新護(hù)理病歷書寫存在問(wèn)題

1、新護(hù)理病歷書寫存在問(wèn)題解析,,武漢大學(xué)中南醫(yī)院,總體問(wèn)題,寫與不寫？不確定，難以把握,對(duì)新版護(hù)理表格不習(xí)慣,思維定式的轉(zhuǎn)變過(guò)程,具體問(wèn)題解答,發(fā)熱患兒，上午輸完液后都回家了，10Am體 溫可測(cè)到，但2Pm、6Pm、10Pm體溫都未測(cè)到， 又不能畫虛假體溫，是否要在護(hù)理記錄單 （二）上描述該患兒輸液完后請(qǐng)假回家，2Pm、 6Pm、10Pm體溫未測(cè)。否則，體溫單上就要 出現(xiàn)體溫未畫現(xiàn)象。,問(wèn)題 1,建立護(hù)理記

2、錄單，在相應(yīng)欄內(nèi)說(shuō)明。 （注：入院時(shí)要向病人強(qiáng)調(diào)，住院期間盡量不要請(qǐng)假回家，尤其是一級(jí)護(hù)理的病人。因特殊原因請(qǐng)假，一定要經(jīng)醫(yī)生同意，并在請(qǐng)假條上簽字。）,新入院病人是否仍像以往那樣在護(hù)理記錄單上描述患兒入院時(shí)的情況及給予的治療等對(duì)癥處理。,問(wèn)題 2,如需要建立護(hù)理評(píng)估單，則記錄，但要精簡(jiǎn)，在前面豎欄內(nèi)已經(jīng)有記錄的不要再重復(fù)。,病情穩(wěn)定，心電監(jiān)護(hù)正常的情況下是否每班仍需要記錄。,問(wèn)題 3,是，每班至少記錄1次，便于交接班。,病區(qū)

3、所有患者病情均穩(wěn)定無(wú)特殊變化，除交班報(bào)告外，病歷可否不需記錄？,問(wèn)題 4,出現(xiàn)這種情況的可能性不大。,三測(cè)單住院天數(shù)加紙的時(shí)候可否都填完，一天天的填寫易錯(cuò)。,問(wèn)題 5,不可以，因不能保證病人出院日以后，沒(méi)有填寫多余的住院天數(shù)。,護(hù)理記錄單（一）、（二）在描述病情變化時(shí)若要翻頁(yè)書寫未描述完的病情時(shí)，需不需要再寫日期、時(shí)間。,問(wèn)題 6,不存在護(hù)理記錄單（一）的說(shuō)法。只有不同專業(yè)的護(hù)理記錄單（表格式），翻頁(yè)書寫未描述完的病情時(shí)，仍需寫日期和時(shí)

4、間；護(hù)理記錄單（二）是我院規(guī)定暫時(shí)用來(lái)書寫沒(méi)有護(hù)理記錄單而有特殊情況需記錄的，翻頁(yè)書寫未描述完的病情時(shí)，接著寫，不用重復(fù)寫日期、時(shí)間。,護(hù)理記錄單（二）在一頁(yè)末最后一行描述完病情后，簽名是補(bǔ)簽在下面還是需翻頁(yè)簽名。,問(wèn)題 7,翻頁(yè)簽名。,住院期間，患者僅僅做檢查，病情穩(wěn)定，無(wú)特殊情況，出院時(shí)是否需要寫記錄。,問(wèn)題 8,如本身就沒(méi)有建立護(hù)理記錄單，沒(méi)必要因出院而寫，但要求健康教育一定要落實(shí)，且健康教育實(shí)施記錄單要規(guī)范填寫。,非手術(shù)科室護(hù)

5、理記錄，記錄人量時(shí)“0.9%Nacl250ml”“RI 6U”是寫RI組？ “0.9%Nacl250ml”“RI 6U”“Kcl5ml”如何記？,問(wèn)題 9,RI組； Kcl組,入院評(píng)估內(nèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:如沒(méi)有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)如何填寫，是否不用填寫?,問(wèn)題 10,跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在相應(yīng)的“□?”內(nèi)打勾即可，有就打勾，沒(méi)有就不打勾；慢性病無(wú)，就在相應(yīng)的“?□無(wú)”打勾。,入院評(píng)估皮膚粘膜：骨科一般有外傷，是否需要在后面詳細(xì)描述部位和大小？,問(wèn)題 11,是

6、，有外傷，在外傷的“□”上打勾，也在其他處的“□”上打勾并描述。,護(hù)理記錄單如在其他欄內(nèi)描寫切口敷料情況，是否還在切口敷料欄內(nèi)注明，如傷口拆線，該如何描述？,問(wèn)題 12,如切口敷料處正常，注明“N”，其他欄內(nèi)不需描述，如有異常，在切口敷料欄注明，并在其他欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述；傷口拆線可在其他欄內(nèi)說(shuō)明。,護(hù)理記錄單左側(cè)空白處太小，如夾在病歷內(nèi)不方便書寫，每次書寫必須抽出，其他欄目位置少，一面寫了很多問(wèn)題。,問(wèn)題 13,現(xiàn)有護(hù)理記錄單用完后，重新調(diào)

7、整排版印制。另外，其他欄內(nèi)書寫應(yīng)盡量精簡(jiǎn)，在前面相應(yīng)欄內(nèi)可以注明的內(nèi)容，不需要在其他欄內(nèi)重復(fù)寫。,患者首次病程記錄中需要寫主訴嗎?目前我們大部分仍是都寫了。是否每次出量都需描寫顏色、性狀。 轉(zhuǎn)鐘寫00:00？,問(wèn)題 14,需要建立護(hù)理記錄單的，首次病程記錄可 以寫主訴，但不要重復(fù)性內(nèi)容；每次有出量記錄，就應(yīng)有顏色、性狀描述， 因?yàn)閷儆趹?yīng)觀察的內(nèi)容。轉(zhuǎn)鐘整點(diǎn)寫：24：00,原患者主訴及聯(lián)系電話，如遇病情變化無(wú)法聯(lián)系家

8、人。書寫過(guò)程中橫著寫，且要打開(kāi)病歷夾，不太方便。,問(wèn)題 15,主訴項(xiàng)目既然去掉就不寫，聯(lián)系電話可 寫在最后的其他欄內(nèi)；單頁(yè)病歷夾正在制作過(guò)程中。,術(shù)后三天記錄是全部要記錄，還是要根據(jù)病情來(lái)記錄？?？谱o(hù)理情況是否全部要記錄，還是要根據(jù)病情來(lái)記錄。?？谱o(hù)理情況是否全部記錄在“其他”欄或者是否記錄在靜脈置管后的“| | |”內(nèi)？,問(wèn)題 16,根據(jù)醫(yī)囑或病情；根據(jù)病人的病情，需要觀察的?？魄闆r均應(yīng)有記錄；根據(jù)具體情況，?？谱o(hù)

9、理情況可以記錄在靜脈置管后的“| | |”內(nèi)？，需要時(shí)也要在“其他”欄內(nèi)記錄，護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明里“空格欄“已說(shuō)的很清楚。,手術(shù)科室的非手術(shù)病人如何記錄及記錄的重點(diǎn)？,問(wèn)題 17,手術(shù)科室的非手術(shù)病人可以用非手術(shù)科 室護(hù)理記錄單，同樣根據(jù)病情和醫(yī)囑來(lái) 記錄，病重病危、或者有特殊情況的 建立護(hù)理記錄單，一般病人無(wú)特殊情 況的不記錄。,護(hù)理評(píng)估單的“△”還需不需要寫？帶狀皰疹患者在其他欄描述，空格欄是否也要

10、描述。,問(wèn)題 18,仍在其他欄內(nèi)寫“△”；能在空格欄描述清楚的，就不要在其他 欄描述；空格欄不能說(shuō)明的，就在其他 欄記錄。,護(hù)理記錄單首次入院記錄時(shí)是否一定要描述意識(shí)和瞳孔？,問(wèn)題 19,根據(jù)病情。,cvc維護(hù)后是否要記錄在護(hù)理記錄單上。cvc、Picc院外帶入時(shí)，護(hù)理評(píng)估單中“其他”欄是否要注明置入時(shí)間。,問(wèn)題 20,如有護(hù)理記錄單，要記錄，同時(shí)維護(hù)單 上也要填寫；如確因病情輕，無(wú)特殊情 況不需要建

11、立護(hù)理記錄單的，只填寫維 護(hù)單；是，如置入時(shí)間不詳，就說(shuō)明。,手術(shù)護(hù)理記錄單無(wú)病人皮膚描述，手術(shù)室護(hù)士對(duì)病人皮膚的觀察及病房的交接如何體現(xiàn)？,問(wèn)題 21,手術(shù)室建立一份簡(jiǎn)明記錄單，雙方對(duì)病 人手術(shù)后皮膚情況交接，并簽字。,產(chǎn)科?？魄闆r原項(xiàng)目上沒(méi)有，能否將手術(shù)科室護(hù)理記錄單表格內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，專用于產(chǎn)科，如胎心音、胎動(dòng)、宮縮、宮口開(kāi)大、子宮收縮、陰道出血、泌乳情況等，現(xiàn)有手術(shù)科室護(hù)理記錄單上很多項(xiàng)目產(chǎn)科基本不用。,問(wèn)題

12、 22,暫時(shí)在空格豎欄內(nèi)填寫需要觀察的項(xiàng)目。,入院患者寫了首次護(hù)理記錄的是否還需按常規(guī)入院后三天內(nèi)再次記錄，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者一周記錄一次，直至停止護(hù)理記錄。,問(wèn)題 23,根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)記錄。,因肢體活動(dòng)障礙需臥床患者，但病情穩(wěn)定的是否要寫護(hù)理記錄，進(jìn)行Braden評(píng)分。,問(wèn)題 24,是，用護(hù)理記錄單（二）進(jìn)行Braden評(píng) 分及皮膚觀察記錄。,留置針正確書寫位置；管道有胃管、尿管、多個(gè)腹腔引流管時(shí)，腹腔引流管是否需要標(biāo)1.2.

13、3.4還是只寫一個(gè)。,問(wèn)題 25,如留置針是第一個(gè)靜脈通道，就在靜脈 置管下方空白處填寫，如后來(lái)又建立了 第二個(gè)靜脈通道，則在其后的空白欄填 寫。,多個(gè)引流管時(shí)，標(biāo)注編號(hào)。,出院是否需要記于護(hù)理記錄單上，高危重病?；颊撸看斡涗浫鐭o(wú)異常，是否需標(biāo)注“N”，如神志、尿顏色、性狀等。,問(wèn)題 26,如有護(hù)理記錄單，則記錄，如無(wú)，不需 要專門記錄。只要是需要觀察的內(nèi)容，觀察了，就要 記錄；神志不用“N”

14、表示，寫“清楚”。,凡告病重病人是否均要寫交班報(bào)告？,問(wèn)題 27,是。,轉(zhuǎn)科病人是否要寫護(hù)理記錄？,問(wèn)題 28,是。同時(shí)也要填寫“病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本”,結(jié) 語(yǔ),護(hù)理記錄在臨床護(hù)理中的思考 挑戰(zhàn)----對(duì)護(hù)理評(píng)估的要求更高 改革----簡(jiǎn)化、表格式 護(hù)理記錄----是醫(yī)療安全的保證（護(hù)理記 錄的雙刃劍效應(yīng)）護(hù)理記錄今后的發(fā)展 電子