療中斷問題276例鼻咽癌放療中斷原因分析（Chen 2000）———————————————————————————— 治療中斷原因所占比例-----------------------------------------------------------------------------------

29、放療急性毒性反應(yīng)43.5%懷疑診斷，主觀感覺治療無效20.7%求助于民間偏方18.1%由于經(jīng)濟(jì)問題6.2%轉(zhuǎn)院治療5.4%轉(zhuǎn)為姑息化療3.6%求助于超自然力（如上帝等）2.5%————————————————————————————,鼻咽癌根治性治療(放化療),,放療原則治療中斷問題 解決治療中斷問題的主要手段：.使用三維立體適形放療，減少正常組織

30、照射.放化療時要選擇有效的和毒性小的方案.加強(qiáng)支持治療.做好治療前談話,鼻咽癌根治性治療(放化療),,放療原則鼻咽癌復(fù)發(fā)問題首程根治性放療后復(fù)發(fā)率20-40%我院資料鼻咽癌復(fù)發(fā)率19%鼻咽癌復(fù)發(fā)可再行放療，5年存活率15-30%,鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）,,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,,絕對劑量靶區(qū)劑量分布均勻T分期靶區(qū)準(zhǔn)確性,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,,絕對劑量

31、 常規(guī)放療總劑量：? 70Gy /? 70Gy 生物劑量：放射敏感性和放射增效改變劑量分割提高效應(yīng)避免治療中斷,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,,靶區(qū)劑量分布均勻IMRT治療較常規(guī)放療和三維適形放療能提供更好的劑量分布需要 頭頸部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多主要器官和放射敏感器官與治療靶區(qū)緊密相鄰，這種圍繞靶區(qū)的劑量梯度限制了治療劑量的給予可能 固定條件好、器官基本不運動便于完成精確治療受益 IMRT提供治療

32、增益-增加靶區(qū)劑量和保護(hù)重要器官腦干、脊髓、腦顳葉、視神經(jīng)、視交叉、視網(wǎng)膜、晶體、腮腺、小涎腺、頜骨、顳頜關(guān)節(jié)、內(nèi)耳、中耳等,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,,腫瘤T分期 5年局部控制率： T1，T2 ：70%-100% T3，T4 ： 50%-70%,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,,腫瘤T分期腫瘤直徑 (3.5cm) 與局控關(guān)系 (Nishoka 2000) 腫瘤體積大于

33、60cc時，即使劑量大于70Gy其控制率明顯降低（Margie 2001）,鼻咽癌局部控制率主要影響因素,,腫瘤T分期 超分割放療+同期化療 (Jian 2002),放療原則生物靶區(qū)的概念CT為基礎(chǔ)定義靶區(qū)MRI和PET對于定義生物靶區(qū)有幫助,鼻咽癌放療,,待續(xù)…,放療原則例1. 臨床考慮復(fù)發(fā) CT檢查陰性葡萄糖代謝實驗（FDG）陽性,鼻咽癌放療,,待續(xù)…,放療原則

34、例2. CT檢查左側(cè)口咽旁可疑,鼻咽癌放療,,放療原則青少年鼻咽癌問題227例鼻咽癌病例預(yù)后分析（2003）————————————————局部復(fù)發(fā)率轉(zhuǎn)移率?30歲19%14%<30歲33%33%————————————————,鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）,,放療原則放療中貧血問題Hb: 放療前、中和后的中位血紅蛋白水平 (g/L)130 (104-169) 、11

35、9 (72-155) 和120 (100-154) 病灶消退: 完全消退 8例 (33%)尚有殘存 16例 (67%)關(guān)系：放療中血紅蛋白水平與放療結(jié)束時鼻咽及頸部病灶完全消退率呈明顯相關(guān) (p=0.013),鼻咽癌根治性放療（北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院）,,放療臨床效果 （例1）,鼻咽癌根治性放療,,待續(xù)…,放療前誘導(dǎo)化療 （例2）,鼻咽癌根治性放療,,待續(xù)…,同期放化療 （例3）,鼻咽癌根治性放療,,待續(xù)…,放

36、療后遺癥牙齒損害、口腔干燥、味覺喪失甲低、甲狀旁腺功能下降皮膚萎縮變薄、皮下硬結(jié)和纖維化,鼻咽癌根治性放療,,隨訪根治性治療后要求每三個月復(fù)查一次（病史、實驗室檢查、內(nèi)鏡、超聲、胸片等）注意內(nèi)分泌功能檢查姑息治療患者根據(jù)癥狀、體征進(jìn)行隨訪,頭頸部癌的隨訪,,,流行病學(xué)：33/10萬/年；男:女=2-3:1病理類型：低分化鱗癌和未分化癌 >90%鼻咽癌是較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤鼻咽癌首選放療, 通過放療可以達(dá)