心血管病例

1、病例分析五,廣州醫(yī)科大學Yannis G,,主訴：患者，女，72歲，因間歇胸悶2月余，持續(xù)胸痛8小時入院。,現(xiàn)病史：患者于2月前丈夫去世后出現(xiàn)反復胸悶、 部位在心前區(qū)為主，無向他處放射，呈悶壓痛，程度尚輕，持續(xù)時間較長，約十分鐘至數(shù)小時不等，未予重視診治。8小時前于凌晨3時左右突發(fā)胸骨中下段后壓榨樣痛，可向背部放射，持續(xù)不能緩解，伴出冷汗。即來我院急診，行心電圖示ST段V1~4弓背向上抬高，CK-MB 39U/L，給與“思凱通（r-s

2、k）溶 栓及杜冷丁，異舒吉，合貝爽”等治療，胸痛有減輕，遂收入院進一步治療。平素可步行上6樓，無氣 促、下肢浮腫，夜可平臥。,,既往史：既往有血壓升高數(shù)年，最高 為170/90mmHg,無規(guī)律用藥。發(fā)現(xiàn)血 糖升高數(shù)年，近來予“達美康”治療。個人史、月經(jīng)婚育史、家族史無特殊。,,實驗室及輔助檢查（急診）：生化：GLU：11.98/mmol/L，CO2：21.7mmol/L， CK-MB：39u

3、/L，LDH：334u/L， CTnI定性：（-）EKG： V1-V4，V3R ST段弓背上抬高急性溶栓處理：見指導！,入院后檢查： 血常規(guī)：WBC：10.9 ×109/L （4-10×109/L） RBC：4.96×1012/L PLT ：181×109/L HB：139g/L

4、 大細胞比例：80.7%（50%—75%） 尿常規(guī)：PRO （+），GLU（+++）， RBC（++）,入院后檢查：,生化檢查：肌鈣蛋白：弱陽性，BNP：1576.22ng/L， AST: 58U/L（0-40U/L）， CK: 765U/L（24-194u/L）， CK-MB 89U/L（0-25 u/L）， LDH 322U/L（100-2

5、40u/L）, CTnI-ADV：9.27ug/L(0-0.6μg/L)EKG：V1-V4，V3R ST段弓背上抬高，有病理性Q波。 B超：雙側少量胸腔積液。,診斷：,1、冠心病: Ⅰ、急性廣泛前壁ST段抬高型透壁型心肌 梗死 ，Killip I級（尚無心力衰竭） Ⅱ、 竇性心律,診斷依據(jù)：,病史： Ⅰ、心絞痛：間歇心前區(qū)悶壓痛2月余，無放射 且可自行緩解。 Ⅱ、應激：丈夫去世的精神打擊。

6、 Ⅲ、血糖升高數(shù)年，近來才開始口服降糖藥物。 Ⅳ、動脈粥樣硬化：高血壓數(shù)年且無規(guī)律用藥。臨床表現(xiàn)： Ⅰ、胸骨中下段壓榨性痛，向背部放射，持續(xù)8 小時不能緩解。 Ⅱ、溶栓治療有效。,診斷依據(jù)：,心電圖改變： Ⅰ、急診ECG見V1-V4、V3R ST段弓背向上抬高，提示相應導聯(lián)正對的心肌發(fā)生損傷。 Ⅱ、入院后ECG除急診ECG表現(xiàn)外還存在病理性Q波，說明心肌進一步的缺血損傷后出現(xiàn)了心肌細胞的變性壞死。,診斷依據(jù)：

7、,血清心肌壞死標記物濃度升高：,,診斷2、高血壓2級診斷依據(jù)：既往有血壓升高數(shù)年，最高為 170/90mmHg,無規(guī)律用藥；體格檢查： BP 145/80mmHg,診斷3： 2型糖尿病診斷依據(jù)：發(fā)現(xiàn)血糖升高數(shù)年，近來予“達美康”治療；實驗室檢查：GLU：11.98/mmol/L達美康適應癥：單用飲食療法，運動治療和減輕體重不足以控制血糖的成人非胰島素依賴型糖尿病（Ⅱ型）病人。,,鑒別診斷：,STEMI應與心絞痛、主動脈夾

8、層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞等引起的胸痛相鑒別。,鑒別診斷：心絞痛,鑒別診斷：主動脈夾層,Ⅰ、胸痛突發(fā)、急起、劇烈而持久且不能耐受（心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈），一開始即達到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢（提示撕裂口的部位）。Ⅱ、患者多有高血壓，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。Ⅲ、無血清心肌壞死標記物升高Ⅳ、心電圖無ST段異常抬高或壓低及異常Q波，而心梗有異常ST抬高或壓低或有異常Q波。,鑒別診斷：急性肺動脈栓塞,

9、Ⅰ、常表現(xiàn)為胸痛，呼吸困難，咯血，低氧血癥Ⅱ、右心負荷增加的表現(xiàn)：發(fā)紺、肺動脈瓣第二心音亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。Ⅲ、心電圖表現(xiàn)：Ⅳ、肺動脈CTA可檢出肺動脈大分支血管的栓塞。,鑒別診斷：急性心包炎,Ⅰ、急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛（疼痛性質(zhì)可尖銳，也可呈壓榨樣）。Ⅱ、心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)。Ⅲ、疼痛與呼吸運動有關，常因深呼吸、咳嗽、變換體位和吞咽時加重，早期即有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包

10、腔出現(xiàn)滲液時均消失Ⅳ、心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。Ⅴ、超聲心動圖對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠。,治療原則,盡快恢復心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血的范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和并發(fā)癥，防止猝死。,治療方法：,1、監(jiān)測和一般治療： Ⅰ、休息； Ⅱ、監(jiān)測； Ⅲ、吸氧； Ⅳ、護理；

11、Ⅴ、建立靜脈通道。,治療方法：,2、再灌注心肌治療： Ⅰ、溶栓療法（適應癥，禁忌癥） Ⅱ、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 Ⅲ、緊急冠狀動脈旁路搭橋術,適應癥：（1）兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高 （胸導聯(lián)>=0.2mV，肢導聯(lián)>=0.1mV），或病史提示急性心梗伴左束支阻滯，起病75歲，可慎重進行；（3）ST段抬高性心梗，發(fā)病時間已達12~24小時，但如仍有進行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮。,,禁忌癥：（1）

12、既往發(fā)生過出血性腦卒中，6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形；（3）近期（2~4）周有活動性內(nèi)臟出血；（4）未排除主動脈夾層；（5）入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；（7）近期（2~4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10分鐘）的心肺 復蘇；（8）近期（<3周）

13、外科大手術；（9）近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術。,,治療方法：,3、抗血小板治療： 聯(lián)合使用阿司匹林+ADP受體拮抗劑等抗血 小板藥物。4、抗凝治療： 肝素，可作為溶栓治療的輔助用藥。,治療方法：,5、ACEI或ARB Ⅰ、ACEI有助于改善恢復期心肌的重構，減少 AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。 Ⅱ、如患者不能耐受ACEI或存在相應禁忌癥，可考慮給予ARB，不推薦常規(guī)聯(lián)合

14、應用ACRI和ARB。,治療方法：,患者高血壓2級伴腎損害，合并糖尿病，危險程度為“很高?！保瑧o與多種藥物聯(lián)合治療：Ⅰ、利尿藥。如：呋塞米、依他尼酸等。在臨床應用中可擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷。Ⅱ、β受體阻滯劑。Ⅲ、鈣通道阻滯劑。如異搏定，氮唑酮。Ⅳ、ACEI/ARB,治療方法：,糖尿?。何寮荞R車：Ⅰ、糖尿病健康教育;Ⅱ、醫(yī)學營養(yǎng)治療;Ⅲ、運動治療;Ⅳ、血糖監(jiān)測;Ⅴ、藥物治療!,參考文獻,[1].王依屹,