透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇

1、透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇,XX醫(yī)院XX 教授,透析患者高血壓治療現(xiàn)狀透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對(duì)透析患者血壓管理的優(yōu)勢(shì),內(nèi) 容,,中國(guó)CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,,收縮壓,

2、,舒張壓,,收縮壓達(dá)標(biāo)值：140 mmHg,舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,高血壓最終會(huì)導(dǎo)致ESRD,腎小球動(dòng)脈硬化,高血壓,腎供血減少,腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過(guò),健存腎單位代償性肥大,腎實(shí)質(zhì)及間質(zhì)損

3、害,腎萎縮,腎功能不全,ESRD,移植/透析,加重,5-10年后,5-10年后,促進(jìn),,,,,,,,,,,,,,,,,我國(guó)ESRD病因分析,ESRD發(fā)生原因所占比率%,,,2003年,2004年,2004-2004年北京接受透析的ESRD患者發(fā)病原因分析,(Ethn Dis. 2006;16[suppl 2]:S2-31–S2-34),,透析患者合并高血壓發(fā)生率比較,Am J Med 2003; 115:291,高血壓= BP >

4、140/90或接受抗高血壓治療,高血壓= BP >150/85或接受抗高血壓治療,美國(guó) 2003 n=2535,14%,86%,SGH（新加坡綜合醫(yī)院） 2004 n=97,12%,88%,高血壓= BP >140/90或接受抗高血壓治療,南京軍區(qū)總醫(yī)院 2008 n=188,27.1%,72.9%,,正常血壓,,高血壓,腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134,透析患者多為難治性高血壓,腎臟病與

5、透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134,透析患者超過(guò)50%血壓未達(dá)標(biāo),透析高血壓人群中32．8％表現(xiàn)為難治性高血壓,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所血液凈化中心188例患者血壓控制情況,高血壓對(duì)透析患者的危害,高收縮壓是透析患者死亡率的主要預(yù)測(cè)因子高血壓是透析患者心血管并發(fā)癥患病率和死亡率增加的獨(dú)立影響因子損害殘余腎功能及其他靶器官,JAMA 2002;287:1548-55Kidney Int 2000;58:

6、2147–2154,我國(guó)51%的透析患者死于心腦血管疾病,透析患者死亡原因1999年透析移植登記研究 (n=2529),腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134,小 結(jié),透析患者高血壓發(fā)生率高 透析患者高血壓的控制困難透析患者大多死于心血管疾病,透析高血壓治療的挑戰(zhàn)透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對(duì)透析高血壓治療的優(yōu)勢(shì),內(nèi) 容,透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象,Luther JM Kidn In

7、t 2008;73:667-668,2009年薈萃分析顯示：合并高血壓的透析患者，降壓可改善心血管預(yù)后,,,Hypertension 2009;53;860-866;,交感神經(jīng)激活是透析高血壓的重要機(jī)制,The Lancet, Volume 373, Issue 9668, Pages 981 - 982, 21 March 2009,容量負(fù)荷性因素：鈉水潴留,縮血管性因素,交感神經(jīng)過(guò)度激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活尿毒癥狀態(tài)下，縮血

8、管物質(zhì)增多，舒血管活性物質(zhì)減少,,終末性腎病存在較高的交感神經(jīng)活性,在終末性腎病，血漿去甲腎上腺素升高明顯,Hypertension Research (2010) 33, 521–528,*P<0.050,**P<0.01 vs. healthy controls; #P<0.05, ##P<0.01 vs. Hypertensive patients. ESRD; patients with ESRD,Ci

9、rculation. 2002;105:1354,全因死亡,心血管事件,Cumulative Events free survival,Cumulative survival,時(shí)間（月）,時(shí)間（月）,交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件顯著相關(guān),血漿腎上腺素濃度,血漿腎上腺素濃度,透析患者降壓治療需求,1.American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (

10、May), 2004: pp S65-S732. Hypertension Research (2010) 33, 521–528,,HD患者控制血壓的目標(biāo)值？,Lancet .2009; 373: 1009–15,明確ESRD患者的降壓治療目標(biāo)和藥物選擇,2010版《中國(guó)高血壓防治指南》,2010版《中國(guó)高血壓防治指南》,對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg。可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓

11、治療。,CCB在ESRD降壓治療中占有重要地位,透析患者特點(diǎn)對(duì)降壓治療影響,需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用腎功能嚴(yán)重?fù)p害，肌酐水平升高 器質(zhì)性病變，常伴有腎動(dòng)脈粥樣硬化 合并多種疾病，用藥種類多，藥物的相互作用需高度關(guān)注,關(guān)注：不良反應(yīng)小,,妊娠、高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,ARB,,妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,ACEI,,腎衰、高血鉀癥,醛固酮拮抗劑,,A-V阻滯(2或3度)心力衰竭,非二氫吡啶類CCB,快速性心律

12、失常、心力衰竭,——,二氫吡啶類CCB,外周血管病、代謝綜合征、糖耐量異常、運(yùn)動(dòng)員和強(qiáng)體力活動(dòng)者、慢阻肺,哮喘 A-V阻滯(2或3度),?-阻滯劑,代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠,痛風(fēng),噻嗪類利尿劑,相對(duì)禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CCB在透析患者中無(wú)禁忌,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journ

13、al (2007) 28, 1462–1536,,長(zhǎng)效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí),長(zhǎng)效CCB 降壓效果明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB,Chinese General Practice, 2006. 20.,共識(shí)明確指出：應(yīng)選擇長(zhǎng)效CCB，例如硝苯地平控釋片,各種長(zhǎng)效劑型的比較,長(zhǎng)半衰期的藥物 有一個(gè)潛在的問(wèn)題，由于它在體內(nèi)消除緩慢，因此用于肝腎功能

14、損害等患者時(shí)可能會(huì)發(fā)生藥物蓄積，進(jìn)而不良反應(yīng)增多緩釋制劑 采用的是非恒速的一級(jí)釋放模式，血藥濃度在達(dá)峰之后即緩慢下降，也有峰谷現(xiàn)象，且最后階段的血藥濃度往往不足以有效降壓硝苯地平控釋片 能夠真正做到平穩(wěn)降壓，且長(zhǎng)期使用體內(nèi)無(wú)蓄積，減少了不良反應(yīng),透析高血壓治療的挑戰(zhàn)透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對(duì)透析高血壓治療的優(yōu)勢(shì),內(nèi) 容,有效降壓達(dá)標(biāo)，不引起低血壓,,,對(duì)于原發(fā)高血壓患者，無(wú)論透析與否硝苯地平均可顯著降

15、低血壓,50,100,150,mmHg,136,133,收縮壓,87,82,舒張壓,140mmHg,90mmHg,透析組n=19,非透析組n=34,Clin Exper Dialysis and Apheresis, 1982,6(4):229-236,178,104,收縮壓,舒張壓,176,107,*,*,*,*,*與治療前相比，P<0.05,透析降壓治療CCB類藥物低血壓發(fā)生率最低,Kidney International (

16、2008) 73, 759–764;,透析治療期間低血壓發(fā)生率%,2008年Kidney International雜志報(bào)道英國(guó)2630例行透析治療患者，總共進(jìn)行7890次透析，發(fā)現(xiàn)CCB類藥物在透析期間發(fā)生低血壓的比例最低，明顯少于其他類別的降壓治療藥物。,綜合比較，拜新同治療低血壓發(fā)生率低,N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-

17、2225Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,長(zhǎng)期治療不引起交感激活,硝苯地平控釋片與氨氯地平通過(guò)交感-副交感調(diào)節(jié)對(duì)高血壓患者動(dòng)脈硬化的影響,隨機(jī)、開(kāi)放、交叉臨床試驗(yàn)48例原發(fā)性高血壓患者所有患者均分別接受8個(gè)月長(zhǎng)效硝苯地平和氨氯地平治療，共計(jì)16個(gè)月,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,2009年 研究,試驗(yàn)設(shè)計(jì),原發(fā)性高血壓

18、患者（n=48)（收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg）,,隨機(jī)分組,,,,長(zhǎng)效硝苯地平（20mmg、40mg）,氨氯地平（2.5mg、5mg）,治療2個(gè)月,血壓達(dá)標(biāo)：130/85 mmHg,,,繼續(xù)治療6個(gè)月,接受第一次動(dòng)脈硬化及交感功能檢測(cè),繼續(xù)治療6個(gè)月,治療2個(gè)月,,,,,繼續(xù)治療8個(gè)月,接受第二次動(dòng)脈硬化及交感功能檢測(cè),繼續(xù)治療8個(gè)月,長(zhǎng)效硝苯地平（20mmg、40mg）,氨氯地平（2.5mg、5mg）,M

19、Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,兩種藥物對(duì)交感神經(jīng)活性的影響,腎素,,氨氯地平,,長(zhǎng)效硝苯地平,去甲腎上腺素,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,P=0.0006,去甲腎上腺素（pg/ml),0,50,100,150,200,250,300,350,400,,,p=0.0093,0,1,2,3,4,-1

20、,-2,-3,-4,腎素（pg/ml),,,拜新同減少交感神經(jīng)活性的刺激作用優(yōu)于非洛地平,血漿去甲腎上腺素濃度 (pg/ml),4003002001000,,,,,,,,P < 0.05,,,,,,,拜新同® 非洛地平緩釋片,,,,,,0,,6,18,30,周,,Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB* Can J cardiol 2002 Dec; 18(

21、12):1285-1293,LEAD試驗(yàn)：不良反應(yīng)發(fā)生率拜新同低于非洛地平緩釋片,Roberta Romito, Maria Ida Pansini, Francesco Perticone, J Clin Hypertens. 2003;5:249–253.,,,拜新同組非洛地平緩釋片組,不被透析清除，使用更加安全,透析對(duì)各類降壓藥物的影響,引自Joline Chen ，Seminars in Dialysis，2006；19 (

22、2) ：144,拜新同不受透析影響,2010, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.,！,U：藥物不會(huì)被顯著清除，不基于物化特性，如：蛋白結(jié)合率、分子大小或分布容積No：不需要增加劑量ND：沒(méi)有證據(jù)表明藥物可被此種透析方法清除,2011年最新版Dialysis of Drug收錄數(shù)據(jù)顯示：硝苯地平不會(huì)被腹膜、常規(guī)和高滲透析清除,Dialysis of Dru