甲狀腺疾病概論

1、概 論,甲狀腺生理學(xué),促甲狀腺激素釋放激素(TRH)是下丘腦合成及分泌的一種下丘腦激素，它可以促進(jìn)垂體促甲狀腺激素的合成與分泌。促甲狀腺激素釋放激素的合成及分泌可以受血液中甲狀腺激素的調(diào)節(jié)。血液中甲狀腺激素增高(甲亢)可以抑制下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的生成，繼而使垂體促甲狀腺激素生成減少，甲狀腺激素增高也可以直接抑制垂體促甲狀腺激素的生成。血液中甲狀腺激素減少(甲低)可以興奮下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，繼而引起垂

2、體促甲狀腺激素生成增加，甲狀腺激素減少還可以直接興奮垂體促甲狀腺激素的生成。,甲狀腺素,甲狀腺素是甲狀腺濾泡細(xì)胞合成及分泌的激素，甲狀腺受到TSH的作用，釋放甲狀腺激素，以游離形式釋放入血循環(huán)中，大部分迅速與血漿蛋白相結(jié)合。結(jié)合部分的三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)沒有生物活性，其高低不能反映甲狀腺的功能狀態(tài)，只有很小一部分不與蛋白質(zhì)結(jié)合，呈游離狀態(tài)，稱為血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)。兩者最

3、能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，并且不受血中甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度及結(jié)合力改變的影響。,甲狀腺素的調(diào)節(jié),甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層——下丘腦——垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。,,,下丘腦,,,甲狀腺,垂體前葉,甲狀腺的功能,合成、貯存、分泌甲狀腺素,甲狀腺素de作用,,對(duì)代謝的影響,1）產(chǎn)熱效應(yīng)：甲狀腺激素可使絕大多數(shù)組織的耗氧率和產(chǎn)熱量增加，尤其以心，肝，骨骼肌和腎等組織最為顯著，甲亢時(shí)，產(chǎn)熱量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，患者喜涼怕熱，極易出汗，反之

4、，甲低時(shí)，基礎(chǔ)代謝率降低，喜熱怕涼，兩種情況均不能很好的適應(yīng)環(huán)境溫度的變化。 　　2）對(duì)蛋白質(zhì)，糖和脂肪代謝的影響 　　a.蛋白質(zhì)代謝：T3、 T4 分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力，但組織間的粘蛋白增多?？山Y(jié)合大量的正離子和水分，引起黏液性水腫，反之，則加速蛋白質(zhì)分解，特別是加速骨骼肌的蛋白質(zhì)分解，使肌酐含量降低，尿酸含量增加，并可促進(jìn)骨的蛋白質(zhì)分解，從而導(dǎo)致血鈣升高和骨質(zhì)疏松，尿鈣的排出量增加。 　　b.糖代謝:甲狀腺激素一方

5、面促進(jìn)小腸粘膜對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解，抑制糖原合成，并加強(qiáng)腎上腺素，胰高血糖素，皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)素的升糖作用。另一方面，還可加強(qiáng)外周組織對(duì)糖的利用，可降低血糖。 　　c.脂肪代謝：甲狀腺激素促進(jìn)脂肪酸氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對(duì)脂肪的分解作用。T 3、T4 既促進(jìn)膽固醇的合成，又可通過肝加速膽固醇的降解，但分解的速度超過合成。,對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響,在人類哺乳動(dòng)物，甲狀腺激素是維持正常生長(zhǎng)和發(fā)育不可缺少的激素，特別是對(duì)骨和腦的發(fā)育尤為重要

6、。甲狀腺功能低下的兒童，表現(xiàn)為以智力遲鈍和身材矮小為特征的呆小病。,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響,不但影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)以分化成熟神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)也有作用。甲亢時(shí)，興奮性增高，主要表現(xiàn)為煩躁，注意力不集中，過敏疑慮，多愁善感，喜怒無常等，甲低時(shí)，興奮性降低，出現(xiàn)記憶力減退，說話和行動(dòng)遲鈍，淡漠無情與終日思睡狀態(tài)。,甲狀腺解剖,甲狀腺形態(tài),呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）,甲狀腺組織學(xué)切片,甲狀腺細(xì)胞,濾泡細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞（ Hurthle

7、細(xì)胞）C細(xì)胞,甲狀腺解剖,分部：1峽部 2-4氣管軟骨 2側(cè)葉 上極平氣管軟骨， 下極平5-6氣管軟骨環(huán) 血管及神經(jīng)：,甲狀腺下動(dòng)脈,,3靜脈,甲狀腺中靜脈,2神經(jīng),甲狀腺上靜脈,甲狀腺下靜脈,喉上神經(jīng),喉返神經(jīng),2動(dòng)脈,,,,甲狀腺上動(dòng)脈,中國(guó)人的甲狀腺形態(tài),甲狀腺位置,甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)。上極平甲狀軟骨中點(diǎn)。下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g 。 甲狀腺腫大指其體積超過正常1倍。

8、,甲狀腺位置異常,舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴(yán)重后果胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張?jiān)缙谑中g(shù)切除,意義,甲狀腺的被膜,外層被膜：甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜。內(nèi)層被膜：甲狀腺固有被膜，緊貼腺體。兩層被膜之間具有疏松的結(jié)締組織，其內(nèi)有血管、神經(jīng)、淋巴、甲狀旁腺。手術(shù)應(yīng)在此間隙內(nèi)進(jìn)行。,甲狀腺的固定,借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上。借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的甲狀腺懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。病人吞咽時(shí)甲狀腺隨咽部運(yùn)動(dòng)而上、

9、下移動(dòng)，臨床上可鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。,甲狀腺的血管,甲狀腺的動(dòng)脈：甲狀腺上動(dòng)脈—發(fā)自頸外動(dòng)脈。甲狀腺下動(dòng)脈—發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺動(dòng)脈與氣管、食管動(dòng)脈有廣泛吻合甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中靜脈—匯入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈—匯入無名靜脈。,意義,甲亢時(shí)甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音——甲亢的重要體征。甲狀腺血流豐富，手術(shù)時(shí)應(yīng)確切止血。甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗，手術(shù)時(shí)易損傷。,甲狀腺上動(dòng)脈與喉

10、上神經(jīng),喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)飲水嗆咳。外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。,預(yù)防喉上神經(jīng)損傷,,緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)、靜脈。,甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動(dòng)脈，上行于甲狀腺背面的氣管食管溝內(nèi)。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)葉下極的后方有復(fù)雜的交叉關(guān)系。

11、喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴(yán)重的呼吸困難。,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動(dòng)脈結(jié)扎其主干。預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。,甲狀旁腺,緊密附著在左右兩葉甲狀腺背面的內(nèi)側(cè)。上下兩對(duì)，共四個(gè)。外觀呈黃、紅或棕紅色，腺體扁平、卵圓形、質(zhì)軟。分泌甲狀旁腺素（PTH），調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡。甲狀旁腺損傷可引起低鈣性抽搐,預(yù)防甲狀旁腺損傷,切除甲

12、狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。,預(yù)防甲狀旁腺損傷,切除甲狀腺時(shí)，注意保留腺體背面部分的完整。切下甲狀腺標(biāo)本時(shí)要立即檢查其背面甲狀旁腺有無誤切，發(fā)現(xiàn)時(shí)設(shè)法移植到胸鎖乳突肌中。,常見檢查方法,病史及體格檢查 甲狀腺功能及抗體的檢查基礎(chǔ)代謝率甲狀腺的吸碘率試驗(yàn)甲狀腺超聲檢查甲狀腺穿刺檢查甲狀腺的同位素掃描甲狀腺CT 、MRI等,病史及體格檢

13、查,詢問病史及體格檢查 必須同時(shí)檢查頸部淋巴結(jié)，注意區(qū)別頸部腫物是否來源于甲狀腺。,體格檢查方法,甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。 　?。ㄒ唬┮曉\ 觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性，正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期可略增大。檢查時(shí)囑咐被檢查者做吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，如不易辨認(rèn)時(shí)，再囑咐被檢查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)

14、行觀察即較明顯。 （二）觸診 （1）甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無長(zhǎng)大和腫塊。（2）甲狀腺側(cè)葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸

15、及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸診：類似前面觸診。一手示指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。 （三）聽診 當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對(duì)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)很有幫助。另外，在彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者還可聽到收縮期動(dòng)脈雜音。

16、,超聲檢查,探測(cè)甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目及與頸動(dòng)脈鞘的位置關(guān)系；確定腫塊是囊性還是實(shí)性；明確頸部淋巴結(jié)的情況；以及作為穿刺檢查的定位手段。 甲狀腺疾病都應(yīng)行診斷性超聲檢查，甲狀腺超聲要明確以下問題：1 是否確實(shí)存在與可觸及結(jié)節(jié)相吻合的結(jié)節(jié)或腫物 2大小 3性質(zhì) 或可疑 4淋巴結(jié)受累與否 5結(jié)節(jié)囊性部分是否超過50% ，內(nèi)有無乳頭樣結(jié)構(gòu) 6 結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺背側(cè) 甲狀腺癌的超聲影像特征：a 低回聲b結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富c不規(guī)則的邊緣

17、侵犯d 微小鈣化灶e 高度超過寬度或暈圈缺如 乳頭狀癌和濾泡癌的區(qū)別：乳頭狀癌多為實(shí)行或大部為實(shí)性的低回聲改變，常伴有不規(guī)則邊緣侵潤(rùn)和結(jié)內(nèi)豐富血供，有微小鈣化，但不易與膠質(zhì)分辨。濾泡狀癌多為等回聲或高回聲改變并有較厚不規(guī)則暈圈，沒有小鈣化，<2cm多不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 純囊性結(jié)節(jié)或含多個(gè)小囊泡的海綿狀改變結(jié)節(jié)極少惡性變，高度提示為良性。,B超,,,甲狀腺癌,甲亢—火海征,放射性核素檢查,該項(xiàng)檢查應(yīng)成為甲狀腺的常規(guī)診斷手段,放射性核

18、素有：131I和99mTc。根據(jù)甲狀腺的吸收功能可將結(jié)節(jié)分為四類： 1.熱結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)區(qū)核素濃度高于周圍組織，多見于濾泡型腺瘤或腺癌或毒性腺瘤。 2.溫結(jié)節(jié) 多見于腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病、亞急性甲狀腺炎的恢復(fù)期。 3.涼結(jié)節(jié) 多見于甲狀腺未分化癌、髓樣癌、甲狀腺囊性變及亞急性甲狀腺炎急性期。 4.冷結(jié)節(jié) 常為甲狀腺癌，但并非絕對(duì)。,同位素掃描,,冷結(jié)節(jié),,熱結(jié)節(jié),,甲狀腺核素掃描,“熱結(jié)節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺

19、組織,“溫結(jié)節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近,“涼結(jié)節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織,不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結(jié)節(jié)對(duì)癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應(yīng)征：高功能腺瘤(良性居多) 檢查頸部轉(zhuǎn)移,甲狀腺核素掃描,X線及CT、磁共振成像（MRI）檢查頸部正側(cè)位攝片可了解腫瘤的范圍、不同的鈣化影象及與氣管、食管的關(guān)系。 CT及MRI檢查可清楚顯示甲狀腺腫瘤的大小、形態(tài)及與氣管、食管、血管甚至神經(jīng)

20、的位置關(guān)系，充分明確癌腫侵犯范圍，為手術(shù)實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,優(yōu)點(diǎn) 超作簡(jiǎn)單；不需麻醉（兒童亦可接受）；無出血及癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)；陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性極少，假陰性率約10%。,甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué),是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細(xì)針刺入甲狀腺，將采到的細(xì)胞涂到載玻片上特殊染色后用顯微鏡檢查目前常用的是普通注射針進(jìn)行穿刺，危險(xiǎn)性很小，患者無痛苦，門診即可完成，幾乎可以診斷所有甲狀腺疾病通過多點(diǎn)、多部

21、位穿刺對(duì)較大結(jié)節(jié)注意穿刺周邊部分，提高穿刺技術(shù)、改善染色方法，提高細(xì)胞學(xué)診斷水平可提高診斷準(zhǔn)確率,甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué),能夠肯定診斷的疾病,乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺髓樣癌未分化癌 橋本甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎化膿性甲狀腺炎甲狀腺囊性病變甲狀旁腺囊腫,實(shí)驗(yàn)室檢查 查明甲狀腺功能有無異常，協(xié)助明確甲狀腺腫物性質(zhì)。常用的有：T3、T4 、TSH、FT3、 FT4、TGA抗甲狀腺球蛋白抗體 、