copd合并ipa課件

1、慢性阻塞性肺病(COPD)與侵襲性肺曲霉菌病(IPA),,,,,COPD與IPA直接相關(guān)嗎？,COPD患者IPA發(fā)病率,COPD并發(fā)IPA發(fā)病呈增長(zhǎng)趨勢(shì),Guinea J, Torres-Narbona M, Gijón P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, ris

2、k factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD并發(fā)IPA患者死亡率高,Guinea J, Torres-Narbona M, Gijón P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk f

3、actors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD并發(fā)IPA患者死亡率高,,,,,,,,,,,,,28.3%,75.2%,0,20,40,60,80,,,,,,,,,,,,,,28天,86天,0,20,40,60,80,100,COPD+IPA,COPD,p<0.001,p<0.001,平均存活天數(shù),COPD+IPA,存活率,COPD,Guinea J, T

4、orres-Narbona M, Gijón P, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease: incidence, risk factors, and outcome. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10,COPD與IPA直接相關(guān)嗎？YES,COPD并發(fā)IPA如何

5、診斷？,COPD患者并發(fā)IPA的宿主因素,陳葆青.老年慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)老年學(xué)雜志2009年8月第29卷2099-2101,,,,不具有特異性強(qiáng)的臨床特征；,,,,主要表現(xiàn)為抗生素治療失敗的肺炎同時(shí)呼吸困難癥狀加重(通常發(fā)生在呼吸系統(tǒng)癥狀初步緩解之后發(fā)作)、明顯的氣道痙攣(激素治療無(wú)效)；,,,,發(fā)熱(38.5℃)、胸痛、咯血較血液系統(tǒng)疾病患者少見(jiàn)。,COPD患者并發(fā)IPA的臨床特征,,,,,鑒于COP

6、D并發(fā)IPA極高的死亡率(70－80％)，治療宜積極，診斷可適當(dāng)放寬,多種手段聯(lián)合應(yīng)用，合理、綜合分析各項(xiàng)臨床線索，對(duì)多項(xiàng)臨床特征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)進(jìn)行權(quán)衡判斷,除活檢獲得組織標(biāo)本外，缺乏特征性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在困難,診斷線索,COPD患者并發(fā)IPA的診斷線索,COPD合并IPA的分層診斷,確診：通過(guò)針吸或活檢從存在不足3個(gè)月的肺部病灶獲取標(biāo)本，組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)符合曲霉形態(tài)的菌絲及組織損害，同時(shí)伴有下述3條之一：下呼吸道標(biāo)本曲霉菌屬

7、培養(yǎng)陽(yáng)性血清煙曲霉抗原/抗體陽(yáng)性（包括沉淀試驗(yàn)）分子生物學(xué)、免疫學(xué)方法和/或培養(yǎng)證實(shí)觀察到的菌絲屬于曲霉,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,臨床診斷：符合確診標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)法證明

8、曲霉是責(zé)任病原體(3條附加條件無(wú)法滿足) 或重度COPD(Ⅲ/Ⅳ級(jí))患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來(lái)影像學(xué)檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，并伴有以下之一：下呼吸道標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性或鏡檢發(fā)現(xiàn)曲霉血清煙曲霉抗體陽(yáng)性(包括沉淀試驗(yàn))GM試驗(yàn)連續(xù)2次陽(yáng)性,COPD合并IPA的分層診斷,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in p

9、atients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,擬診：重度COPD(Ⅲ/Ⅳ級(jí))患者，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，呼吸困難加重，近來(lái)影像學(xué)檢查出現(xiàn)有提示意義的改變，但下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)/鏡檢、血清學(xué)檢測(cè)陰性者。定植：COPD患者下呼吸道標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性，但無(wú)呼吸困難加重、氣道痙攣及新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)陰影。,COPD合并IPA的

10、分層診斷,P.Bulpa,A.Dive and Y.Sibille. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007;30:782-800,COPD并發(fā)IPA治療選擇？,,伏立康唑®在肺部組織的分布程度高，有效抑制侵襲性真菌感染,伊曲康唑,,,,伏立康唑

11、4;,2-3×,卡泊芬凈,1×,11×,,,,,,,,,,,,,COPD并發(fā)IPA的治療,目的：評(píng)估導(dǎo)致COPD并發(fā)IPA患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素及療效。結(jié)果： 1999-2008年57例COPD并發(fā)IPA患者總死亡率為71.9%。 四項(xiàng)獨(dú)立因素與不良預(yù)后相關(guān)(P < 0.05)： (1)慢性心衰: (OR 38.5; 9

12、5% CI 2.7–500) (2)入院前3個(gè)月內(nèi)使用廣譜抗生素: (OR 16.4; 95% CI 1.63–166.7) (3)檢出曲霉時(shí)COPD加重: (OR 50; 95% CI 2.7–1,000) (4)使用除伏立康唑

13、®以外的其它抗真菌藥物治療: (OR 46.5; 95% CI 3.2–668.1),Antifungal therapy with voriconazole improves outcome in patients with invasive pulmonary aspergillosis and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Microbiol Infect 200

14、9;15(Suppl. 4):P1747. 2009 ECCMID,伏立康唑®可改善COPD并發(fā)IPA患者預(yù)后,,結(jié)果(續(xù))： 27例患者(47.3%) 使用伏立康唑®(13例單獨(dú)使用，14例合并其它藥物使用)， 而30例患者(52.7%)使用其它抗真菌藥物治療。兩組患者基礎(chǔ)情況相當(dāng)。伏立康唑®組患者的生存率顯著高于其它抗真菌藥物治療組: 48%(13/27) vs 10%(3/30)，P=0.

15、002,Antifungal therapy with voriconazole improves outcome in patients with invasive pulmonary aspergillosis and chronic obstructive pulmonary disease. Clin Microbiol Infect 2009;15(Suppl. 4):P1747. 2009 ECCMID,伏立康唑®

16、可改善COPD并發(fā)IPA患者預(yù)后,結(jié)論：COPD合并IPA的患者具有高死亡率(>70%)； 與其它抗真菌藥物相比，伏立康唑®治療可更顯著改善預(yù)后。,,,,,,,,,,,,,,,,48%,10%,0,10,20,30,40,50,60,伏立康唑®組,其它抗真菌藥物組,COPD合并IPA患者抗真菌治療生存率(P=0.002),VERTIG

17、O研究：伏立康唑®治療慢性肺曲霉病,2009年TIMM會(huì)議報(bào)告,Wouter Meersseman. Fungal infections in COPD. Presented at 4th Trends in Medical Mycology (TIMM), Athens, Grace, Oct.18-21, 2009,,Vertigo研究：基礎(chǔ)肺部情況,Cadranel J, et al. Phase II trial o

18、f voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,41位慢性肺病患者合并曲霉菌感染患者(氣道采樣)的基礎(chǔ)肺病情況,Vertigo研究：治療方案,威凡®口服給藥起始劑量400mg 12小時(shí) 1次，共2次維持劑量200 mg 每日2次療程至少6個(gè)月，達(dá)到最佳反應(yīng)后持續(xù)3個(gè)月給藥，最長(zhǎng)不超過(guò)12個(gè)月,Cadranel J,

19、 et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,Vertigo研究：6個(gè)月結(jié)果,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. AT

20、S May 2009,Vertigo研究：6個(gè)月結(jié)果,CNPA：慢性壞死性肺曲霉病 CCPA：慢性空洞性肺曲霉病,Cadranel J, et al. Phase II trial of voriconazole for treatment of chronic pulmonary aspergillosis. ATS May 2009,合理應(yīng)用威凡®治療COPD合并IPA,2009年國(guó)際COPD雜志

21、綜述,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287,,綜述目的,伏立康唑®

22、是治療IPA的一線首選治療藥物應(yīng)用伏立康唑®治療COPD合并IPA時(shí)需考慮的特殊因素，包括：,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. Internation

23、al Journal of COPD 2009:4 279-287,COPD合并IPA的病生理過(guò)程,診斷對(duì)開始抗真菌治療時(shí)機(jī)的影響,,,,,,,,,結(jié)論一,COPD合并IPA的診斷與治療仍需更多探討高致死率和診斷治療延誤有關(guān)：無(wú)特異癥狀，確診困難持續(xù)肺部感染，廣譜抗生素?zé)o效，CT胸片不正常時(shí)需重點(diǎn)檢查霉菌感染組織活檢、微生物學(xué)檢查、培養(yǎng)等是確診金標(biāo)準(zhǔn)，但難以獲得?？蓮澢w維支氣管采自深氣道分泌物和BAL的樣本培養(yǎng)和微生物學(xué)檢查敏感

24、性和特異性約為50%結(jié)合非培養(yǎng)診斷工具如血清和/或BAL的GM與PCR及G試驗(yàn)是重要的研究方向，可改善此類患者的總體預(yù)測(cè)值COPD患者出現(xiàn)快速進(jìn)展的抗生素耐藥肺炎以及培養(yǎng)出曲霉菌或GM血清或BAL連續(xù)陽(yáng)性時(shí)需考慮抗真菌治療,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review:Management of invasive aspergillosis in

25、patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287,推薦威凡®治療COPD合并IPA的一線治療藥物威凡®為新型廣譜抗真菌藥物，是IPA首選治療藥物威凡®口服劑型的生物利用度達(dá)90-96%，在組織中分布廣泛 (在肺上皮組織液的藥物濃度是其血藥濃度的11倍)威凡

26、®的主要不良反應(yīng)如視覺(jué)障礙為一過(guò)性的，對(duì)肝功能的影響和藥物劑量線性相關(guān)威凡®治療成人IPA的初始劑量為第一天6 mg/kg IV/12h共2次的負(fù)荷劑量，繼以4 mg/kg /12h，最大口服劑量為200 mg /12h。最佳療程尚未統(tǒng)一，應(yīng)治療至所有臨床和影像學(xué)表現(xiàn)消退或穩(wěn)定,結(jié)論二,Florence Ader,Anne-Lise Bienvenu,Blandine Rammaert,et al., Review

27、:Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: Rational use of voriconazole. International Journal of COPD 2009:4 279-287Capitano B, Protoski BA, Husain S, et al. Intrapulmonary penetration of voriconazol