透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇

1、透析患者抗高血壓藥物的優(yōu)化選擇,XX醫(yī)院XX 教授,透析患者高血壓治療現(xiàn)狀透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析患者血壓管理的優(yōu)勢,內(nèi) 容,,中國CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,,收縮壓,

2、,舒張壓,,收縮壓達標(biāo)值：140 mmHg,舒張壓達標(biāo)值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,高血壓最終會導(dǎo)致ESRD,腎小球動脈硬化,高血壓,腎供血減少,腎小球內(nèi)高壓高灌注高濾過,健存腎單位代償性肥大,腎實質(zhì)及間質(zhì)損

3、害,腎萎縮,腎功能不全,ESRD,移植/透析,加重,5-10年后,5-10年后,促進,,,,,,,,,,,,,,,,,我國ESRD病因分析,ESRD發(fā)生原因所占比率%,,,2003年,2004年,2004-2004年北京接受透析的ESRD患者發(fā)病原因分析,(Ethn Dis. 2006;16[suppl 2]:S2-31–S2-34),,透析患者合并高血壓發(fā)生率比較,Am J Med 2003; 115:291,高血壓= BP >

4、140/90或接受抗高血壓治療,高血壓= BP >150/85或接受抗高血壓治療,美國 2003 n=2535,14%,86%,SGH（新加坡綜合醫(yī)院） 2004 n=97,12%,88%,高血壓= BP >140/90或接受抗高血壓治療,南京軍區(qū)總醫(yī)院 2008 n=188,27.1%,72.9%,,正常血壓,,高血壓,腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134,透析患者多為難治性高血壓,腎臟病與

5、透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134,透析患者超過50%血壓未達標(biāo),透析高血壓人群中32．8％表現(xiàn)為難治性高血壓,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所血液凈化中心188例患者血壓控制情況,高血壓對透析患者的危害,高收縮壓是透析患者死亡率的主要預(yù)測因子高血壓是透析患者心血管并發(fā)癥患病率和死亡率增加的獨立影響因子損害殘余腎功能及其他靶器官,JAMA 2002;287:1548-55Kidney Int 2000;58:

6、2147–2154,我國51%的透析患者死于心腦血管疾病,透析患者死亡原因1999年透析移植登記研究 (n=2529),腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（2）：128-134,小 結(jié),透析患者高血壓發(fā)生率高 透析患者高血壓的控制困難透析患者大多死于心血管疾病,透析高血壓治療的挑戰(zhàn)透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析高血壓治療的優(yōu)勢,內(nèi) 容,透析患者血壓水平和死亡率的U型曲線現(xiàn)象,Luther JM Kidn In

7、t 2008;73:667-668,2009年薈萃分析顯示：合并高血壓的透析患者，降壓可改善心血管預(yù)后,,,Hypertension 2009;53;860-866;,交感神經(jīng)激活是透析高血壓的重要機制,The Lancet, Volume 373, Issue 9668, Pages 981 - 982, 21 March 2009,容量負荷性因素：鈉水潴留,縮血管性因素,交感神經(jīng)過度激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活尿毒癥狀態(tài)下，縮血

8、管物質(zhì)增多，舒血管活性物質(zhì)減少,,終末性腎病存在較高的交感神經(jīng)活性,在終末性腎病，血漿去甲腎上腺素升高明顯,Hypertension Research (2010) 33, 521–528,*P<0.050,**P<0.01 vs. healthy controls; #P<0.05, ##P<0.01 vs. Hypertensive patients. ESRD; patients with ESRD,Ci

9、rculation. 2002;105:1354,全因死亡,心血管事件,Cumulative Events free survival,Cumulative survival,時間（月）,時間（月）,交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件顯著相關(guān),血漿腎上腺素濃度,血漿腎上腺素濃度,透析患者降壓治療需求,1.American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (

10、May), 2004: pp S65-S732. Hypertension Research (2010) 33, 521–528,,HD患者控制血壓的目標(biāo)值？,Lancet .2009; 373: 1009–15,明確ESRD患者的降壓治療目標(biāo)和藥物選擇,2010版《中國高血壓防治指南》,2010版《中國高血壓防治指南》,對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg?？捎免}通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓

11、治療。,CCB在ESRD降壓治療中占有重要地位,透析患者特點對降壓治療影響,需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用腎功能嚴(yán)重損害，肌酐水平升高 器質(zhì)性病變，常伴有腎動脈粥樣硬化 合并多種疾病，用藥種類多，藥物的相互作用需高度關(guān)注,關(guān)注：不良反應(yīng)小,,妊娠、高血鉀癥、雙側(cè)腎動脈狹窄,ARB,,妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄,ACEI,,腎衰、高血鉀癥,醛固酮拮抗劑,,A-V阻滯(2或3度)心力衰竭,非二氫吡啶類CCB,快速性心律

12、失常、心力衰竭,——,二氫吡啶類CCB,外周血管病、代謝綜合征、糖耐量異常、運動員和強體力活動者、慢阻肺,哮喘 A-V阻滯(2或3度),?-阻滯劑,代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠,痛風(fēng),噻嗪類利尿劑,相對禁忌癥,絕對禁忌癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CCB在透析患者中無禁忌,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journ

13、al (2007) 28, 1462–1536,,長效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識,長效CCB 降壓效果明確，保護腎功能，腎衰治療中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌時，應(yīng)該選用CCB,Chinese General Practice, 2006. 20.,共識明確指出：應(yīng)選擇長效CCB，例如硝苯地平控釋片,各種長效劑型的比較,長半衰期的藥物 有一個潛在的問題，由于它在體內(nèi)消除緩慢，因此用于肝腎功能

14、損害等患者時可能會發(fā)生藥物蓄積，進而不良反應(yīng)增多緩釋制劑 采用的是非恒速的一級釋放模式，血藥濃度在達峰之后即緩慢下降，也有峰谷現(xiàn)象，且最后階段的血藥濃度往往不足以有效降壓硝苯地平控釋片 能夠真正做到平穩(wěn)降壓，且長期使用體內(nèi)無蓄積，減少了不良反應(yīng),透析高血壓治療的挑戰(zhàn)透析高血壓患者的降壓治療原則拜新同對透析高血壓治療的優(yōu)勢,內(nèi) 容,有效降壓達標(biāo)，不引起低血壓,,,對于原發(fā)高血壓患者，無論透析與否硝苯地平均可顯著降

15、低血壓,50,100,150,mmHg,136,133,收縮壓,87,82,舒張壓,140mmHg,90mmHg,透析組n=19,非透析組n=34,Clin Exper Dialysis and Apheresis, 1982,6(4):229-236,178,104,收縮壓,舒張壓,176,107,*,*,*,*,*與治療前相比，P<0.05,透析降壓治療CCB類藥物低血壓發(fā)生率最低,Kidney International (

16、2008) 73, 759–764;,透析治療期間低血壓發(fā)生率%,2008年Kidney International雜志報道英國2630例行透析治療患者，總共進行7890次透析，發(fā)現(xiàn)CCB類藥物在透析期間發(fā)生低血壓的比例最低，明顯少于其他類別的降壓治療藥物。,綜合比較，拜新同治療低血壓發(fā)生率低,N Eng J Med.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-

17、2225Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54,長期治療不引起交感激活,硝苯地平控釋片與氨氯地平通過交感-副交感調(diào)節(jié)對高血壓患者動脈硬化的影響,隨機、開放、交叉臨床試驗48例原發(fā)性高血壓患者所有患者均分別接受8個月長效硝苯地平和氨氯地平治療，共計16個月,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,2009年 研究,試驗設(shè)計,原發(fā)性高血壓

18、患者（n=48)（收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg）,,隨機分組,,,,長效硝苯地平（20mmg、40mg）,氨氯地平（2.5mg、5mg）,治療2個月,血壓達標(biāo)：130/85 mmHg,,,繼續(xù)治療6個月,接受第一次動脈硬化及交感功能檢測,繼續(xù)治療6個月,治療2個月,,,,,繼續(xù)治療8個月,接受第二次動脈硬化及交感功能檢測,繼續(xù)治療8個月,長效硝苯地平（20mmg、40mg）,氨氯地平（2.5mg、5mg）,M

19、Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,兩種藥物對交感神經(jīng)活性的影響,腎素,,氨氯地平,,長效硝苯地平,去甲腎上腺素,M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8,P=0.0006,去甲腎上腺素（pg/ml),0,50,100,150,200,250,300,350,400,,,p=0.0093,0,1,2,3,4,-1

20、,-2,-3,-4,腎素（pg/ml),,,拜新同減少交感神經(jīng)活性的刺激作用優(yōu)于非洛地平,血漿去甲腎上腺素濃度 (pg/ml),4003002001000,,,,,,,,P < 0.05,,,,,,,拜新同® 非洛地平緩釋片,,,,,,0,,6,18,30,周,,Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB* Can J cardiol 2002 Dec; 18(

21、12):1285-1293,LEAD試驗：不良反應(yīng)發(fā)生率拜新同低于非洛地平緩釋片,Roberta Romito, Maria Ida Pansini, Francesco Perticone, J Clin Hypertens. 2003;5:249–253.,,,拜新同組非洛地平緩釋片組,不被透析清除，使用更加安全,透析對各類降壓藥物的影響,引自Joline Chen ，Seminars in Dialysis，2006；19 (

22、2) ：144,拜新同不受透析影響,2010, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs.,！,U：藥物不會被顯著清除，不基于物化特性，如：蛋白結(jié)合率、分子大小或分布容積No：不需要增加劑量ND：沒有證據(jù)表明藥物可被此種透析方法清除,2011年最新版Dialysis of Drug收錄數(shù)據(jù)顯示：硝苯地平不會被腹膜、常規(guī)和高滲透析清除,Dialysis of Dru