ma-nvr-2015-03住院患者血糖管理-安全平穩(wěn)降糖

1、住院患者血糖管理——安全平穩(wěn)降糖,,,住院患者血糖管理的重要性及需求如何解決住院患者血糖管理的需求？,糖尿病增加住院患者的不良預(yù)后,Newton CA, et al. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:43-8.,住院率增加慢性并發(fā)癥更多血管疾病更多的治療和用藥更易發(fā)生感染住院時間延長,糖尿病,,糖尿病住院患者的住院時間及費用顯著增加,付勇, 趙維綱.中華臨床營養(yǎng)雜志. 2010,18:72-76

2、.,* 兩組相比P<0.001,回顧分析1995至2009年在北京協(xié)和醫(yī)院各科住院患者，圖中所列是2005-2009年的數(shù)據(jù)，糖尿病患者19636人，非糖尿病患者233836人,,,血糖不穩(wěn)定指數(shù)（(mg/dl)2/hr*day?1）,血糖標(biāo)準(zhǔn)差,血糖變異系數(shù),糖尿病住院患者血糖波動及變異性增加,回顧性分析748名充血性心衰住院患者,Dungan KM, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 J

3、an;27(1):85-93,P=0.0009,P<0.0001,P<0.0001,,什么是血糖波動及變異？,Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150–4,理想血糖范圍,低血糖區(qū)域,波動及變異性是指患者自身血糖水平的波動（個體內(nèi)波動及變異）以及不同患者之間血糖水平的變化（個體間波動及變異）,血糖波動及變異性的檢測方法,,連續(xù)血糖監(jiān)測 (CGM)金標(biāo)準(zhǔn)

4、檢測24小時血糖將大的和小的波動整合在一起血糖儀進(jìn)行點血糖的監(jiān)測記錄：簡單,周健, 賈偉平. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86:2154-7,周健, 賈偉平. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26:261-4周健, 賈偉平. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86:2154-7,血糖波動及變異的評價指標(biāo),中國人平均血糖波動幅度和血糖標(biāo)準(zhǔn)差的正常值范圍,推薦95百分位MAGE<3.9mmol/L，SD<1.4mmol/L作為中國人群的正

5、常參考值,434名健康人年齡 43±14 （20-69）歲BMI 21.8±1.7（18.5–24.9）kg/m2 連續(xù)進(jìn)行3天CGMS,Zhou J, et al. Med Sci Monit. 2011 Jan;17(1):CR9-13.,血糖波動及變異性——包括高血糖及低血糖,低血糖（ ）高血糖（ ）較小的血糖波動（ ）,Monnier and Colette. Diabetes

6、 Care 2008;31(Suppl.2):S150–4,,,,理想血糖范圍,低血糖區(qū)域,,,,,餐后高血糖,大血管病變,頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加,視網(wǎng)膜病變,氧化應(yīng)激，炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能障礙,心肌血容量和心肌血流減少,餐后高血糖的危害,IDF餐后血糖管理指南 2011版,低血糖的危害,,精神負(fù)擔(dān)：對低血糖的恐懼,腎臟：腎臟急性缺血,眼睛：加重視網(wǎng)膜病變,低血糖危害,,,,,來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編),心、腦血管疾病,血糖波動及變異

7、增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險,T2DM，n=2343平均HbA1c 8.9%，平均糖尿病病程9.5年患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測,Qu Y, et al. Diabetes Technol Ther. 2012;14(11):1008-12.,低血糖增加住院患者的死亡率,Garg R,et al.Diabetes Care 2013 May 36 5 :1107-10,回顧性隊列研究，研究資料來自2008年4月1日至2010年11月30日期間住院患

8、者,發(fā)生低血糖患者的死亡率是未發(fā)生低血糖患者的9倍,P<0.0001,,住院患者血糖波動增加入院后心血管事件發(fā)生,n=222，急性心梗入院患者隨訪12個月,Su G et al. Diabetes Care 36:1026–1032, 2013,,血糖波動增加心衰及ICU住院患者的死亡率,住院期間死亡率（%）,血糖不穩(wěn)定指數(shù),Dungan KM, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Jan;2

9、7(1):85-93Al-Dorzi HM, et al. Anaesth Intensive Care. 2010;38(4):695-702.,Quarter 1,Quarter 2,Quarter 3,Quarter 4,2.1,2.1,5.9,8.7,回顧性分析748名充血性心衰住院患者,P=0.005,血糖波動定義為每日最高和最低血糖差的平均值,n=523 ICU患者,,,中國數(shù)據(jù)：血糖波動增加ICU住院患者的病死率,平均血

10、糖(mmol/L),回顧性分析300例多發(fā)傷ICU住院患者,劉朝暉等. 中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24:643-6,血糖變異性(%),病死率 (%),P=0.000,P=0.000,ICU 72h 內(nèi)平均血糖 （mmol/L）,,減少ICU患者的血糖波動可以減少氧化應(yīng)激及病死率,錢武強等. 中華內(nèi)科雜志,2013,52:30-3,P=0.02,P<0.01,P<0.01,P<0.01,P<0.01,P<

11、0.01,血漿8一異前列腺素F2α水平（ng/dl）,28天病死率（%）,基線,48h,72h,96h,MAGE（mmol/L）,低血糖指數(shù),高血糖指數(shù),動態(tài)血糖監(jiān)測減少血糖波動,減少血糖波動可以減少氧化應(yīng)激及病死率,,,,住院高血糖患者的管理需求：安全平穩(wěn)降糖，減少不良預(yù)后縮短住院時間,,住院患者血糖管理的重要性及需求如何解決住院患者血糖管理的需求？設(shè)定血糖控制目標(biāo)選擇安全平穩(wěn)的治療方案—基礎(chǔ)-餐時胰島素方案,,,,,,,I

12、CU時間,ICU后的住院時間,實驗室費用,藥物費用,影像費用,總費用,強化治療減少的比例,Krinsley JS, et al. Chest 2006;129:644–50,17.2%,20%,21.2%,11.7%,21%,16.1%,納入1600例ICU患者，常規(guī)組800人，強化治療控制血糖組800人,ICU高血糖患者：強化治療減少住院時間、節(jié)省費用,,非ICU高血糖患者：規(guī)范的血糖管理減少住院時間,平均住院時間（天）,P=0.

13、01,規(guī)范血糖管理可減少住院高血糖患者的住院時間從而減少住院費用，提高病床周轉(zhuǎn)率,Newton CA, et al. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:43-8.,,4.3%,,設(shè)定個體化的住院患者血糖控制目標(biāo),1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16–382. Moghissi ES, et al. Diabetes

14、Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66,中國住院患者血糖控制目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013,29:189-195.,中國圍手術(shù)期住院患者血糖目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013,29:189-195.,,住院患者血糖管理的重要性及需求如何解決住院患者血糖管理的需求？

15、設(shè)定血糖控制目標(biāo)選擇安全平穩(wěn)的治療方案—基礎(chǔ)-餐時胰島素方案,1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38.2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2013; 36 (suppl 1): s11-66,住院期間推薦使用胰島素控制

16、高血糖,包含基礎(chǔ)、餐時的胰島素強化治療方案為非重癥患者的首選,,,基礎(chǔ)-餐時胰島素方案更為靈活、精細(xì)，有助于減少血糖波動,基礎(chǔ)-餐時胰島素方案可以提供最精細(xì)、最靈活的餐時-胰島素覆蓋,基礎(chǔ)-餐時胰島素治療更為靈活，能夠根據(jù)每一餐的進(jìn)食量分別調(diào)整每一餐的胰島素劑量,2012 ADA/EASD聲明,2011 AACE指南,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.

17、Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,,,門冬胰島素控制血糖波動優(yōu)于人胰島素,Home PD et al. Diabetes Care 21;1904-09, 1998,,基礎(chǔ)胰島素中，地特胰島素個體內(nèi)變異性最小,Heise et al. Diabetes 2004;53:1614–20,隨機 T1DM,NPH x 4n = 17,甘精胰島素 x 4n = 1

18、6,地特胰島素 x 4n = 18,,,,試驗設(shè)計：,,基礎(chǔ)——餐時胰島素治療：劑量調(diào)整更為靈活，能夠根據(jù)每一餐的進(jìn)食量分別調(diào)整每一餐的胰島素劑量，可以更為精細(xì)、靈活、安全的達(dá)到目標(biāo)1，2門冬胰島素：更好減少餐后高血糖及低血糖，減少日內(nèi)血糖波動地特胰島素：更好的減少日間血糖變異,門冬胰島素+地特胰島素：更好的減少血糖波動及變異,1, Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6)

19、:1364-792, Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.,在基礎(chǔ)-餐時方案中，門冬胰島素與短效人胰島素相比：大血管事件更少,Rathmann W et al. Diabetes Obes Metab. 2013,15(4):358-63.,對2000年1月—2011年7月之間使用門冬胰島素或人胰島素的德國T2DM患者各3154名進(jìn)行分析年齡、性別及治療時間均

20、匹配從使用門冬胰島素/人胰島素開始至少隨訪3.5年大部分患者同時連用基礎(chǔ)胰島素（NPH或長效胰島素類似物）,,Rathmann W et al. Diabetes Obes Metab. 2013,15(4):358-63.,在基礎(chǔ)-餐時方案中，門冬胰島素與短效人胰島素相比： 3.5年無大血管并發(fā)癥的生存率更高,,門冬胰島素+地特胰島素治療急診住院患者：更好的控制血糖，不增加低血糖,Bernard J B, et al. Jour

21、nal of Hospital Medicine. 2011; 6 (5): 279-284,176例由急診入院的2型糖尿病患者,研究分為門冬胰島素+地特胰島素 治療組和常規(guī)治療組,,,門冬胰島素+地特胰島素治療早期患者：改善β細(xì)胞功能，減少血糖變異性,血糖變異系數(shù)的變化,血糖變異系數(shù)的變化,ISSI-2變化的百分?jǐn)?shù),患者百分比,61例T2DM患者，平均病程3.0年，接受地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素強化治療4周,Kramer CK, et

22、 al. Diabetes Care. 2014 Feb 18. [Epub ahead of print],ISSI-2:胰島素分泌敏感性指數(shù)-2,,,55.7%的患者血糖變異性降低,,門冬胰島素+地特胰島素治療中晚期患者：更好的血糖譜,患者自測血糖（mmol/L）,郭曉蕙等. 中國糖尿病雜志, 2014, 22(1):37-41.,58例T2DM住院患者，隨機接受門冬胰島素+地特胰島素或人胰島素治療2周,NPH+短效人胰島素 (2

23、周),門冬胰島素+地特胰島素(基線),NPH+短效人胰島素 (基線),門冬胰島素+地特胰島素(2周),,門冬胰島素+地特胰島素治療中晚期患者：低血糖更少,P = 0.0056,P = 0.0263,*因夜間低血糖與輕度低血糖發(fā)生率低，未能進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析,58例T2DM住院患者，隨機接受門冬胰島素+地特胰島素或人胰島素治療2周,門冬胰島素+地特胰島素,NPH+短效人胰島素,低血糖發(fā)生率（次/患者/年）,郭曉蕙等. 中國糖尿病雜志,