甲狀腺疾病分析

1、甲狀腺疾病,1．單純性甲狀腺腫 （1）單純性甲狀腺腫的病因： ①環(huán)境缺碘（飲用水、食物等）是引起單純性甲狀腺腫的主要原因； ②對甲狀腺素的需要量增多，如：青春期、妊娠期、絕經期婦女； ③甲狀腺素合成、分泌障礙。 （2）診斷 早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫；后期濾泡擴張形成結節(jié)，稱結節(jié)性甲狀腺腫。有的結節(jié)因血供不足可發(fā)生退行性變，引起囊變、纖維化、鈣化等多種改變。,（3）治療原則 1 非手術

2、治療 1）青春發(fā)育期或妊娠期的甲狀腺腫，多食含碘豐富食物。 2）20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量的甲狀腺素治療，常用劑量30—60mg，每日2次，3-6月為一療程。 2 手術治療 適應證有： ①氣管、食管、喉返神經有壓迫癥狀者。 ②胸骨后甲狀腺腫。 ③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。 ④結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。 ⑤結節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌

3、者。 手術方式：單側或雙側甲狀腺大部切除術。,2．甲狀腺功能亢進的外科治療（1）外科分類和特點 ① 原發(fā)性甲亢，較常見。甲狀腺為彌漫性腫大，常伴突眼； ② 繼發(fā)性甲亢，較少見。先有結節(jié)性甲狀腺腫大，后有甲亢癥狀．多不伴突眼； ③高功能腺瘤，少見。甲狀腺內有高功能甲狀腺素分泌結節(jié)；（2）手術治療適應證手術治療可使90％-95％的甲亢病人獲得痊愈， 適應證為：①繼發(fā)性甲亢者，包括高功能腺瘤；

4、 ②中度以上原發(fā)性甲亢者； ③甲狀腺腫大有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者； ④抗甲狀腺藥物或131I治療無效或復發(fā)者； ⑤對抗甲狀腺藥物過敏或有毒性反應者； ⑥妊娠早期、中期患者。 注意！青少年患者和癥狀較輕者一般不宜首選手術治療。,（3）手術前準備

5、1 一般準備 　 ①做好病人心理準備； ②頸、胸部X線檢查； ③心臟檢查； ④聲帶檢查； ⑤甲狀腺功能檢查， 主要測血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH， 測定每日基礎代謝率（BMR）， 計算公式：基礎代謝率＝(脈率+脈壓)—111，,（3）手術前準備2 藥物準備 　　 要求達到：①患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體重增加；

6、 ②脈率<90次／分； ③基礎代謝率<+20％。 （1）抗甲狀腺藥物+碘劑法 先服用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀基本控制、脈率穩(wěn)定在90次／分以下、血T3、T4值正常后停藥。再改服碘劑(復方碘化鉀溶液)，時間2～3周，口服方法：每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次15滴為止，維持此劑量至手術，術后應繼續(xù)使用碘劑一周。

7、 碘劑的作用：①抑制甲狀腺激素的釋放；②減少甲狀腺的血流量。因不施行手術停服后，甲亢癥狀重新出現(xiàn)，甚至更重．不手術者不可服用。 （2）普萘洛爾(心得安)法 ①單獨使用：適用于對抗甲狀腺藥物或碘劑過敏者，對抗甲狀腺藥物有中毒反應者； ②可與碘劑合用：服用抗甲狀腺藥物后心率＞90次／分者，對碘不過敏者。用心得安術前準備時不可使用阿托品，有哮喘或嚴重心臟病者禁用。用藥4～7日脈率降至正常即可手術。應術后逐

8、漸減量，維持4～5天停藥。,（4）術后并發(fā)癥及其處理　１　呼吸困難　　常見的原因　　　　　　　　　　　處理方法?、偾锌趦确e血　　　　　拆除縫線，敞開切口，清除血腫?、诤眍^水腫　　　　　　快速靜脈滴注甘露醇、氫化可的松、速尿　③氣管塌陷； 　　　　　 應在手術中做氣管懸吊或氣管切開?、茈p側喉返神經受損　　術中發(fā)生，手術修正；術后出現(xiàn)，理療、對癥　⑤粘痰阻塞等。吸痰解救無效時，做氣管切開。　２ 喉上神經和喉返神

9、經損傷　　　喉上神經　內側支　　喉部感覺喪失　　　　　飲水進食誤咽嗆咳　　　　　　外側支　　環(huán)甲肌癱瘓聲帶松弛　　音調降低　喉返神經　單側　　　單側聲帶麻痹　　　　　聲音嘶啞　　　　　　雙側　　　雙側聲帶麻痹　　　　　呼吸困難，窒息,,,,３　手足抽搐 　　甲狀旁腺被誤切或血供不足所致 ．處理：癥狀輕者可口服鈣劑。重者發(fā)作時靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10-20ml；口服二氫速固醇長期效果較好。甲狀旁腺永久性損傷經補鈣治療四肢

10、抽搐不能改善時，可考慮胎兒帶血管甲狀腺—甲狀旁腺移植，可有良好效果?！。础〖谞钕傥Ｏ?　 多與術前準備不夠有關。多發(fā)生于術后36小時以內，表現(xiàn)：高熱、脈 搏細速、嘔吐、精神癥狀、昏迷甚至死亡。處理：①口服碘劑或靜滴碘化鈉5-10ml(加入葡萄糖溶液500ml中)；②應用激素；③普萘洛爾口服或靜滴；④其他：應用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、強心藥、降溫、吸氧等?！。?甲狀腺功能減退 多為切除甲狀腺過多或殘留

11、甲狀腺血供不足所致，常表現(xiàn)為術后無力、 水腫。T3、T4值持久低于正常值下限。處理：口服甲狀腺素治療。,3．甲狀腺腫瘤（1）甲狀腺腺瘤 為常見的良性腫瘤。 病理分:濾泡狀（較常見）和乳頭狀囊性瘤兩種。 多見于40歲以下的婦女。多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側腺體內。質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時

12、發(fā)生囊內出血，致瘤體在短期內迅速增大，脹痛，并有低熱。 甲狀腺腺瘤10％可惡變，20％可并發(fā)甲亢。 治療采用腺瘤摘除或一側甲狀腺大部切除，術中應行快速病理檢查，以免誤治。,（2）甲狀腺癌的病理類型及其臨床特點 病理類型 乳頭狀腺癌 濾泡狀腺癌 髓樣癌 未分化癌 年 齡 30~45歲 50歲

13、左右 中年 老年 性 別 女性多見 女性偏多 男女相近 男女相近 轉移途徑 淋巴 血行為主 淋巴、血行 淋巴、血行 惡性程度 較低 中度 中度

14、 高度 臨床表現(xiàn) 單發(fā)質硬不平 腫塊硬、 有家族史， 浸潤廣泛， 活動受限 邊界不清， 產生降鈣素， 生長迅速， 晚期可有氣管、 發(fā)展較快 低血鈣 可先有頸、 食管受壓癥狀

15、 肺轉移 治 療 手術根治 手術 放療 手術 放療 預 后 良好 較差 尚可 極差,,,,（3）甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷 1 病史

16、 ●可疑惡性： ①兒童期甲狀腺結節(jié)50％為惡性； ②年輕男性的單個結節(jié)； ③突然發(fā)現(xiàn)結節(jié)，且短期內發(fā)展迅速（乳頭狀囊性腺瘤囊內出血，短期內瘤體也可迅速增大，但常有重體力勞動或劇烈咳嗽史，且有脹痛）。,（3）甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷2 體檢 ●良性病變：多個結節(jié)，若單個孤立結節(jié)應考慮甲狀腺腺瘤或腺癌。腺瘤表面光滑，質地較軟，吞咽時活動度大； ●惡性病變：表面不光滑，質地較硬，吞咽時活動度

17、小或不活動，發(fā)生淋巴結轉移時同側頸部常有腫大淋巴結。,（3）甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷 3 行放射性131I掃描 ①密度較正常增高者為熱結節(jié)（多為高功能腺瘤，一般不惡變）。 ②與正常相等者為溫結節(jié)（甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結節(jié)）， ③較正常減弱者為涼結節(jié)（甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為涼結節(jié)）， ④完全缺如者為冷結節(jié)（甲狀腺癌均為冷結節(jié)，邊緣模糊；結節(jié)性甲狀腺腫囊性變時也可表現(xiàn)為冷結節(jié)，但邊緣清晰）； 4 其他影像學檢查

18、 B超檢查：實性結節(jié)回聲不均，邊界不清，可見沙粒狀低回聲，惡性？ 5 細針穿刺細胞學檢查 甲狀腺癌診斷正確率達80%以上。,（4）甲狀腺結節(jié)的處理原則 1 甲狀腺多發(fā)性結節(jié) 若甲狀腺功能正?；驕p退，可試行甲狀腺素治療，結節(jié)可能減退，如繼發(fā)甲亢或有癌變者，應手術治療。 2 甲狀腺單發(fā)性結節(jié) ①放射性核素掃描為熱結節(jié)，一般無惡性可能，常采用放射性核素治療或手術切除； ②

19、放射性核素掃描為冷結節(jié)，多需手術治療。 ③發(fā)展快質地硬的單發(fā)結節(jié)，若伴有頸部淋巴結腫大，早行手術治療。 ④兒童及青年男性的單發(fā)性結節(jié)，應早行手術治療。,（4）甲狀腺結節(jié)的處理原則3 手術 ①單個囊性結節(jié)行囊腫摘除術。 ②實性結節(jié)將結節(jié)連同其包膜和周圍至少1cm的正常甲狀腺組織整塊切除，或直接行患側甲狀腺大部切除。同時術中應作快速病理檢查， ③惡性，行患側腺體和峽部全部切除以

20、及對側腺體的大部切除。頸部淋巴結清掃與否要根據(jù)有無腫大淋巴結而定。術后口服甲狀腺素治療。,乳房疾病,1．乳房檢查（1）乳頭溢液的病因（單側多為乳腺疾?。傺砸缫憾嘁娪谌楣軆热轭^狀瘤，少數(shù)見于導管內癌； ②褐色溢液多見于有乳管阻塞的乳管內乳頭狀瘤或有上皮增生的乳頭狀瘤體形成的乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌； ③黃色或黃綠色溢液常見于乳腺囊性增生病，偶爾見于乳腺癌； ④漿液性無色溢液可見于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月

21、經期； ⑤乳樣溢液多見于停乳后，如合并閉經，常提示垂體腺功能亢進； ⑥服用雌激素、避孕藥可導致雙側乳腺停經前漿液性溢液。,1．乳房檢查（2）常用的乳房特殊檢查方法 1 乳房X線檢查 ①鉬靶X線攝影，可區(qū)別乳房內各種密度的組織，清晰地觀察其形態(tài)和結構。惡性病變在鉬靶X線攝影的表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀塊影，中心區(qū)密度增高邊緣有毛刺狀，鈣化影多細小而密集；②干板靜電攝影，具有“邊緣增強效應’’而產生明顯浮雕感，影像對比

22、性強。③導管內造影術，主要用于乳頭溢液的病因和定位檢查。 2 其他物理檢查 ①近紅外線掃描；②B超；③液晶溫度乳房圖像；④CT；⑤MRI 。 3 活組織病理檢查 是確定腫塊性質的最可靠方法。包括腫塊整塊切除送病理和細針吸取活組織細胞學檢查，前者對懷疑乳腺癌者應在做根治術準備的同時整塊切除送快速病理。,2．急性乳腺炎（1）病因 多見于初產婦，多發(fā)生于產后3～4周。① 乳汁淤積；② 乳頭破裂，細菌入侵是感染

23、的主要途徑。致病菌金黃色葡萄球菌為主，鏈球菌次之。（2）治療原則及切開引流的注意事項 形成膿腫前須積極控制感染，形成膿腫后應及早切開引流。 1 早期：抗感染治療，應用青霉素、紅霉素等，局部熱敷，患側乳房應停止哺乳，并用吸乳器吸盡乳汁。 2 手術療法（1）麻醉：多選局部浸潤麻醉或靜脈麻醉。（2）切口：①一般以乳頭為軸心，取與乳管平行的放射狀切口。②乳暈下膿腫表淺，可作沿乳暈邊緣的弧形切口，不得切入乳暈。③乳房后膿腫，

24、宜沿乳房下邊緣作弧形切口。（3）引流：①切開后，手指探查膿腔大小方位，同時離斷多房膿腫的間隔使之引流通暢。②位于膿腔最低處，必要時行對口引流。③膿腔內置乳膠管引流或寬膠片引流，若滲血較多，可用凡士林紗布條暫時填塞。（4）換藥：術后2～3天開始換藥。,3．乳房纖維腺瘤（1）臨床特點 一般認為與雌激素作用活躍有密切關系，好發(fā)年齡在20～25歲。好發(fā)于乳房外上象限，約75％為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)(同時或不同時)，無明顯

25、自覺癥狀，包塊增大慢、質地彈性硬、邊界清楚、易推動、表面光滑，月經周期對腫塊大小無影響。（2）處理 雖屬良性病變，但有5%惡變可能，故手術切除是唯一有效的治療方法。手術時應將切除的標本送病理檢查。,4．乳癌是女性最常見的惡性腫瘤。在我國已成為婦女腫瘤之首位常見病。 臨床上以中年（45歲~55歲）最多，也有絕經后者。病因與性激素紊亂有關。月經:初潮＜13歲、絕經＞55歲未婚、未育或未哺乳者發(fā)病率較高生育年齡:第

26、一胎＞35歲、＞40歲未孕哺乳:哺乳時間長短和發(fā)病率呈負相關 產次:產次和發(fā)病率呈負相關家族史:3~8倍于正常人群5%~10% 乳腺癌與BRAC-1，BRAC-2基因突變有關其他:肥胖、高脂飲食、電離輻射、藥物等乳房良性疾病與乳癌發(fā)生有一定關系,,4．乳癌（1）臨床表現(xiàn)與分期 分 腫 塊 區(qū)域淋巴結 遠方轉移 TNM 期

27、 大小 皮膚 胸壁 疼痛 腋窩 鎖骨上 肺骨肝Ⅰ ≤2 （－）（－）（－）（－） （－） （－） T1N0M0Ⅱ 2~5 酒窩 皮膚 少 T1N1M0 粘連 （－）

28、散在 （－） （－） T2N0M0 活動Ⅲ ＞5 桔皮 胸肌 （±） 融合 （±） （－） T1~3N1~2 粘連 可動

29、 M0Ⅳ 不限 菜花、固定 （＋） 固定 （＋） （＋） T任何N任何 鎧甲 M1,,,,,,,,,,,,,,,,,（2）治療（一）手術療法 以標準乳癌根治術（切除患乳、胸大肌、胸

30、小肌，清掃同側腋窩淋巴結及鎖骨下淋巴結整塊切除）為首選，術后5年生存率已超過50％、10年生存率為30％。 1 原位癌及微小癌：保留乳房的乳腺癌根治術； 2 Ⅰ、Ⅱ期，特別是高齡患者，可行改良根治術。 3 Ⅲ期：標準乳癌根治術或選用擴大乳癌根治術。 4 Ⅳ期：尤其伴皮膚潰瘍、感染及出血較重者，力爭姑息性患乳切除。,,乳腺癌擴大根治術的切除范圍包括乳房、胸大肌、胸小肌及同側腋窩、胸骨旁脂肪淋巴組織 ◎,（2）

31、治療（二）化學療法 乳腺癌是化療最有效的腫瘤之一。一般主張除原位癌及微小癌外，術后均應早期化療，治療期以6個月左右為宜。浸潤性乳腺癌伴腋淋巴結轉移者是應用輔助化療的指征。術前化療多用于Ⅲ期病例。聯(lián)合用藥常用的方案有：CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶），CAF方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶），AC （阿霉素、環(huán)磷酰胺） ，TAC （多西他賽、阿霉素、環(huán)磷酰胺） ，序貫EC-T （表阿霉素、環(huán)磷酰胺、多西他賽）

32、，TC方案（多西他賽、環(huán)磷酰胺）等效果較好。新輔助化療：術前化療可使腫瘤縮小，利于手術切除。,,PICC置管后注意事項1、熱敷：目的：減少機械性靜脈炎方法：①熱敷范圍為穿刺點上方10厘米處開始到肩膀，用半濕的熱毛巾包裹整個手臂，或者用熱水袋隔著濕的毛巾壓在靜脈走向熱敷，以不燙傷為宜。②穿刺后當晚即可開始熱敷30分鐘，后三天連續(xù)熱敷，每天四次，每次30分鐘，熱敷時適當按壓穿刺點。③靜脈條件較差時，熱敷后可用喜療妥沿靜脈走向涂抹

33、，以促進熱敷效果。2、活動：目的：讓靜脈適應導管，減少不適應感。方法：①置管后30分鐘局部彈力繃帶壓迫止血，限制活動。置管后兩小時內適當限制管側肢體的屈伸活動。②置管后第二天，置管側肢體務必隨意運動，以防止血栓形成和肢體腫脹發(fā)生。③平時生活能自理，可多做握拳運動，但活動幅度應控制，不宜做肩關節(jié)大幅度甩手運動。④避免置管手臂重體力活，以不超過一個熱水瓶的重量為準。3、其他注意事項①平時注意觀察穿刺點周圍情況，如有不適及時與

34、臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系。②置管后24小時更換敷料一次，然后每周二、周五時需更換敷料及沖洗管道，直至拔管。③注意保持敷料干燥，如果敷料浸濕或脫落，及時聯(lián)系更換。④置管后1-2周穿刺點都有可能出血，如有出血不必驚慌，及時聯(lián)系更換敷料。,（三）放射療法 為重要的輔助性局部治療手段。通常用于有腋窩淋巴結轉移的術后患者，以減少復發(fā)，待傷口愈合后即開始放療效果較好。 放療指征：Ⅱ期以后病例，具體如下： ①病理報告

35、有腋中或腋上淋巴結轉移者； ②陽性淋巴結占淋巴結總數(shù)1／2或4以上淋巴結陽性者； ③病理證實胸骨旁淋巴結陽性； ④原發(fā)灶位于乳房中央或內側面作根治術者。,（四）內分泌療法 乳腺癌是雌激素依賴性腫瘤，大約有1/3病例對內分泌治療有效。 雌激素受體（ER）陽性（激素依賴性腫瘤）的病例應用三苯氧胺（雌激素受體拮抗劑）口服，可降低術后復發(fā)和轉移。用量每天20mg，至少服用3年，一般服用5年。,（

36、五）分子靶向療法 赫賽汀 （Herceptin）是針對HER2的單克隆抗體，因其在乳腺癌治療取得的卓越療效，成為腫瘤分子靶向治療的代表。隨著分子生物學技術的進步，對腫瘤發(fā)生、侵襲的機制從分子水平的認識越來越深入，開始了針對細胞受體、關鍵基因和調控分子為靶點的治療,ER、PR：正常乳腺上皮細胞內存在ER、PR。當細胞發(fā)生癌變時，ER和PR出現(xiàn)部分和全部缺失。如果細胞仍保留ER和（或）PR，則該乳腺癌細胞的生長和增殖仍然受內分泌的調控，

37、稱為激素依賴性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，則該乳腺癌細胞的生長和增殖不再受內分泌的調控，稱為非激素依賴性乳腺癌。    C-erbB2癌基因：在正常乳腺組織中呈低表達，在乳腺癌組織中表達率可增高，其表達與乳腺癌分級、淋巴結轉移和臨床分期呈正相關，表達率越高，預后可能也就越差。   P53基因：p53突變率高的乳腺癌細胞增殖活力強、分化差、惡性度高、侵襲性強和淋巴結轉移率高。p53過度表達

38、提示對第三代芳香化酶抑制劑療效不佳。   p63：p63基因本身是一個抑癌基因，p63在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用；檢測可為乳腺癌的早期診斷、及時治療及預后判斷提供必要的理論依據(jù)。   p27：p27抑癌基因，研究表明,p27是乳腺癌的一個獨立的預后標志,p27低表達與TNM分期晚、淋巴結轉移、局部復發(fā)、遠處轉移相關,而且p27低表達與生存期短、預后差顯著相關。在今年的ASCO會議

39、上,Porter等采用組織芯片技術進行的研究表明,在接受AC方案化療的乳腺癌患者中,p27不表達或低表達均提示在OS和DFS上預后不佳。   COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌組織中存在COX-2的表達。COX-2可能是臨床評價病人預后、識別術后復發(fā)的高危險性病人很有實用價值的指標。   Ki-67：與乳腺癌尤其是淋巴結轉移陰性患者的預后相關，有助于確定是否采用輔助性化學治