甲狀腺疾病詳解

1、第31章 頸部疾病 Neck Diseases,,第1節(jié) 甲狀腺疾病Thyroid diseases,武 正 炎南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,解剖概要甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺,一、單純性甲狀腺腫(goiter)病因：碘缺乏 生理需要增加 青春期、妊辰期合成分泌障礙 致甲狀腺腫物質(zhì)臨床表現(xiàn)：通常無全身癥狀早期 彌漫性增大 逐漸，結節(jié)性增大，多個結節(jié)或單個結節(jié)壓迫癥

2、狀：氣管壓迫 移位，氣管軟化 Muller-Valvas 試驗陽性 食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻胸骨后甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢,預防：碘化食鹽 碘油治療原則：非手術治療適應證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者,治療措施：含碘食物甲狀腺片40~80mg/日或LT4 50~100ug/日手術治療： 手術指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢

3、惡變手術方法：甲狀腺次全切除,二、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療 分 類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤手術指征繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀者復發(fā)者,手術禁忌青少年 癥狀輕者 年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術者術前準備充分的術前準備是減少手術并發(fā)癥的關鍵之一一般準備： 氣管M

4、-V試驗 喉鏡檢查 EKG BMR測定,藥物準備碘劑 復方碘化鉀復方碘化鈉溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 說明：不手術者不用碘劑手術

5、以及注意事項麻醉：全麻氣管插管術式：甲狀腺次全切除術切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。,主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息 臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因： 血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 神經(jīng)損傷急救 床邊，清除血腫，或器官切開 床邊備切開包和手套,喉返神經(jīng)損傷

6、手術操作損傷一側損傷：聲音嘶啞兩側喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：3~6月內(nèi)恢復永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支 感覺支 喝水嗆咳 外支 運動支 音調(diào)降低,手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關。血鈣<2.0mmol/L。癥狀: 多在手術后1～2日出現(xiàn)。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神

7、經(jīng)肌肉的應激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣 Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。,手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml 靜推口服葡萄糖酸鈣 2~4克 tid 加服VitD3 5萬~10萬U/ 日甲狀旁腺移植,甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說腎上腺皮質(zhì)激素說 臨床表現(xiàn)術后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫

8、妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時予以搶救治療。,治 療10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。氫化考地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌內(nèi)注射，6～8小時一次復方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫

9、盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。⑦吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。,術后復發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；其他因素。對復發(fā)的甲亢，一般以非手術治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療：長期服用

10、甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。,四、甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結節(jié)。大部分病人無任何癥狀。診 斷： 主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。 甲狀腺腺瘤與結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供鑒別時參考： ①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)經(jīng)一段時間后，多變?yōu)槎鄠€結節(jié)。 ②術中兩者區(qū)別明顯，腺

11、瘤有完整包膜；結節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。,五、甲狀腺癌(thyroid cancer)概述位于惡性腫瘤第 14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。男女發(fā)病4:1。病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關。,病理類型乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80%濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15%

12、未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓樣癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4%前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預后良好。臨床表現(xiàn)無痛性腫塊、增長迅速、結節(jié)堅硬 。 與周圍組織固定。頸部淋巴結腫大。 侵犯頸部結構的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。,診斷有以上

13、特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細針抽吸活檢FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎）。,分化型甲狀腺癌治療甲狀腺手術：手術范圍有爭議 同側腺體切除+峽部切除+對側次全切除或甲狀腺全切除術 <1cm 微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結清掃：如有頸淋巴結腫大，清除患側頸淋巴結（改良性頸清掃術）,分化型甲狀腺癌治療

14、,甲狀腺次全切除術,分化型甲狀腺癌治療,甲狀腺全切除術,分化型甲狀腺癌治療,甲狀腺全切＋頸淋巴結清掃術,分化型甲狀腺癌治療同位素治療：131I 包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120~160mg/日或LT4 150~200ug/日， 劑量控制TSH正常低限以下。,髓樣癌治療惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術切除或同時進行頸淋巴結清掃未