甲狀腺疾病的診治

1、甲狀腺疾病（Thyroid Disease ）,1 位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2 重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3 血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干） 上V、中V（頸內(nèi)V ）；下V（無名V）4 淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié) 5 鄰近結(jié)構(gòu) ①神經(jīng)：

2、喉返N：聲帶運動 喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶緊張 ②甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。,甲狀腺解剖特點,甲狀腺生理,1 合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2 T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱 ②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪的分解 ③促進(jìn)生長發(fā)育和

3、組織分化（腦、骨骼） 3 生理調(diào)節(jié)： ①下丘腦（TRH）→垂體（TSH） →甲狀腺（T3、T4）軸 ②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑ →甲狀腺攝碘↓，T3 、T4合成↓ 負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，寒冷） ②甲狀腺素合成障礙 ③ 缺碘,甲

4、狀腺結(jié)節(jié)的患病率,1.尸體解剖：50.5%2.人群普查可觸及：3-6%3.超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%4.甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右5.隨年齡增大而增加6.男女比可達(dá)到1:47.超聲>觸診,甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性區(qū)分,良性可能性大1.有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史2.有甲亢或甲減的癥狀3.痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性區(qū)分,惡性可能性大1.年輕（70歲）2.男性3.兒童或青春期頸

5、部外照射史4.有甲狀腺癌既往史5.近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變6.有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史7.甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié),甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征,1.疑為惡性2.伴甲亢3.有周圍組織受壓4.迅速增大5.內(nèi)科治療無效6.高功能腺瘤,病因 1 攝入碘缺乏：地方性~ 2 甲狀腺激素需要量增加：生理性~ 3 甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類

6、 1 地方性~ 2 散發(fā)性~ 3 生理性~ 4 先天性~,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,發(fā)病機理 1 地方性：缺碘→ T3、T4合成↓→TSH ↑→甲狀腺增生、 T3/T4 ↑2 散發(fā)性： TSH↑ 對TSH敏感性↑ TSH類似物

7、 其他生長因子3 生理性： T3、T4合成相對↓ →TSH ↑4 先天性： T3、T4合成↓ →TSH ↑,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,病理生理 1 甲狀腺增生2 結(jié)節(jié)形成3 自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4 癌變,臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫大：彌漫性→結(jié)節(jié)性2 壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)3 繼發(fā)甲亢： Plummer病4 惡變：發(fā)生率4~17%,單純性

8、甲狀腺腫（Simple Goiter ）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,診斷 1 病史：高原山區(qū)、缺碘2 甲狀腺腫3 核素顯像：大小不等功能不一的結(jié)節(jié)4 B超：體積↑、結(jié)節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5 X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6 細(xì)針穿刺（FNAC）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,預(yù)防 去除病因：加碘鹽,治療原則1 生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等2 地方性~和散發(fā)性~：補

9、碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術(shù)治療,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,手術(shù)適應(yīng)證1 巨大甲狀腺腫影響外觀及生活2 出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3 胸骨后甲狀腺腫4 繼發(fā)甲亢5 可疑惡變,手術(shù)方式 甲狀腺次全切除 甲狀腺全切除術(shù)后治療甲狀腺素：防止復(fù)發(fā),單純性甲狀腺腫（Simple Goiter ）,病因分型1 原發(fā)性

10、甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2 繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3 高功能腺瘤,甲亢的外科治療,病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為Ig G。長效甲狀腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）

11、TSH受體的抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能,甲亢的外科治療,臨床表現(xiàn)1 甲狀腺腫2 高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率↑、脈壓↑3 突眼,甲亢的外科治療,實驗室檢查1 BMR測定：脈率＋ 脈壓差－111 正常±10%， ＋20~30%輕度， ＋30~60%中度， ＋60%以上重度2 攝131I率測定：↑，2 h

12、＞25%， 24 h＞50%3 血清T3、T4測定： ↑,甲亢的外科治療,外科治療指證： 1 繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原發(fā)甲亢3 壓迫癥狀4 胸骨后甲狀腺腫5 內(nèi)科治療半年以上無效者或復(fù)發(fā)者6 懷疑惡變者 早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者,甲亢的外科治療,甲亢的外科治療,禁忌證1 青少年甲亢2 輕度甲亢3 老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者,術(shù)前準(zhǔn)備1 一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2 術(shù)前檢查：

13、X線心臟檢查喉鏡檢查BMR測定3 藥物準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單用心得安，或聯(lián)合碘劑,Duan XN:,甲亢的外科治療,硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制自身抗體產(chǎn)生 缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放 減少甲狀腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid →16滴Tid

14、 10滴Tid或4～5滴Tid 時間不能過長，＜3周心得安： ?受體阻制劑，控制甲亢癥狀 20～60 mgQ6h,甲亢的外科治療,手術(shù)及術(shù)后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體背面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體背面手術(shù)方式雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除80～90％，每葉留3～4g一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除甲狀腺全切除：防止

15、復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減,,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥1 術(shù)后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，清除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開預(yù)防,甲亢的外科治療,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥2 喉返神經(jīng)損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉

16、處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：保留腺體背面，處理下A時，處理下極時，全長暴露,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥3 喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：緊貼上極，分別結(jié)扎,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥4 手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血

17、供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補鈣，vit D3，雙氫速固醇，異體移植預(yù)防：保留腺體背面，緊貼背面，避免過度牽拉，自體移植,甲亢的外科治療,術(shù)后并發(fā)癥5 甲狀腺危像原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫支持洋地黃預(yù)防,亞急性甲狀腺炎,又名：巨細(xì)胞性甲

18、狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因 病毒感染臨床表現(xiàn) 1 甲狀腺腫 2 疼痛 3 吞咽困難病程 3個月，分4期： 1 甲亢期 2 甲狀腺功能正常期 3 甲減期 4 甲狀腺功能恢復(fù)期,亞急性甲狀腺炎,診斷 1 病前1～2周有上感史 2 病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象 3 吞咽困難治療 1 強的松治療1～2月 2 L-T4：替代治療和抑制治療,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,又名

19、橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見的原因病因 自身免疫性疾病臨床表現(xiàn) 1 無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié) 2 甲減（早期甲亢，后期甲減） 3 壓迫癥狀,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,診斷 1 無痛性甲狀腺腫 2 BMR↓ 3 攝131I率↓ 4 自身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療 1 內(nèi)科治療：L-T4（抑制→替代） 2 手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變,分濾泡狀和乳

20、頭狀，以前者為主 1 青年女性好發(fā)：40歲以下 2 單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長緩慢，囊內(nèi)出血者增長快 3 癌變率10% 4 20%為高功能腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀 5 鑒別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié) 6 手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片,甲狀腺瘤（Thyroid Adenoma）,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,甲狀腺惡性腫瘤的病理學(xué)特征,臨床表現(xiàn) 1 腫塊，硬，不光滑 2 壓迫

21、癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管 3 頸淋巴結(jié)腫大 4 髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅,甲狀腺癌,甲狀腺癌,診斷 1 臨床表現(xiàn) 2 FNAC 3 降鈣素鑒別診斷 橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉,甲狀腺癌,臨床分期,,,,,治療分化型甲癌： 1 手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍） 目前切除范圍未統(tǒng)一 腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌 腺葉切除+峽部切除：T≤1.5 cm

22、，且局限于一葉 近全切除： T＞1.5 cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,甲狀腺癌,甲狀腺癌,分化型甲癌 1 手術(shù)治療 未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：不作清掃 我院常規(guī)做淋巴結(jié)清掃,甲狀腺癌,分化型甲癌 2 術(shù)后TSH抑制治療：L-T4 3 131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者

23、 （ 若攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率） 4 外放射治療：局部殘留者,甲狀腺癌,髓樣癌 1 甲狀腺切除范圍散發(fā)性： 全切除，或腺葉切除＋對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：5～30％雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性） 2 淋巴結(jié)清掃散發(fā)性： 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（50～60％淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移） 3 局部殘留：131I治療（C細(xì)胞不攝碘，但局部殘留

24、甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用） 4 放療、TSH抑制治療無效,甲狀腺癌,未分化癌 1 外放療＋TSH抑制治療 2 不手術(shù)，131I無效,甲狀腺結(jié)節(jié),1 病史兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50％惡性年輕男性單個結(jié)節(jié)短期內(nèi)生長迅速兒童期曾接受頭頸部放療者家族性有甲旁亢、嗜鉻細(xì)胞瘤病史或家族史者,甲狀腺結(jié)節(jié),2 體檢單個孤立結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，境界不清，表面不平同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大3 核素掃描：冷結(jié)節(jié)提示4 B超：判斷實性