copd合并ipa課件

1、慢性阻塞性肺病(COPD)與侵襲性肺曲霉菌病(IPA),,,,,COPD與IPA直接相關嗎？,COPD患者IPA發(fā)病率,COPD并發(fā)IPA發(fā)病呈增長趨勢,Guinea J, Torres-Narbona M, Gijón P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, ris

2、k factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD并發(fā)IPA患者死亡率高,Guinea J, Torres-Narbona M, Gijón P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk f

3、actors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD并發(fā)IPA患者死亡率高,,,,,,,,,,,,,28.3%,75.2%,0,20,40,60,80,,,,,,,,,,,,,,28天,86天,0,20,40,60,80,100,COPD+IPA,COPD,p<0.001,p<0.001,平均存活天數(shù),COPD+IPA,存活率,COPD,Guinea J, T

4、orres-Narbona M, Gijón P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD與IPA直接相關嗎？YES,COPD并發(fā)IPA如何

5、診斷？,COPD患者并發(fā)IPA的宿主因素,陳葆青.老年慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的危險因素分析.中國老年學雜志2009年8月第29卷2099-2101,,,,不具有特異性強的臨床特征；,,,,主要表現(xiàn)為抗生素治療失敗的肺炎同時呼吸困難癥狀加重(通常發(fā)生在呼吸系統(tǒng)癥狀初步緩解之后發(fā)作)、明顯的氣道痙攣(激素治療無效)；,,,,發(fā)熱(38.5℃)、胸痛、咯血較血液系統(tǒng)疾病患者少見。,COPD患者并發(fā)IPA的臨床特征,,,,,鑒于COP

6、D并發(fā)IPA極高的死亡率(70－80％)，治療宜積極，診斷可適當放寬,多種手段聯(lián)合應用，合理、綜合分析各項臨床線索，對多項臨床特征、相關實驗室證據(jù)進行權衡判斷,除活檢獲得組織標本外，缺乏特征性的診斷標準，存在困難,診斷線索,COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索,COPD合并IPA的分層診斷,確診：通過針吸或活檢從存在不足3個月的肺部病灶獲取標本，組織學或細胞學檢查發(fā)現(xiàn)符合曲霉形態(tài)的菌絲及組織損害，同時伴有下述3條之一：下呼吸道標本曲霉菌屬

7、培養(yǎng)陽性血清煙曲霉抗原/抗體陽性（包括沉淀試驗）分子生物學、免疫學方法和/或培養(yǎng)證實觀察到的菌絲屬于曲霉,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,臨床診斷：符合確診標準，但無法證明

8、曲霉是責任病原體(3條附加條件無法滿足) 或重度COPD(Ⅲ/Ⅳ級)患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來影像學檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，并伴有以下之一：下呼吸道標本曲霉培養(yǎng)陽性或鏡檢發(fā)現(xiàn)曲霉血清煙曲霉抗體陽性(包括沉淀試驗)GM試驗連續(xù)2次陽性,COPD合并IPA的分層診斷,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in p

9、atients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,擬診：重度COPD(Ⅲ/Ⅳ級)患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來影像學檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，但下呼吸道標本培養(yǎng)/鏡檢、血清學檢測陰性者。定植：COPD患者下呼吸道標本曲霉培養(yǎng)陽性，但無呼吸困難加重、氣道痙攣及新近出現(xiàn)的肺部浸潤陰影。,COPD合并IPA的

10、分層診斷,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,COPD并發(fā)IPA治療選擇？,,伏立康唑®在肺部組織的分布程度高，有效抑制侵襲性真菌感染,伊曲康唑,,,,伏立康唑

11、4;,2-3×,卡泊芬凈,1×,11×,,,,,,,,,,,,,COPD并發(fā)IPA的治療,目的：評估導致COPD并發(fā)IPA患者預后不佳的危險因素及療效。結果： 1999-2008年57例COPD并發(fā)IPA患者總死亡率為71.9%。 四項獨立因素與不良預后相關(P < 0.05)： (1)慢性心衰: (OR 38.5; 9

12、5% CI 2.7–500) (2)入院前3個月內(nèi)使用廣譜抗生素: (OR 16.4; 95% CI 1.63–166.7) (3)檢出曲霉時COPD加重: (OR 50; 95% CI 2.7–1,000) (4)使用除伏立康唑

13、®以外的其它抗真菌藥物治療: (OR 46.5; 95% CI 3.2–668.1),Antifungal therapy with voriconazole improves outcome in patients with invasive pulmonary aspergillosis and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Microbiol Infect 200

14、9;15(Suppl. 4):P1747. 2009 ECCMID,伏立康唑®可改善COPD并發(fā)IPA患者預后,,結果(續(xù))： 27例患者(47.3%) 使用伏立康唑®(13例單獨使用，14例合并其它藥物使用)， 而30例患者(52.7%)使用其它抗真菌藥物治療。兩組患者基礎情況相當。伏立康唑®組患者的生存率顯著高于其它抗真菌藥物治療組: 48%(13/27) vs 10%(3/30)，P=0.

15、002,Antifungal therapy with voriconazole improves outcome in patients with invasive pulmonary aspergillosis and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl. 4):P1747. 2009 ECCMID,伏立康唑®

16、可改善COPD并發(fā)IPA患者預后,結論：COPD合并IPA的患者具有高死亡率(>70%)； 與其它抗真菌藥物相比，伏立康唑®治療可更顯著改善預后。,,,,,,,,,,,,,,,,48%,10%,0,10,20,30,40,50,60,伏立康唑®組,其它抗真菌藥物組,COPD合并IPA患者抗真菌治療生存率(P=0.002),VERTIG

17、O研究：伏立康唑®治療慢性肺曲霉病,2009年TIMM會議報告,Wouter Meersseman. Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009,,Vertigo研究：基礎肺部情況,Cadranel J, et al. Phase II trial o

18、f voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,41位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(氣道采樣)的基礎肺病情況,Vertigo研究：治療方案,威凡®口服給藥起始劑量400mg 12小時 1次，共2次維持劑量200 mg 每日2次療程至少6個月，達到最佳反應后持續(xù)3個月給藥，最長不超過12個月,Cadranel J,

19、 et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,Vertigo研究：6個月結果,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. AT

20、S May 2009,Vertigo研究：6個月結果,CNPA：慢性壞死性肺曲霉病 CCPA：慢性空洞性肺曲霉病,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,合理應用威凡®治療COPD合并IPA,2009年國際COPD雜志

21、綜述,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287,,綜述目的,伏立康唑®

22、是治療IPA的一線首選治療藥物應用伏立康唑®治療COPD合并IPA時需考慮的特殊因素，包括：,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. Internation

23、al Journal of COPD 2009:4 279-287,COPD合并IPA的病生理過程,診斷對開始抗真菌治療時機的影響,,,,,,,,,結論一,COPD合并IPA的診斷與治療仍需更多探討高致死率和診斷治療延誤有關：無特異癥狀，確診困難持續(xù)肺部感染，廣譜抗生素無效，CT胸片不正常時需重點檢查霉菌感染組織活檢、微生物學檢查、培養(yǎng)等是確診金標準，但難以獲得?？蓮澢w維支氣管采自深氣道分泌物和BAL的樣本培養(yǎng)和微生物學檢查敏感

24、性和特異性約為50%結合非培養(yǎng)診斷工具如血清和/或BAL的GM與PCR及G試驗是重要的研究方向，可改善此類患者的總體預測值COPD患者出現(xiàn)快速進展的抗生素耐藥肺炎以及培養(yǎng)出曲霉菌或GM血清或BAL連續(xù)陽性時需考慮抗真菌治療,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in

25、patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287,推薦威凡®治療COPD合并IPA的一線治療藥物威凡®為新型廣譜抗真菌藥物，是IPA首選治療藥物威凡®口服劑型的生物利用度達90-96%，在組織中分布廣泛 (在肺上皮組織液的藥物濃度是其血藥濃度的11倍)威凡

26、®的主要不良反應如視覺障礙為一過性的，對肝功能的影響和藥物劑量線性相關威凡®治療成人IPA的初始劑量為第一天6 mg/kg IV/12h共2次的負荷劑量，繼以4 mg/kg /12h，最大口服劑量為200 mg /12h。最佳療程尚未統(tǒng)一，應治療至所有臨床和影像學表現(xiàn)消退或穩(wěn)定,結論二,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review

27、:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287Capitano B, Protoski BA, Husain S, et al. Intrapulmonary penetration of voriconazol