孕婦與甲狀腺疾病

1、妊娠與甲狀腺疾病,妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥,內(nèi) 容,概 述,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加,妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化,TBG對(duì)妊娠期TH水平的影響,TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達(dá)高峰， 維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清

2、TT4水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響,妊娠與甲狀腺功能減退癥,診 斷,妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初

3、診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低,血清TSH在診斷中的應(yīng)用,目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學(xué)者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍 的上限,Mandel SJ

4、, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007,血清TT4/FT4在診斷中的應(yīng)用,目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動(dòng)較大，受檢測(cè)方法影響，不推薦使用TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時(shí)的1.5倍國(guó)際上推薦應(yīng)用TT4評(píng)估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3

5、-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）,Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響,臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一,Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-

6、71.,母體甲減對(duì)后代智力的影響,,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,母體甲減對(duì)后代智力的影響,韋氏兒童智力量表測(cè)定7-9歲兒童的智商124名對(duì)照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會(huì)對(duì)后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對(duì)妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智

7、力將不被影響,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,母體甲減對(duì)后代智力的影響,在妊娠12周時(shí)母體低T4血癥（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照,Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.,治 療,L-T4為首選替代治療藥物L(fēng)

8、-T4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量 有學(xué)者建議TSH 2.5 mIU/L作為補(bǔ)充L-T4的目標(biāo)值,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,如果

9、調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無(wú)一致意見L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 療,篩 查,對(duì)妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者： AACE

10、 鑒于甲減和輕度甲減對(duì)后代的危害 反對(duì)者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.,預(yù) 防,一致的觀

11、點(diǎn)：對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者 有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern M

12、ed, 2000,160:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007,妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)癥,病 因,主要包括兩種類型 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關(guān) 妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因,妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn),常在妊娠前三個(gè)

13、月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關(guān) 無(wú)自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性妊娠劇吐一過(guò)性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔 吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,診斷與鑒別診斷,疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加， 或四

14、肢近端肌肉消瘦， 或休息時(shí)心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因： GTT：一過(guò)性，不需治療 妊娠Graves病：臨床表現(xiàn)妊娠前5個(gè)月 癥狀加重，后5個(gè)月癥狀減輕,妊娠期甲亢的危害,母體：妊高癥、先兆子癇

15、、心力衰竭 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％,Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 –949.Momotani N. J Clin Endocrinol

16、Metab, 1997,82:3633-3636.,342例甲亢患者妊娠結(jié)果,未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低,Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.,妊娠期甲亢的治療,抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘治療 禁忌,手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī),手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)抗甲藥過(guò)敏 抗甲藥

17、治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物副作用 手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適,妊娠期ATD的比較,妊娠期ATD的應(yīng)用,最大劑量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長(zhǎng)至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減半 多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常 當(dāng)患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI

18、 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥 目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā) 如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療,治療目標(biāo),盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范圍 TSH水平不能作為甲亢治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 保證母親和胎兒無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,ATD與其他藥物的聯(lián)合使用,ATD與LT4聯(lián)合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建議合并使

19、用L-T4 β受體阻斷劑的應(yīng)用 普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)， 患病率為24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生 兒心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用,ATD與哺乳,,Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對(duì)嬰兒 腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)嬰兒的甲