住院患者血糖的系統(tǒng)化管理

1、住院患者血糖的系統(tǒng)化管理,目錄,為什么需要系統(tǒng)化的住院血糖管理如何實現(xiàn)系統(tǒng)化的住院血糖管理門冬胰島素在住院患者系統(tǒng)化血糖管理中的優(yōu)勢,住院的高血糖患者分布在多個科室,住院患者血糖情況——高血糖普遍,Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.,美國575家醫(yī)院，2009年1月-2009年12月大約共檢測血糖4千9百萬次（ICU 1千2百萬次，非ICU 3千7百萬次）,患者日（%

2、）,ICU,血糖水平（mg/dL）,患者日（%）,非ICU,血糖水平（mg/dL）,高血糖增加患者死亡風險,Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009.McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:810-815,美國內(nèi)外科ICU、CCU患者， n=173,死亡風險,非ICU患者N=2471,≤ 11mmol/L> 11m

3、mol/L,平均入院血糖,死亡率,并發(fā)癥發(fā)生率,P=0.03,P=0.01,糖尿病增加不良結局、住院時間及費用,Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.,住院費用占糖尿病治療費用一半,2007年，糖尿病總費用為1740億美元，直接醫(yī)療費用為1160億，其中最大的部分來自住院費用（約占50%）,2009年糖尿病成為住院的第二大原因，糖尿病作為第一診斷的患者占住院患者的12

4、%N=688,000 例住院患者平均住院時間：5.0天,340萬住院日,,CDCD. National diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011.http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.,,住院患者的高血糖影響醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、住院時間及費用住院患者的血糖管理是多

5、學科的共同需求，這一共同目標可將多個學科聯(lián)合起來，協(xié)同合作,系統(tǒng)化住院血糖管理,,以內(nèi)分泌科為主導的管理模式,,?,目錄,為什么需要系統(tǒng)化的住院血糖管理如何實現(xiàn)系統(tǒng)化的住院血糖管理門冬胰島素在住院患者系統(tǒng)化血糖管理中的優(yōu)勢,管理住院血糖的障礙,障礙,http://inpatient.aace.com/successful-models-of-implementation. Last accessed 22 December 201

6、5,AACE/ADA 的建議,明確高血糖的住院患者建立多學科團隊實行明確的、積極的血糖控制方案醫(yī)護人員教育合適的從住院到出院的糖尿病管理計劃,Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15:353-369.,住院血糖管理模式,http://inpatient.aace.com/successful-models-of-implementation. Last accessed 22 De

7、cember 2015,AACE推薦的三種模式Consultant Model——會診醫(yī)生模式Diabetes Team Model——糖尿病團隊模式System-Wide Model——系統(tǒng)模式,國內(nèi)常用模式會診醫(yī)生模式糖尿病團隊模式（內(nèi)分泌醫(yī)生+護士）,會診醫(yī)生模式,內(nèi)分泌科醫(yī)生會診糖尿病/高血糖患者下醫(yī)囑，與其他醫(yī)生溝通住院期間隨訪患者、調(diào)整治療協(xié)調(diào)出院后的隨訪治療,優(yōu)點內(nèi)分泌科醫(yī)生主導缺點若患者過多則不能

8、完全顧及需要其他科室提出會診需求：不是每一次會診需求都合適治療技能只被少數(shù)人掌握,關鍵成功點全院對內(nèi)分泌科會診高血糖患者的重要性都能夠很好地理解要能夠利用其他資源以管理眾多患者,,http://inpatient.aace.com/successful-models-of-implementation. Last accessed 22 December 2015,糖尿病團隊模式,內(nèi)分泌科醫(yī)生作為醫(yī)療負責人領導多學科團隊護

9、士作為“case manager（項目負責人）”與醫(yī)生配合篩查出高血糖的患者發(fā)現(xiàn)改善血糖控制的機會，給醫(yī)療團隊建議,優(yōu)點加強多學科管理不同的專家分享其擅長領域的治療更專業(yè)、更有效缺點行政和醫(yī)療的領導層必須足夠重視并給予資源不能形成全院對高血糖關注的氛圍,關鍵成功點團隊成員間順暢的、高效的溝通盡早診斷高血糖的患者持續(xù)的、系統(tǒng)的教育培訓：面授、網(wǎng)絡、床旁培訓相結合,,http://inpatient.aace.co

10、m/successful-models-of-implementation. Last accessed 22 December 2015,系統(tǒng)模式,內(nèi)分泌科醫(yī)生負責全院項目，培訓所有臨床醫(yī)生能夠確診并幫助管理糖尿病/高血糖患者作為“監(jiān)督維護者”，負責提出標準方案并執(zhí)行在復雜病例處理中給予幫助系統(tǒng)的全院項目，所有臨床科室成員都要加強糖尿病知識及管理技能,優(yōu)點形成全院關注高血糖的氛圍通過全院培訓及宣傳糖尿病知識和管理技能有效利

11、用資源促進標準化缺點如果沒有監(jiān)管/責任不明晰，效果差執(zhí)行困難人員流動導致需要持續(xù)的培訓,關鍵成功點行政及醫(yī)療高層的支持持續(xù)監(jiān)測醫(yī)療改善情況——全院結果分享所有關鍵科室的積極參與——護理、化驗、信息系統(tǒng)、營養(yǎng)師、教育等系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)生及其他人員的溝通及高水平的關注,,http://inpatient.aace.com/successful-models-of-implementation. Last accessed 22

12、December 2015,,國內(nèi)成功經(jīng)驗,胰島素泵管理圍手術期患者——華中科技大學附屬同濟醫(yī)院,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,,手術患者血糖高,內(nèi)分泌科醫(yī)生會診制定治療計劃,內(nèi)分泌科護士提供定期訪視每天2次：8 a.m.–10 a.m. /3 p.m.–5 p.m. 泵工作狀況、記錄血糖情況，根據(jù)內(nèi)分泌科醫(yī)生建議調(diào)整胰島素劑量,若患者需要胰島素泵治

13、療,胰島素泵治療更好的控制血糖,外科手術高血糖患者CSII n=108對照 n=10827.8% MDI72.2% 常規(guī)胰島素治療,* P≤0.05,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,胰島素泵較MDI治療更好的控制血糖,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手術高血糖患者C

14、SII n=108對照 n=10827.8% MDI72.2% 常規(guī)胰島素治療,* P≤0.05,胰島素泵治療縮短術后拆線時間及住院時間,拆線時間（天）,術后住院時間（天）,P=0.02,P=0.03,Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.,外科手術高血糖患者CSII n=108對照 n=10827.8% MDI72.2% 常規(guī)胰島素治療,成立血糖管理

15、團隊管理非內(nèi)分泌科高血糖患者——四川大學華西醫(yī)院,熊真真等. 中國全科醫(yī)學. 2015;18(4):443-445.,培養(yǎng)血糖管理?？谱o士，提高非內(nèi)分泌科護士的血糖管理和技能,建立和規(guī)范院內(nèi)血糖管理會診制度、護理制度的流程與體系,與血糖管理團隊成立前相比，非內(nèi)分泌代謝科血糖異?；颊哐沁_標率明顯提高,熊真真等. 中國全科醫(yī)學. 2015;18(4):443-445.,P=0.06,P=0.03,分別于血糖管理團隊成立前和血糖管理團隊

16、成立1年后，在四川大學華西醫(yī)院非內(nèi)分泌代謝科抽取血糖異常住院患者，其中成立前的患者數(shù)為410例，成立后的患者數(shù)為520例,醫(yī)護一體化糖尿病?？乒芾韴F隊——聊城市人民醫(yī)院,樊敏華，等. 護理學報. 2014;21(15):43-45.,醫(yī)護一體化團隊人員共8名隊長1名：內(nèi)分泌科業(yè)務副主任副隊長1名：內(nèi)分泌科護士長秘書1名：科室秘書核心成員5名：2名副主任醫(yī)師和3名糖尿病?？谱o士,會診醫(yī)生對患者初步評估和診斷并下達治療醫(yī)囑?？谱o

17、士根據(jù)患者的飲食習慣及疾病情況和會診醫(yī)師下達醫(yī)囑的情況為患者制定飲食及運動方案等,醫(yī)護一體化糖尿病?？乒芾韴F隊：血糖控制更佳,樊敏華，等. 護理學報. 2014;21(15):43-45.,將非內(nèi)分泌住院的糖尿病患者126例分為對照組62例和觀察組64例對照組采用常規(guī)醫(yī)生進行會診治療，專科護士對護理存在問題進行護理會診的常規(guī)方式觀察組由醫(yī)護一體化糖尿病?？乒芾韴F隊管理血糖,除*組間P＜0.01外，其余組間P＜0.05,*,*,醫(yī)護一

18、體化糖尿病?？乒芾韴F隊：血糖控制更佳,樊敏華，等. 護理學報. 2014;21(15):43-45.,將非內(nèi)分泌住院的糖尿病患者126例分為對照組62例和觀察組64例對照組采用常規(guī)醫(yī)生進行會診治療，?？谱o士對護理存在問題進行護理會診的常規(guī)方式觀察組由醫(yī)護一體化糖尿病?？乒芾韴F隊管理血糖,空腹血糖（mmol/L）,餐后2小時血糖（mmol/L）,睡前血糖（mmol/L）,*,*,*,*,*,**,**,*,*,第一天,第二天,第三天,

19、第一天,第二天,第三天,第一天,第二天,第三天,*P<0.05**P<0.01,醫(yī)護一體化糖尿病?？乒芾韴F隊：嚴重低血糖發(fā)生率更低,樊敏華，袁瑋. 護理學報. 2014;21(15):43-45.,將非內(nèi)分泌住院的糖尿病患者126例分為對照組62例和觀察組64例對照組采用常規(guī)醫(yī)生進行會診治療，?？谱o士對護理存在問題進行護理會診的常規(guī)方式觀察組由醫(yī)護一體化糖尿病?？乒芾韴F隊管理血糖,發(fā)生率（%）,*P＜0.01,*,*,

20、,內(nèi)分泌科與其他相關科室配合可加強管理質(zhì)量，改善治療結局,27,住院患者血糖控制目標,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16–38Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80–S85,中國住院患者血糖控

21、制目標,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013,29:189-195.,中國圍手術期住院患者血糖目標,中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013,29:189-195.,Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31

22、ADA. Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S80–S85,住院期間推薦使用胰島素控制高血糖,包含基礎、餐時的胰島素強化治療方案為非重癥患者的首選,,,基礎——餐時胰島素方案更為靈活、精細,基礎-餐時方案雖增加注射次數(shù)，但更為靈活,基礎——餐時胰島素治療更為靈活，推薦用于胰島素強化治療,Inzucchi SE. Diabetes Care. 2015 ;38:140-9.Handelsman Y, et

23、al. Endocr Pract. 2015;21:413-437,目錄,為什么需要系統(tǒng)化的住院血糖管理如何實現(xiàn)系統(tǒng)化的住院血糖管理門冬胰島素在住院患者系統(tǒng)化血糖管理中的優(yōu)勢,門冬胰島素+地特胰島素治療中國住院患者：有效控制血糖，減少血糖波動,郭曉蕙,等. 中國糖尿病雜志. 2014; 22 (1): 37-41.,58例T2DM住院患者，隨機接受門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素或人胰島素治療2周,門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素治療中國住院患者

24、：低血糖更少,P = 0.0056,P = 0.0263,*因夜間低血糖與輕度低血糖發(fā)生率低，未能進行相應的統(tǒng)計學分析,58例T2DM住院患者，隨機接受門冬胰島素聯(lián)合地特胰島素或人胰島素治療2周,門冬胰島素+地特胰島素,NPH+短效人胰島素,低血糖發(fā)生率（次/患者/年）,郭曉蕙, 等. 中國糖尿病雜志. 2014; 22 (1): 37-41,門冬胰島素 + 地特胰島素 治療急診住院患者：更好的控制血糖，不增加低血糖,Bernard

25、 J B, et al. Journal of Hospital Medicine. 2011; 6 (5): 279-284,176例由急診入院的2型糖尿病患者,研究分為門冬胰島素 +地特胰島素治療組和常規(guī)治療組,門冬胰島素和人胰島素強化治療內(nèi)科危重癥高血糖患者比較,186例內(nèi)科危重癥患者，已不需要24h連續(xù)靜脈輸注治療，無明顯皮下水腫及循環(huán)不良，胰島素強化治療7天，血糖控制目標：4.4-8.3mmol/L,黃武, 劉幼碩等. 中華

26、糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,門冬胰島素聯(lián)合基礎胰島素：血糖控制更好，波動更小,黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,*P＜0.05，與人胰島素相比,治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）,*,治療后日內(nèi)血糖波動（mmol/L）,日內(nèi)血糖標準差,日內(nèi)血糖極差,*,*,門冬胰島素聯(lián)合基礎胰島素：低血糖更少，劑量更少,治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（例）,日均胰島素用量（U/d）,*P＜0.05，與人胰島素相比,*

27、,*,*,黃武, 等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,門冬胰島素用于胰島素泵：血糖控制更好，波動更小,黃武, 劉幼碩等. 中華糖尿病雜志. 2009;1: 341-5.,*P＜0.05，與人胰島素相比,治療后日內(nèi)平均血糖（mmol/L）,*,治療后日內(nèi)血糖波動（mmol/L）,日內(nèi)血糖標準差,日內(nèi)血糖極差,*,*,門冬胰島素用于胰島素泵：低血糖更少，劑量更少,治療7天內(nèi)發(fā)生的病例數(shù)（例）,日均胰島素用量（U/d）,*P