eras護(hù)理ppt課件

1、1,,,優(yōu)化流程 準(zhǔn)確執(zhí)行——臨床護(hù)理在ERAS中的作用,——外三病區(qū)王潤(rùn)力,2,加速康復(fù)外科（ERAS）概述及臨床獲益,1,3,ERAS概述,ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)，即加速康復(fù)外科，又稱(chēng)FTS (fast-track surgery),是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。

2、,4,Henrik Kehlet 教授,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,5,ERAS誕生近20年來(lái)，取得多項(xiàng)進(jìn)展和突破,6,多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí),,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè),腎切除術(shù)ERAS手冊(cè),7,ERAS理念核心——減少應(yīng)激和創(chuàng)傷,Br J Anaesth. 1

3、997;78:606-17.,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,,合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,更全面地重視微創(chuàng)理念,8,ERAS可縮短患者住院時(shí)間,ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)

4、量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,9,ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn),,ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,10,ERAS可降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該

5、薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,11,ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,12,護(hù)士在ERAS實(shí)施中的重要作用,2,13,,麻醉切口及術(shù)式體溫

6、控制引流管鼻胃管放置體液管理,術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估,ERAS—圍手術(shù)期處理的一系列整合優(yōu)化措施,護(hù)士的工作涉及到ERAS方案的全程,14,以患者為中心，多學(xué)科合作是ERAS的特征護(hù)理工作貫穿ERAS全過(guò)程,,,,,,,,,,護(hù)

7、理,其他,藥劑,營(yíng)養(yǎng),家屬,麻醉,患者,外科,康復(fù),,中國(guó)護(hù)理管理 . 2014, 14(2): 215-218.,ERAS：需要多部門(mén)合作，護(hù)理團(tuán)隊(duì)是其中不可或缺的組成部分,15,護(hù)理人員如何有效執(zhí)行ERAS方案，為患者帶來(lái)獲益？,ERAS,16,手術(shù)前……,17,配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查,是否手術(shù),與醫(yī)生進(jìn)行交接，并反饋處理結(jié)果,根據(jù)檢查結(jié)果，判斷是否安排手術(shù),18,如果檢查結(jié)果正常，但近日無(wú)法安排手術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整

8、,建議患者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如散步、登樓梯等告誡患者戒煙、禁酒以?xún)?yōu)化患者身體狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備,若果患者近日無(wú)法安排手術(shù)，可以先指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式上的調(diào)整,,19,如果檢查結(jié)果正常，并在近1-2日內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，幫助并引導(dǎo)患者做術(shù)前準(zhǔn)備,,20,術(shù)前準(zhǔn)備1：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教,術(shù)前宣教的內(nèi)容包括 告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。 告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、

9、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。術(shù)前需告知患者戒煙、戒酒，同時(shí)建議術(shù)前進(jìn)行物理治療，并行肺功能康復(fù)鍛煉。,宣教展板,床邊宣教,患教視頻,21,不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食,22:00,6:00,,術(shù)前2h可進(jìn)水,術(shù)前6小時(shí)，禁食固體食物，術(shù)前2小時(shí)，禁食透明食物，不徹夜禁食，術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml,術(shù)前準(zhǔn)備2：術(shù)前禁食,22,,術(shù)前準(zhǔn)備3：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持,人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的若患者嚴(yán)重營(yíng)

10、養(yǎng)不良，則應(yīng)該給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)使用口服碳水化合物（給予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物,ERAS,23,術(shù)前準(zhǔn)備4：術(shù)前抗血栓治療,所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素 20mg），并在住院期間持續(xù)使用另外，應(yīng)使用彈力襪（TED）預(yù)防深靜脈血栓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

11、- December 2009,24,手術(shù)中……,25,,,,,,了解ERAS在手術(shù)中的各注意事項(xiàng),胸段硬膜外麻醉，避免使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物,應(yīng)盡可能地使用小切口。結(jié)腸切除術(shù)推薦使用腹腔鏡，其他術(shù)式根據(jù)疾病不同來(lái)評(píng)估是否選擇腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式,預(yù)防術(shù)中低體溫，保持患者正常體溫不低于36度,避免體液超載：推薦經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)心輸出量以?xún)?yōu)化液體平衡：低血壓時(shí)使用血管加壓素：晶體平衡液優(yōu)于生理鹽水；術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早從腸道補(bǔ)充液體,免常規(guī)

12、放置鼻胃管。不鼓勵(lì)腹腔引流,26,手術(shù)后……,27,,建議患者術(shù)后(即日)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持,鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。,ERAS,28,指導(dǎo)患者刺激胃腸蠕動(dòng)、防止腸梗阻,咀嚼口香糖和口服緩瀉劑可以刺激胃腸蠕動(dòng)，早期進(jìn)食也有利于刺激腸蠕動(dòng),,咀嚼口香糖,口服緩瀉劑,早期進(jìn)食,,,29,指

13、導(dǎo)患者術(shù)后盡早(手術(shù)當(dāng)日)進(jìn)行康復(fù)鍛煉,有效控制患者的疼痛是鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提,術(shù)后當(dāng)日采用半坐臥位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分鐘，共離床活動(dòng)2小時(shí)；之后每天下床活動(dòng)6小時(shí),Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,30,充分鎮(zhèn)痛

14、是早期下床活動(dòng)的重要保障,,,,,,,,活動(dòng)前準(zhǔn)備,術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)做好活動(dòng)前準(zhǔn)備工作，充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要保障,31,0：無(wú)痛 ≤3：輕度疼痛 4～6：中度疼痛 ≥7：重度疼痛,WONG-BAKER面部表情量表,數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）,疼痛評(píng)估量表,注：數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)：用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛， ≤3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛， ≥7

15、為重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表:由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。適用于交流困難如兒童(3～5歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。,術(shù)后 “充分鎮(zhèn)痛”及“疼痛評(píng)估”是ERAS中的重要環(huán)節(jié),護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估疼痛,非阿片類(lèi)止痛用藥，做到充分止痛,32,充分鎮(zhèn)痛是ERAS成功執(zhí)行的關(guān)鍵因素,Wright CD, et al. Ann Thorac Surg. 1997 Aug;64(2):2

16、99-302.,各原因?qū)е禄颊咝g(shù)后延遲出院的比例,,33,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2012,NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛療效確切,NSAIDs是ERAS指南推薦的術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛療效確切,術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,34,疼痛強(qiáng)度評(píng)分 Wong-Bakcr 臉： 向患者解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選

17、擇能夠代表其疼痛程度的表情。,《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)》,疼痛強(qiáng)度的常用評(píng)估方法——Wong-Bakcr臉,35,加強(qiáng)血糖控制,胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)血糖控制，避免低血糖。,盡量避免高血糖，同時(shí)不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin

18、 Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,36,護(hù)士評(píng)估患者是否符合各項(xiàng)出院指征,37,ERAS護(hù)理路徑總結(jié),3,38,入院當(dāng)日介紹人員、環(huán)境、入院評(píng)估個(gè)性化健康宣教介紹術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目器官功能鍛煉教育,手術(shù)日術(shù)前準(zhǔn)備的要求及意義介紹手術(shù)、麻醉方式簡(jiǎn)述手術(shù)過(guò)程，與麻醉護(hù)士交接，保溫、輸液預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后第1、2天早期康復(fù)