如何看待人工關(guān)節(jié)置換在高齡老股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院畢鄭剛,如何看待人工關(guān)節(jié)置換在高齡老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用,骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年） 老人60歲后均發(fā)生不同程度骨質(zhì)疏松 ≥ 75歲——高齡老年，股骨轉(zhuǎn)子間骨折居多（1/4），其中不穩(wěn)定性骨折（ Evans分型Ⅲ~Ⅴ型）占60~70%視為骨質(zhì)疏松、屬病理性骨折。,高齡老年——骨質(zhì)疏松——病理骨折,世界衛(wèi)生組織不久前提出新的年齡劃分法：45歲以下為青年，45～59歲為中年，60～74

2、歲為年輕的老人或老年，75～89歲為高齡老年，90歲以上為長壽老人摘自世界衛(wèi)生組織 （Men Ageing And Health:~Older age group categories Category Age Group (years) Elderly (Older persons) 65+ sometimes 60+ Oldest-old 80+ ~）,地方性、季節(jié)性特點：北方冬季漫長，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高于

3、南方,,,,,,,,,,,,易發(fā)生并發(fā)癥,骨質(zhì)疏松,全身疾病,外傷輕,手術(shù)耐受差,老年患者（≥75歲）,,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,高血壓冠心病糖尿病慢支低蛋白血癥肝腎功能不全貧血等,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折,,高齡患者,,創(chuàng)傷骨折引起全身已存在的 慢性疾病的加重長期臥床的并發(fā)癥及不適當(dāng) 的治療,死亡率增加,,手術(shù)治療(主流),骨折后臥床時間長降低生活質(zhì)量、死亡率增加,5,0,48,51,0,*Any clinical fract

4、ure,Cauley：Osteoporos Int 2000; 11:556,10,15,20,25,45,42,39,36,33,30,27,24,21,18,15,12,9,6,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Post-Fracture,Pre-Fracture,PFNA,股骨頭頸骨折 轉(zhuǎn)子間骨折 轉(zhuǎn)子下骨折治療

5、 內(nèi)固定或方法 關(guān)節(jié)置換 關(guān)節(jié)置換 內(nèi)固定,對于老年人股骨頭頸骨折、轉(zhuǎn)子下骨折的治療沒有爭議，而對轉(zhuǎn)子間骨折觀點不一。,尤其高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定？關(guān)節(jié)置換？,髖部骨折,手術(shù)治療的并發(fā)癥和死亡率明顯低于非手術(shù)治療,,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折-------手術(shù)治療應(yīng)作為主流,避免長期臥床,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的,早期離床減少并發(fā)癥提高生存質(zhì)量

6、延長壽命,人工關(guān)節(jié)置換可以實現(xiàn),人工關(guān)節(jié)置換 創(chuàng)傷界認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證：通常僅在伴有重度骨質(zhì)疏松者、伴有股骨頭壞死或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者、骨腫瘤病理性骨折或內(nèi)固定失敗者，作為一種補償手段可考慮選擇之。,人工關(guān)節(jié)置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)癥,轉(zhuǎn)子間骨折的股骨頭是活的、有血運的，但人工關(guān)節(jié)置換的問題是沒有保住股骨頭，所以目前主張髓內(nèi)固定首選。并且有人說，髓內(nèi)固定也可以達(dá)到上述治療目的。是不是這樣呢？,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折

7、 -------手術(shù)原則,,,,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,如果老年患者沒有這些問題，僅僅是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，人工關(guān)節(jié)置換治療老年轉(zhuǎn)子間骨折存在爭議,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折 -------手術(shù)原則,優(yōu)點是遠(yuǎn)離骨折端，切口小，手術(shù)時間短，出血少，操作簡便，術(shù)后感染率低，符合生物力學(xué)要求，具有髓內(nèi)固定優(yōu)勢，手術(shù)成功率高，適用于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但臨床應(yīng)用中也存

8、在一定并發(fā)癥，如釘尖附近股骨干易發(fā)生再骨折、股骨近端容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，螺旋刀片切割股骨頭，其原因可能為股骨轉(zhuǎn)子間特殊的生物力學(xué)特點，股骨頸剪切應(yīng)力大，釘尖附近應(yīng)力集中。 Brunner A，Jckel JA，Babst R． The PFNA proximal femur nail intreatment of nstable proximal femur fractures －3 cases of postopera － tiv

9、e perforation of the helical lade into the hip joint ［J］． J OrthopTrauma，2008，22 ( 10) : 731 －736．,PFNA,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)具有允許術(shù)后早期完全負(fù)重活動、在術(shù)后早期功能康復(fù)優(yōu)于PFNA，并發(fā)癥發(fā)生率低和功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點［1］。人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，可達(dá)到即刻穩(wěn)定，人工關(guān)節(jié)置換適用于對生活質(zhì)量要求較高或伴骨質(zhì)

10、疏松的不穩(wěn)定或粉碎性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［2］。同時對70 歲以上患者，非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折、有明顯的骨質(zhì)疏松、不適于其他內(nèi)固定方法者采用關(guān)節(jié)置換術(shù)并不失為是一種有效的方法［3］。[1]劉忠唐,潘孝云, 王琦等.髓關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗.中華骨科雜志,2011,31 (:v) 7 84一7 88.[2]唐超，趙永強．髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［Ｊ］．中華實用診斷與治療雜志，2011，25（４）：3

11、92－393．[3]王少林應(yīng)用生物型普通柄( 短柄) 假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折［Ｊ］.中華創(chuàng)傷雜志,.2013，29( 2) : 127一131.,有極少數(shù)文獻(xiàn)報道了人工關(guān)節(jié)置換治療高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于髓內(nèi)固定,針對75歲以上不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療隨訪六個月時，髓內(nèi)釘組VS置換組：死亡率21.2%：21%，并發(fā)癥21.5%：14%。輸血：關(guān)節(jié)置換組要多于髓內(nèi)釘組。在臨床評分（Parker評分、PMA評分）、臨床結(jié)局、機械性并發(fā)

12、癥發(fā)生率方面，關(guān)節(jié)置換組要明顯好于髓內(nèi)釘組。,有極少數(shù)文獻(xiàn)報道了人工關(guān)節(jié)置換治療高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)于髓內(nèi)固定,Trochanteric locking nail versus arthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in patients aged over 75 years. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Oct;97(6 Suppl)

13、:S95-100.,IF：1.061,發(fā)病原因,主要發(fā)病特點是原發(fā)性骨質(zhì)疏松的骨結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上附加低能量創(chuàng)傷即導(dǎo)致骨折。,對骨質(zhì)疏松程度的認(rèn)識,骨密度儀檢查被視為所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”： T值≤－2.5可視為骨質(zhì)疏松； T值≤－3.5為重度骨質(zhì)疏松； T值≤－2.5，但伴有身體1處以上的 骨質(zhì)疏松骨折，也可視為重度骨質(zhì)疏松。,是治療方案確定的基礎(chǔ),單就T值作為判定骨質(zhì)疏松程度和治療方式的依據(jù)有其片面性,對骨質(zhì)疏松

14、程度的認(rèn)識,,綜合考量,,性別傷前生活狀況X線全身疾病,T值≤－2.5,男性傷前生活狀況良好X線骨結(jié)構(gòu)紋理清晰密實、骨小梁排列有序全身疾病少、無慢性消耗性疾病存在等，,可不視為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,視為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者,女性傷前生活狀況欠佳X線骨結(jié)構(gòu)稀疏有全身疾病或慢性消耗性疾病,內(nèi)固定（髓內(nèi)、髓外）人工關(guān)節(jié)置換,,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折 -------手術(shù)原則,,個體因素,,,

15、骨質(zhì)疏松程度傷前生活狀況性別全身各系統(tǒng)的功能狀態(tài),個性化手術(shù)治療,2,綜合治療理念和準(zhǔn)確把握手術(shù)方式,內(nèi)固定,關(guān)節(jié)置換術(shù),局部副損傷小、穩(wěn)定可靠,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折 -------手術(shù)原則有待商榷？,個性化的手術(shù)治療策略,,,,3,局部骨折的特點,,,,1,骨質(zhì)疏松程度,,,,2,全身生理狀態(tài)的評估,,,4,術(shù)者的技術(shù)水平和醫(yī)院的綜合實力,,,優(yōu) 點,,術(shù)后早期負(fù)重活動并發(fā)癥減少關(guān)節(jié)功能好病人滿意度高

16、減少骨不連風(fēng)險,,對于高齡患者轉(zhuǎn)子間骨折,如何選擇？（固定？！ 關(guān)節(jié)？！ ）,,股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)節(jié)置換,資料與方法,T值≤-2.5： 人工關(guān)節(jié)置換（153例）髓內(nèi)固定手術(shù)（89例）,我院2002年5月至2012年5月75~97歲對高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折實施手術(shù)共322例。納入本組回顧性研究共242例:,年齡≥75歲Evans分型Ⅲ~Ⅴ型的新鮮骨折不包括陳舊性骨折、伴有髖關(guān)節(jié)OA和腫瘤、股骨頭

17、壞死等髖周病變，以及內(nèi)固定失敗等觀測指標(biāo)（隨訪） 12個月內(nèi),資料與方法,人工半髖關(guān)節(jié)置換組153例髓內(nèi)固定組89例,股骨轉(zhuǎn)子間比較不同組之間骨密度測定T值,比較兩組無顯著性差異（P>0.05）,股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的比較,,結(jié) 果,結(jié) 果,術(shù)后2周Harris評分的各分值段比例,,,,,,結(jié) 果,關(guān)節(jié)置換,髓內(nèi)固定,術(shù)后不同時期兩組患者Harris評分,結(jié) 果,結(jié) 果----術(shù)后2周

18、兩組患者SF-36評分,結(jié) 果----術(shù)后3個月兩組患者SF-36評分,結(jié) 果----術(shù)后6個月兩組患者SF-36評分,結(jié) 果----術(shù)后12個月兩組患者SF-36評分,結(jié) 果,部分關(guān)節(jié)置換病例,部分髓內(nèi)固定病例,總 結(jié),雖然髓內(nèi)固定術(shù)對于大部分老年轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折仍為有效的首選治療方案，但不能一刀切的選擇；對于75歲以上高齡特殊人群轉(zhuǎn)子間骨折，人工半髖關(guān)節(jié)置換也是一種有效的治療手段，特別有嚴(yán)重骨

19、松的患者應(yīng)視為首選方案。簡單而有效的轉(zhuǎn)子間修復(fù)同時行人工半髖置換，用于這種特殊老年患者，可保證早期離床，減少骨折并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長壽命等方面，有著不可替代的優(yōu)勢。對高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折群體，依據(jù)其個體的全身狀況，綜合分析、制定長線的治療方案，包括手術(shù)、術(shù)前術(shù)后內(nèi)科疾病的治療、DVT和VTE的防治、與手術(shù)個性化相匹配的護(hù)理與康復(fù)等是其得到高質(zhì)量治療實效的保證。,病人滿意 才是硬道理,高齡老年轉(zhuǎn)子間骨折 ---