一壓瘡風(fēng)險評估與上報資料

1、,壓 瘡 管 理---- 評 估,內(nèi)容提要：,,壓瘡危險因素的評估,壓瘡傷口的評估,壓瘡評估流程,壓瘡發(fā)生率的認識,英國：10.2% 荷蘭：5—25%中國：國內(nèi)專家王素蘭等對住院病人進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生率明顯高于年輕患者，60歲以下發(fā)生率為0.5—1%，60歲以上的發(fā)生率在15.5%。,評估壓瘡危險因素，可篩選出壓瘡的高危人群，對壓瘡高危人群進行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù)，能有效預(yù)防臨床病人的壓瘡

2、發(fā)生,一 壓瘡風(fēng)險評估,壓瘡危機評估量表：Norton :諾頓評估表（適合老年病人）Braden : Braden評估表（適用于綜合醫(yī)院）Waterlow : 評估表（適用于監(jiān)護病房）Anderson :安德森評估表Cubbin :卡賓評估表Jackson : 杰克遜評估表,Norton壓瘡評分表經(jīng)護理臨床研究，證實其使用的價值，并積極推廣。應(yīng)用壓瘡評估表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，也是有效護理干預(yù)的一部分。,一 壓瘡風(fēng)險

3、評估,危機評估工具：,一 壓瘡風(fēng)險評估,壓瘡發(fā)生,感覺,移動,活動,力作用,潮濕,營養(yǎng),,,,,,,危險因素,一 壓瘡風(fēng)險評估----Norton,一 壓瘡風(fēng)險評估---Braden,感覺：機體對壓力引起不適應(yīng)感的最大反應(yīng)能力,1、完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)2、極度受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)，通過呻吟或煩躁的方式表達不適感，或者機體一半以上的部位對疼痛或不適感覺障礙,一 壓瘡風(fēng)險評估,,1分,,2分,3、輕度受限：能對答，但不是

4、所有時間都能用語言清楚表達不適感，或肢體的部位對疼痛或不適感覺障礙4、沒有改變：對答切題，機體對疼痛或不適的感覺沒有缺失,一 壓瘡風(fēng)險評估,,4分,,3分,潮濕：皮膚潮濕的程度,1分 一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的2分析潮濕：皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,一 壓瘡風(fēng)險評估,3分 偶爾處于潮濕狀態(tài)：每天換1

5、次床單（3分）4分 很少處于潮濕狀態(tài)：通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可（4分）,一 壓瘡風(fēng)險評估,活動方式：軀體的活動能力,移動：軀體挪動1分 臥床：限制在床上2分 輪椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力，不能承受自身的重量，或在幫助下坐輪椅或座椅,一 壓瘡風(fēng)險評估,3分 偶爾行走：白天在幫助下或無幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路，多數(shù)的時間在輪椅或床上度過4分 經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白

6、天醒著的時候每 2小時至少行走1次,一 壓瘡風(fēng)險評估,活動能力：改變或者控制軀體位置的能力,1分 完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動2分 重度受限：偶爾能輕微的移動軀體或四肢，不能獨立完成輕微的軀體位置的移動。,一 壓瘡風(fēng)險評估,3分 輕度受限：能獨立的、經(jīng)常的輕微改變軀體和四肢的位置。4分 不受限：經(jīng)常的獨立完成大幅度的位置改變,一壓瘡風(fēng)險評估,營養(yǎng)：平常食物的攝入模式,1分 重度營

7、養(yǎng)不足：從來不能吃完1餐飯，攝入量很少（食物的1/3），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食或禁食,一 壓瘡風(fēng)險評估,2分 營養(yǎng)不足：很少吃完1餐飯，通常能攝入所給食物的1/2，鼻飼等。,一 壓瘡風(fēng)險評估,3分 營養(yǎng)攝入充足：可攝入食物供給量的一半以上，每天攝入份蛋白（肉類、乳制品等），或者管飼量滿足營養(yǎng)所需,一 壓瘡風(fēng)險評估,4分 營養(yǎng)極佳：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃足夠的肉類和乳制品，兩餐之間加用食物，不需

8、要補充其他食物,一 壓瘡風(fēng)險評估,摩擦和剪切力,1分 存在問題：移動時需要中到大量外力的幫助，不可能做到自行抬空軀體而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；?，需要幫助擺放體位，有痙攣、攣縮、躁動,一 壓瘡風(fēng)險評估,2分 潛在問題：軀體移動乏力，或需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、其他設(shè)施。,一 壓瘡風(fēng)險評估,3分 沒有明顯問題：能獨立在床上或椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量，在移動時完全抬空軀體，在床

9、上和椅子上能保持良好的姿勢,一 壓瘡風(fēng)險評估,二 傷 口 評 估,傷口處理的第一步完整的評估---- 患者 傷口調(diào)整管理計劃積累教學(xué)與科研數(shù)據(jù),評估要點 類 型 感染 部位 疼痛

10、 傷口大小 滲出液 皮層及組織 受損的程度 潛行、深洞 坑道 皮層及

11、傷口 基底組織的顏色 邊緣 周圍,定 期 評 估,,,,,,,,,,,二 傷 口 評 估,傷口的大小及深度1.表面的測量：測量表面最寬、最長處，以頭為坐標(biāo)，縱向為長，橫向為寬,,二 傷 口 評 估,2.深度的測量：把一根無菌長

12、棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識出棉棒或探針與皮膚表面齊平點，測量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識點的長度就是傷口的深度。,,二 傷 口 評 估,3.傷口的范圍：尺寸描摹記 長cm×寬cm4.傷口潛行：袋狀空穴（1）測量方法：同傷口深度測量方法。沿傷口四周邊緣逐一測量。（2）記錄方法：用順時針方向記錄，如6--7點間3 cm潛行,,二 傷 口 評 估,5.竇道的測量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6

13、.傷口容量的測量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出為傷口的容量。,,二 傷 口 評 估,傷口滲液1.量的評估干燥：傷口床未見滲液沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有明顯的浸液濕潤：第一層敷料有少量浸液；傷口床光滑；周圍皮膚完整濕潤,,二 傷 口 評 估,二．傷口滲出液1.量的評估潮濕：第一層敷料有中到大量明顯滲液，周圍皮膚有浸漬可能飽和：第一層敷料濕潤，已滲到外層敷料，溢出至衣服和

14、其它地方,,二 傷 口 評 估,2.滲液顏色淡黃的：表淺壓瘡，無感染黃白色的混濁、黏稠滲液：炎癥或感染膿性：有白細胞或感染綠色：綠膿桿菌感染粉紅或紅色：出血或毛細血管損傷,,二 傷 口 評 估,3.滲液氣味 無味、臭味、腐爛氣味—傷口有細菌生長或感染、 傷口有壞死組織,,二 傷 口 評 估,傷口基底顏色的評估： 黃色、黑色或紅/粉紅色等幾種色澤描述。用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅使用百分比 中的25

15、%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮,,二 傷 口 評 估,2.腐肉：松散，呈黃色，失去活力3.壞死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色5.感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛,,二 傷 口 評 估,壓瘡危險評估流程,新入院/轉(zhuǎn)入,責(zé)任護士進行評估,壓瘡危機評估,有,無,,,,,,,隨時觀察病情變化,﹥19分,< 19分,,,,,,每日要進行評估,每

16、周進行評估,,,備注：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按照醫(yī)院管 理要求填寫各類記錄 并上報,,壓瘡上報流程,責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)壓瘡,針對壓瘡情況采取相應(yīng)的護理措施 ，完成各種記錄,按照重點病人嚴格交接班制度，并上報護士長,嚴密觀察，注意評估與評價,填報壓瘡記錄上報護理部,分析、護理工作持續(xù)改進,,,,,,,,,,壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥 ，也是護理工作的一大難題，常作為評價護理質(zhì)量好壞的標(biāo)準。科學(xué)的認知壓瘡，對患者與傷