經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的臨床應(yīng)用.pdf

1、研究目的：
　　高血壓腦出血（hypertensiveintracerebralhemorrage，HICH）是神經(jīng)外科常見疾病，大約占自發(fā)性腦出血的75％左右，是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病。該類患者多伴有明顯的顱內(nèi)高壓，這一方面是由于腦出血使顱內(nèi)容物的總?cè)莘e相對(duì)增加導(dǎo)致，另一方面則是由于“交感風(fēng)暴”的效應(yīng)，即各種內(nèi)外因素所致的體內(nèi)兒茶酚胺類激素大量釋放的一種現(xiàn)象。它可以使全身周圍血管收縮，血管外周阻力增大，血壓

2、升高，心搏出量增加，進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。目前，高血壓腦出血主要的治療手段是開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中打開硬腦膜時(shí)，顱內(nèi)壓常明顯下降，進(jìn)而導(dǎo)致血管外周阻力降低，血壓下降，腦血流量減少。同時(shí)，對(duì)于高血壓腦出血患者來說，受損部位及其周圍腦組織術(shù)中難以避免會(huì)有不同程度的機(jī)械性及缺氧性損傷；再加上術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食及脫水治療、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等易致圍術(shù)期容量相對(duì)不穩(wěn)定的因素較多，一旦發(fā)生高、低血壓，均可引起不同程度腦細(xì)胞水腫、缺氧及壞死。以往神經(jīng)外科手術(shù)中主張

3、限制性液體治療以避免術(shù)后腦水腫的發(fā)生，但限制性液體治療容易導(dǎo)致術(shù)后血壓偏低，組織灌注不足，腦氧供不足，可能影響組織愈合，增加顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)；開放性輸液策略雖然避免了圍術(shù)期容量不足，但導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。圍術(shù)期正確的容量治療在維持有效循環(huán)血容量，穩(wěn)定腦灌注壓，降低患者死亡率、病殘率及加強(qiáng)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)方面具有重要意義。因此，高血壓腦出血患者必須采取精確地容量治療手段，以避免容量過多

4、引發(fā)的腦水腫及容量不足造成的組織低灌注,改善患者預(yù)后。
　　目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GoalDirectedFluidTherapy，GDFT)是根據(jù)患者的年齡、體重、術(shù)前全身狀況、容量狀態(tài)及合并癥等，采用準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，并在反饋信息指導(dǎo)下實(shí)施個(gè)體化補(bǔ)液的方法。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療已被證明在神經(jīng)外科疾病如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等手術(shù)的治療中有著確切可靠地療效。目前，臨床上常用的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的監(jiān)測(cè)方法有很多，如Flotrac-Vigile

5、o、PiCCO、PAC等，雖然也取得了明確的療效，但具有創(chuàng)傷大、費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。而經(jīng)食道無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、安全性高、監(jiān)測(cè)指標(biāo)全面、可持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，關(guān)于該監(jiān)測(cè)手段在神經(jīng)外科應(yīng)用的臨床研究，未見相關(guān)報(bào)道。
　　該實(shí)驗(yàn)在高血壓腦出血患者開顱血腫清除術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食道多普勒無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，通過對(duì)校準(zhǔn)血流時(shí)間（correctionofbloodflowoftime，F(xiàn)LTc）、每搏量（strok

6、evolume,SV）和全身血管外周阻力（systemicvascularresistance，SVR）等的監(jiān)測(cè)，以FLTc和SV的變化為液體輸入的指導(dǎo)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化選擇晶體液或者膠體進(jìn)行補(bǔ)液，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，以探究經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。
　　方法：
　　選取我院2015年1月至2015年12月行高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的患者80例，年齡4

7、0~70歲，體重50~80kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ，手術(shù)時(shí)間2.5~4h，術(shù)中采取仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。無嚴(yán)重的心肺、肝腎及凝血功能障礙，無食道狹窄、腫瘤、靜脈曲張，既往無食道手術(shù)史。
　　隨機(jī)將患者分為常規(guī)液體治療組（C組，30例）和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組（G組，50例），其中，G組根據(jù)SVR變化時(shí)應(yīng)用血管活性藥物的不同，分為G1組（多巴胺組）和G2組（去甲腎上腺素組）。兩組的補(bǔ)償性擴(kuò)容量采用琥珀酰明膠注射液7mL/kg于麻醉誘導(dǎo)前

8、補(bǔ)充，其余液體于術(shù)中補(bǔ)充。其中，C組：輸液總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量+生理需要量+累計(jì)缺失量+第三間隙缺失量+繼續(xù)損失量，維持MAP60~110mmHg，CVP6~12cmH2O，繼續(xù)損失量按失血量計(jì)算，以琥珀酰明膠注射液等量補(bǔ)充，第三間隙丟失量以復(fù)方氯化鈉注射液5mL/kg計(jì)算；生理需要量與累計(jì)缺失量根據(jù)4-2-1法則以復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)充；G組：根據(jù)經(jīng)食道血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的SV和FLTc變化進(jìn)行補(bǔ)液，當(dāng)FLTc小于0.35s時(shí)，提示可能

9、存在容量不足，給予患者200mL琥珀酰明膠注射液，15min輸完；如果FLTc仍小于0.35s，則繼續(xù)以該速度補(bǔ)液直至FLTc大于0.35s；當(dāng)FLTc延長(zhǎng)超過0.35s，且小于0.4s時(shí)，則以SV下降是否超過基礎(chǔ)值得10%作為補(bǔ)液指導(dǎo)；在FLTc超過0.4s后，則維持當(dāng)前狀態(tài)，減慢補(bǔ)液；當(dāng)出現(xiàn)FLTc小于0.35s或者SV下降大于10%時(shí)，以上述方案繼續(xù)補(bǔ)液。必要時(shí)選擇合適的血管活性藥物，以維持兩組患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。對(duì)于G組中由于打

10、開硬腦膜等操作而導(dǎo)致SVR明顯下降者，隨機(jī)分為應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素的兩組，其中多巴胺組以5μg·kg-1·min-1的初始劑量泵注，之后每2min增加一次，最高不超過15μg·kg-1·min-1；去甲腎上腺素組以0.05μg·kg-1·min-1的劑量泵注，2min增加一次，最高不超過0.15μg·kg-1·min-1。對(duì)于達(dá)到最大劑量后仍無明顯改善者配合使用其他血管活性藥物。
　　兩組患者麻醉方法一致，均采用靜吸復(fù)合全身麻

11、醉，所有患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，心率，靜脈血氧飽和度，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，采集血標(biāo)本，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，進(jìn)行連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈快速誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，面罩給氧去氮2min后行氣管插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)通氣參數(shù)為：VT6~8ml/kg，RR12~15次/分，吸呼比1:2，吸入

12、氧濃度70%。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口放置食道超聲多普勒探頭，成人深度一般為30~35cm，調(diào)整到合適的位置并固定。麻醉維持：丙泊酚4~6mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1，七氟醚1%~3%，維持麻醉過程平穩(wěn)，麻醉期間維持PETCO230~35mmHg，NarcotrendE0~E1。手術(shù)結(jié)束前15min關(guān)閉七氟醚，縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。
　　觀察和記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前T0、去骨瓣即刻

13、T1、打開硬腦膜即刻T2、打開硬腦膜后0.5hT3、手術(shù)結(jié)束時(shí)T4、術(shù)后12hT5、術(shù)后24hT6的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及組織灌注指標(biāo)；并記錄兩組患者的液體總量、出血量、尿量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)；同時(shí)記錄G組中SVR明顯下降者的例數(shù)，以及使SVR恢復(fù)至去骨瓣前水平時(shí)等效劑量下兩種血管活性藥物的用藥總量、劑量及時(shí)間。
　　結(jié)果：
　　兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與C組比較，G組術(shù)中靜脈輸液量明

14、顯減少，但是膠體液量增多（P<0.05），術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定；打開硬腦膜后0.5h、術(shù)畢及術(shù)后12h的ScvO2水平G組明顯高于C組（P<0.05）；術(shù)畢及術(shù)后12h的Lac水平G組明顯低于C組（P<0.05）；兩組術(shù)后住院時(shí)間及顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），但G組腦水腫發(fā)生率較低（P<0.05）；與多巴胺相比，等效劑量的去甲腎上腺素使SVR恢復(fù)的用藥總量更少、時(shí)間更短（P<0.05）。
　　結(jié)論