新入職員工培訓(xùn)病歷書寫

1、病歷規(guī)范書寫培訓(xùn),,1、病歷書寫和病歷質(zhì)控依據(jù),●衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào) 《病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范》的通知●2010-2-27衛(wèi)生部頒布 2010-4-1日生效《電子病歷書寫規(guī)范》,●國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》,2、《病歷書寫基本規(guī)范》中最基本要求：第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 解讀 ●“12個(gè)字”是書

2、寫病歷的指導(dǎo)方針、原則，病歷才能合格、規(guī)范。,第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 解讀 ①藍(lán)黑墨水書寫病歷字跡可達(dá)百年。 ②藍(lán)黑、碳素墨水病歷復(fù)印清楚. ③計(jì)算機(jī)打印病歷要經(jīng)常更換色帶，保證字跡清晰，有利復(fù)印復(fù)制和保存。,第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用

3、的外 文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 解讀 ●用中文和文法書寫病案，體現(xiàn)國(guó)家尊嚴(yán)。 ●引用沒有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語(yǔ)種必須是外語(yǔ)原文（無(wú)論哪國(guó)文）。 ●外文縮寫字母或縮略語(yǔ)必須是通用、公認(rèn)和準(zhǔn)確的，不能造成混淆和錯(cuò)誤。 ●凡是用外文書寫的癥狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對(duì)照雙語(yǔ)書寫病歷記錄。,第六

4、條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 解讀 ●病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從工作的角度稱“工作記錄”，從法律角度稱“法律文書” ● 醫(yī)師書寫病歷一定要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和科學(xué)要求，符合中文語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，語(yǔ)言邏輯。 ●第六條中“六句話、24個(gè)字”的指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷語(yǔ)法語(yǔ)句

5、和專業(yè)文件的核心要求。,●第七條 “出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?！竦诎藯l “按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名”。 “實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后寫病歷”。 ●第九條 “病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄”。,,●時(shí)間要求:第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21：03 24：01 ①住院病歷（入院記錄）24小時(shí)內(nèi)完成，48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師首

7、次查房、72小時(shí)副主任醫(yī)師查房。 ②首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成 ③交、接班24小時(shí)內(nèi)完成 ④轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成 ⑤急危重病人2周一次階段小結(jié) ⑥普通病人一個(gè)月作一次階段小結(jié) ⑦會(huì)診記錄普通48小時(shí)（急10分鐘） ⑧術(shù)后記錄（志）立即完成 ⑨手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成 ⑩出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成 ⑾尸檢一周之內(nèi)完成 ⑿死

8、亡討論一周內(nèi)完成 ⒀出院病案24小時(shí)內(nèi)回收。 ⒁急診、危重、搶救、死亡記錄等特殊記錄要記清年、月、日、時(shí)、分。,●第十條告知與知情 ①對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 ②患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； ③患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； ④為搶救患者，在法定代理

9、人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ⑤因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 ⑥患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,▼ 解讀: ①患者近親親屬---指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹 ②患者法定代理人-----監(jiān)護(hù)人、法人、律師

10、 ③監(jiān)護(hù)人〓法定代理人 ④監(jiān)護(hù)人-----父母 夫妻、子女、領(lǐng)養(yǎng)人 ⑤患者關(guān)系人------領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友▼解讀： ①病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障礙或病人不情愿等特殊情況下不能誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人簽字，由監(jiān)護(hù)人簽字。 ②未成年病人、孤寡病人、或無(wú)民事行為能力的病人。由監(jiān)護(hù)人簽字，或

11、法定代理人簽字。沒有監(jiān)護(hù)人或法定代理人的情況下，可由關(guān)系人簽字。 ③在特殊情況下“病歷書寫基本規(guī)范”文件給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員特權(quán)，從醫(yī)德和職責(zé)角度搶救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重， 盡量使家屬簽字，確實(shí)做不到法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，應(yīng)該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫(yī)療糾紛。,▼法律名詞解讀●家屬------ 指居住在一起的同一家庭的共同成員?？梢杂妹穹ㄖ嘘P(guān)于繼承的概念來(lái)說(shuō),列在第一順

12、位..●親屬------含義：1.親屬是人與人之間的社會(huì)關(guān)系，有固定的身份和稱謂；2.親屬由婚姻... 直系親屬分為直系血親和直系姻親。 直系血親:是指彼此之間有直接血緣聯(lián)系的親屬,包括己身所從出和從己身所出的兩部分血親。己身所從出的血親,即是生... (近親屬 其他親屬) 親屬：因婚姻、血緣或收養(yǎng)而產(chǎn)生的社會(huì)關(guān)系?！窠H屬------在刑事訴訟法第八十二條第(六)項(xiàng)規(guī)定:近親屬是指夫、妻、父母、子女、同胞兄弟姊妹。 ●監(jiān)護(hù)

13、人-----指對(duì)無(wú)民事行為能力和限制民事行為能力的人（如未成年人或精神病人）的人身、財(cái)產(chǎn)和其他合法權(quán)益負(fù)有監(jiān)督和保護(hù)責(zé)任的人。監(jiān)護(hù)人即為法定代理人。監(jiān)護(hù)人可以是父母 夫妻、子女、 領(lǐng)養(yǎng)人?！裰付ūO(jiān)護(hù)人-----《民法通則》第十七條規(guī)定無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人,由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人: (一) 配偶; (二) 父母; (三) 成年子女; (四) 其...●代理人------也叫經(jīng)紀(jì)人或“授權(quán)代表”。指自然人根據(jù)代理

14、契約或授權(quán)書或口頭約定，向被代理者收取一定傭金（或者免費(fèi)），全權(quán)或在一定的授權(quán)范圍內(nèi)，代...,●委托代理人------根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)事人、法定代表人，法定代理人，都有權(quán)委托代理人，他 們可以委托作為代理人的范圍十分廣泛。當(dāng)事人的近親屬、律師、社會(huì)團(tuán)體和...●法定代理人（監(jiān)護(hù)人）------是指根據(jù)法律規(guī)定，代理無(wú)訴訟行為能力的當(dāng)事人進(jìn)行訴訟，直接行使訴訟代理權(quán)的人。無(wú)訴訟行為能力的公民進(jìn)行訴訟活動(dòng)只能由其監(jiān)護(hù)人為.. 法定代理人

15、-----監(jiān)護(hù)人、法人、律師..●委托人（近親屬、其他親屬）------是指委托他人為自己辦理事務(wù)的人。在證券經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)中，委托人是指依國(guó)家法律、法規(guī)的規(guī)定，可以進(jìn)行證券買賣的自然人或法人。是指委托公司拍賣其享有所有權(quán)或處分權(quán)的拍賣物品或財(cái)產(chǎn)權(quán)利..●被委托人（受托人）--------是指接受委托人的委托代理委托人從事民事、商事活動(dòng)或者訴訟、仲裁活動(dòng)的人。 ●關(guān)系人----指其他家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友?！窭﹃P(guān)系人---

16、--指與失蹤人有人身關(guān)系或財(cái)產(chǎn)關(guān)系的人，如父母，配偶，近親屬，債權(quán)人，債務(wù)人。,3、門急診病歷資料 符合 ●第十一條 ●第十二條 ●第十三條

17、 門急診病歷書寫基本“規(guī)范” 資料 ●門診病歷 ●門診檢查 ●門診治療,4、新版住院病案首頁(yè)填寫基本要求

18、 ●首頁(yè)各項(xiàng)填寫齊全、清楚、準(zhǔn)確、規(guī)范 ●成年人和年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫。 ●新生兒期:新生兒出生28天內(nèi)為新生兒期，出生當(dāng)天為O天，不計(jì)算，住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”（出生時(shí)在產(chǎn)房稱的體重如;3250克）、“新生兒入院體重”（轉(zhuǎn)科時(shí)或入院的當(dāng)時(shí)所稱的體重）。精確到10克。,ICD-10要求,對(duì)于確定是否該事件發(fā)生在圍產(chǎn)

19、期所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)所有以下順序（1）出生體重 （2）胎齡 （3）頂踵長(zhǎng)當(dāng)胎齡與出生體重均可獲得時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用出生體重。,ICD-10要求,定義: 胎兒或新生兒在出生后第一次測(cè)量得到的體重。對(duì)于活產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，出生體重的測(cè)量時(shí)間最好是在出生后體重發(fā)生明顯丟失之前的生命的頭1小時(shí)之內(nèi)

20、。,ICD-10定義,低出生體重 小于2500g很低出生體重 小于1500g極低出生體重 小于1000g “低”包括“很低”和“極低”“很低”包括“極低”WHA20.19 WHA43.24,ICD-10定義,特大嬰兒 通常指出生體重4500g及以上不包括糖尿病母親的嬰兒不包括母親伴有妊娠糖尿病的嬰兒,科別 病房,科室代碼內(nèi)科 呼吸內(nèi)科 消化內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科 心血管內(nèi)科

21、 血液內(nèi)科 腎病學(xué)專業(yè) 內(nèi)分泌專業(yè) 免疫學(xué)專業(yè) 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 老年病專業(yè) 其他婦產(chǎn)科 產(chǎn)科專業(yè) 婦科專業(yè) 計(jì)劃生育專業(yè) 優(yōu)生學(xué)專業(yè) 生殖健康與不育癥專業(yè) 其他心血管內(nèi)科一病區(qū) 兒科一病區(qū) 產(chǎn)科二病區(qū) 心內(nèi)一 兒科三樓 產(chǎn)東,●主要診斷： ①指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。 ②外科的主要診斷指患

22、者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病； ③產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ●其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ●主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制:由科室或病區(qū)年資最高、職稱最高、業(yè)務(wù)技術(shù)最具權(quán)威的醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)所有出院的病例,●入院病情： 指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，根據(jù)患者具體情況，在每一出院

23、診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維

24、瘤。 3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。包括入院前已存在的伴隨疾病. 4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。高血壓住院后突發(fā)心肌梗死。,●手術(shù)級(jí)別： 指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)

25、醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ▼一級(jí)手術(shù)（代碼為1）： 指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； ▼二級(jí)手術(shù)（代碼為2）： 指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一 般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； ▼三級(jí)手術(shù)（代碼為3）： 指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度大的手術(shù)； ▼四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：

26、 指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。,●手術(shù)及操作名稱： 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 ●切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫 ① 0類切口：指經(jīng)人體呼吸道、食道、泌尿道、陰道、肛門自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)臍眼單腔打孔腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)氣管鏡、腸鏡、膀胱鏡、陰道鏡手術(shù)，和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等都屬于O類切

27、口。 ② 愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,切開分組切開等級(jí)/切開類別 內(nèi)涵說(shuō)明 0類切開 腔道手術(shù)體表無(wú)切開或臍眼單孔腔鏡手術(shù)Ⅰ類切開 Ⅰ/甲 無(wú)菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙

28、 無(wú)菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ/丙 無(wú)菌切口/切口化膿 Ⅰ/丁 （其他 ） 無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅱ類切開 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好 Ⅱ/乙

29、 沾染切口/切口愈合欠佳 Ⅱ/丙 沾染切口/切口化膿 Ⅱ/丁（其他 ） 沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切開 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳

30、 Ⅲ/丙 感染切口/切口化膿 Ⅲ/丁（其他 ） 感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定,麻醉方式,1 全身麻醉 11 吸入麻醉 12 靜脈麻醉 13 基礎(chǔ)麻醉,麻醉方式,2 椎管內(nèi)麻醉 21 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 22 硬脊膜外腔阻滯麻醉,麻醉

31、方式,3 局部麻醉 31 神經(jīng)叢阻滯麻醉 32 神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉 33 神經(jīng)阻滯麻醉 34 區(qū)域阻滯麻醉 35 局部浸潤(rùn)麻醉 36 表面麻醉,麻醉方式,4 復(fù)合麻醉 41 靜吸復(fù)合全麻 42 針?biāo)帍?fù)合麻醉 43 神經(jīng)叢與硬膜外阻滯復(fù)合麻醉 44 全麻復(fù)合全身降溫

32、 45 全麻復(fù)合控制性降壓,麻醉方式,9 其他麻醉方法,●離院方式： 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填

33、寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病

34、情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,病案首頁(yè),在二甲復(fù)審中占10分 按季報(bào)省級(jí)直報(bào)平臺(tái)它包括患者的基本信息 診療信息 管理信息 病案首頁(yè)中232項(xiàng)信息 都有國(guó)家數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

35、 診斷標(biāo)準(zhǔn) ICD-10 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)操作 ICD-9-CM-3 美國(guó) 主要診斷 是病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)中核心數(shù)據(jù),第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 ㈠ 患者一般情況包括 ①姓名 ⑥出生地 ②性別 ⑦職業(yè) ③年齡

36、 ⑧入院時(shí)間 ④民族 ⑨記錄時(shí)間 ⑤婚姻狀況 ⑩病史陳述者。 解讀 前10項(xiàng)內(nèi)容為手工和計(jì)算機(jī)書寫病歷設(shè)計(jì)的。 ㈡主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 解讀 主訴應(yīng)該非常精煉、有鮮明病種特點(diǎn)，主訴應(yīng)引導(dǎo)看出是那種疾??？,㈢ 現(xiàn)病史書寫“分解說(shuō)明” 1.發(fā)病

37、情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以

38、示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。 6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,㈣既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往 ①一般健康狀況 ②疾病狀況 ③疾病史 ④傳染病史 ⑤預(yù)防接種史 ⑥手術(shù)外傷

39、史 ⑦輸血史 ⑧食物或藥物過(guò)敏史等。,㈤個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史“說(shuō)明”1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 解讀●還應(yīng)包家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、同志關(guān)系、社會(huì)壓力、工作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性

40、患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 解讀●書寫既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史時(shí)要有全局觀念、整體觀念。與現(xiàn)病史有直接關(guān)系或間接關(guān)系。,㈥體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器

41、官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 解讀 ●體檢是驗(yàn)證主訴、病史的過(guò)程，應(yīng)認(rèn)真檢查病人； ●腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； ●體檢是了解病狀情和體征兩者之間關(guān)系過(guò)程； ●體格檢查要按規(guī)范要求去做，有順序有條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、癥狀、體征，應(yīng)從細(xì)微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供有力的根

42、據(jù)和理由。,㈦?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 ●?？茩z查要專、要全、要準(zhǔn)。 ㈧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 解讀 ●輔助檢查目的和結(jié)果是為了驗(yàn)證臨床診斷提供證據(jù)，為有效治療提供依據(jù)。 ●連續(xù)性、關(guān)鍵性、對(duì)診斷其絕對(duì)作用的檢查結(jié)果絕對(duì)不能

43、丟失。,㈨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。解讀 ●確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷衛(wèi)生部沒有明確要求。 ●如果寫確定診斷、修訂診斷、補(bǔ)充診斷必須寫在左下角。應(yīng)由主治醫(yī)師書寫、簽名和日期。 ●初步診斷應(yīng)該以國(guó)際疾病分類診斷書寫原則寫出主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷、伴隨疾病診斷、附加疾病診斷應(yīng)按順序

44、書寫。 ●對(duì)癥狀診斷待查病歷應(yīng)該按上述原則填寫可能性較大的病因診斷。 ㈩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,⑴入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地：

45、 年齡： 入院時(shí)間： 婚否： 記錄時(shí)間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：

46、 體格檢查專科檢查：輔助檢查：

47、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：,診斷思維的基本原則,首先考慮常見病、多發(fā)病

48、首先考慮器質(zhì)性疾病首先考慮可治療性的疾病盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，盡可能選擇單一診斷實(shí)事求是原則以病人為整體的原則循證醫(yī)學(xué)原則( evidence-based-medicine) EBM 隨機(jī) 雙盲 對(duì)照 前瞻 大樣本 隨訪,診斷書寫要求,疾病診斷名稱的書寫要符合ICD-10 符合初步診斷包括主要診斷和其他診斷，要根據(jù)ICD-10的基本原則選擇主要診斷。初步診斷可以和出院診斷，首頁(yè)中的主要診斷不一致?？梢?/p>

49、用懷疑診斷，可以打？可以用癥狀。不要遺漏那些不常見的疾病和其他疾病的診斷。如克山病,ICD-10對(duì)其他診斷的書寫要求,定義: 即在醫(yī)療事件期間同時(shí)存在或發(fā)生并影響到病人處理的那些問(wèn)題。與早先事件有關(guān)而與當(dāng)前事件沒有關(guān)系的情況不應(yīng)記錄。白內(nèi)障 闌尾切除術(shù)后 卵巢囊腫 闌尾切除術(shù)后 準(zhǔn)備行腹腔鏡手術(shù) 我院的初步診斷問(wèn)題：****術(shù)后 心臟支架植入術(shù)后,⑵病程記錄 是指繼入院記錄之后，對(duì)患

50、者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括①患者的病情變化情況 ②重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 ③上級(jí)醫(yī)師查房意見 ④會(huì)診意見 ⑤醫(yī)師分析討論意見 ⑥所采取的診療措施及效果 ⑦醫(yī)囑更改及理由 ⑧向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等

51、。 解讀 ●病程記錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有檢查、有理由、有根據(jù)、有討論、有診斷、有治療 、有告知、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果、有水平 。,⑶首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 。首次病程記錄的內(nèi)容包括①病例特點(diǎn)、擬診討論（②診斷依據(jù)及③鑒別診斷）④診療計(jì)劃等。,1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、

52、歸納和整理后寫出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應(yīng)或不同特點(diǎn)），包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 解讀 ●首次病程記錄規(guī)范要合法性粘貼和拷貝。 ●診斷非常明確、清楚的病理證實(shí)病例或單純性

53、病例可以少做鑒別診斷； ●鑒別診斷的病種有幾種鑒別幾種。外科系統(tǒng)疾病不少于3種，內(nèi)科系統(tǒng)疾病不少于5種； ●診療計(jì)劃應(yīng)反映出經(jīng)治醫(yī)師的個(gè)人思維與見解，不能出現(xiàn)“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)”等字樣。,首次病程記錄 年 月 日 姓名： 性別: 年齡: 因× ×× 伴××× 多少天 而住院。。。。 一、病例特點(diǎn)：

54、 ① ② ③ ④ ⑤ 入院診斷： 二、診斷依據(jù)： ① ② ③ ④三、鑒別診斷： ① ② ③ ④四、診療計(jì)劃： ① ② ③ ④

55、 經(jīng)治醫(yī)師簽名：,發(fā)熱（fever febris febrile）的鑒別診斷,ICD-10 一級(jí)修飾詞條179條 按字母索引順序Q熱 阿弗他熱 阿根廷出血熱 阿薩姆[黑熱病] 奧羅普什熱 奧

56、羅亞[巴爾通體病] 奧尼昂尼昂 澳大利亞Q熱[立克次體病] 巴爾馬森林病毒 巴爾通體熱 巴拿馬熱 巴西紫熱 白蛉熱 斑疹熱 伴有寒顫熱 伴有在瘧疾流行地區(qū)熱 邦瓦萊筑壩熱 北亞蜱媒介 病毒性出血熱 玻利維亞出血熱 波狀熱（另見 布氏菌病）布利斯軍營(yíng)熱 布尼安維拉熱 布汪巴 產(chǎn)褥期間,發(fā)熱（fever）的鑒別診斷,產(chǎn)程期間熱 昌迪布爾熱 昌吉諾拉 腸病毒性發(fā)疹熱 朝鮮出血熱 持續(xù)性 馳張熱 充血性熱 蟲媒病毒性熱 出血熱 叢林熱 大腦性熱

57、 大氣性熱[熱射病] 丹毒 膽汁性 登革 地中海 碘化物 東南亞出血熱 獨(dú)星蜱熱 杜姆杜馬病 短暫熱 俄羅斯出血熱 惡性熱 鄂木斯克出血熱 菲律賓出血熱 非發(fā)疹蜱 非洲蜱媒介 分娩后熱 風(fēng)濕熱 腐敗性熱 副傷寒 感染性 剛果病毒 高熱[熱射病] 關(guān)島 哈佛山 黑熱病 黑水病 黃熱 回歸熱 惠特莫爾 稽留熱 脊髓 脊髓灰質(zhì)炎病毒性 濟(jì)卡熱 間日熱 間歇熱,發(fā)熱（fever）的鑒別診斷,金屬煙霧熱[鑄工熱] 脛骨 脛前皮疹 九里熱 聚合物

58、煙霧熱 克羅拉多蜱熱 科西嘉 克里米亞 肯尼亞 枯草熱 潰瘍熱 昆士蘭熱 拉沙 類固醇 立克次體痘 鏈桿菌 裂谷 流產(chǎn)布氏菌病 流行性出血熱 卵形瘧原蟲 螺菌 羅斯河 落基山斑點(diǎn)熱 馬爾他 馬丘波 馬賽 馬羅亞 曼谷出血熱 貓抓熱 美洲熱 墨西哥 穆坎博 那不勒斯波狀熱 南非蜱咬熱 南歐斑疹熱 腦膜炎熱 尿毒癥性 瘧疾 龐蒂亞克 皰疹性 蜱媒介 蜱咬熱 皮里 皮蘇納 片山 七日熱 奇昆古尼亞 恰格爾斯 球孢子菌病 日本洪水,發(fā)熱（fe

59、ver）的鑒別診斷,日光[登革] 塞浦路斯波狀熱 三日瘧 三日熱 山地?zé)?傷寒 傷寒胃腸性 圣保羅 圣華金河｛球孢子球菌?。?濕地 手術(shù)后 鼠咬熱 水皰 水皰狀口炎 松戈熱 蘇門答臘蟎熱 塔希納 泰國(guó)出血熱 土拉熱 兔熱 韋塞爾斯布倫 委內(nèi)瑞拉馬型 胃瘧疾 蚊媒介 西部 溪谷熱 夏-秋季 夏科 腺熱 新加坡出血熱 新生兒 猩紅熱 血紅蛋白尿性 血尿性 亞丁 咽結(jié)膜熱,發(fā)熱（fever）的鑒別診斷,眼色素層腮腺炎 恙蟲熱

60、 伊朗回歸熱 印第安納 印度類登革熱 鸚鵡熱 營(yíng)養(yǎng)不良性 營(yíng)養(yǎng)缺乏性 原因不明性 戰(zhàn)壕熱 瘴毒性 沼地?zé)?沼澤熱 直布羅陀 中暑 中亞出血熱 周期性 朱寧（病毒性)出血熱,發(fā)熱鑒別診斷個(gè)例,患者男性，35歲，不明原因發(fā)熱1月。夜間發(fā)熱，伴出汗。逐漸恢復(fù)正常。又發(fā)熱。四肢關(guān)節(jié)疼痛，以雙膝關(guān)節(jié)明顯。排除結(jié)核。頭孢類抗菌素治療無(wú)明顯效果。,發(fā)熱鑒別診斷個(gè)例分析,分析：夜間發(fā)熱 恢復(fù)正常后，再發(fā)熱。屬于波狀熱。病史：患者是獸醫(yī)，主要給羊看病，

61、負(fù)責(zé)給羊接生。診斷思路：波狀熱 -----布氏菌病 A23.9 結(jié)合患者是獸醫(yī)，有馬牛羊密切接觸史-高度懷疑布氏菌病 濟(jì)寧輔助檢查確診,ICD-10布氏菌病分類,A23 布氏菌病 （包括熱：馬耳他 地中海 波狀） A23.0 馬耳他布氏菌病 羊型 A23.1 流產(chǎn)布氏菌病 牛型 A23.2 豬布氏菌病 A23.3

62、 犬布氏菌病 A23.8 其他布氏菌病 A23.9 未特指的布氏菌病,臨床診斷思維過(guò)程（布氏菌病),確診： A23.0 馬耳他布氏菌病治療：給于利福平 四環(huán)素等治療，發(fā)熱未再出現(xiàn)，關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失。后出現(xiàn)睪丸疼痛，考慮布氏菌病的中毒癥狀，給于小劑量的激素治療，癥狀消失。診治歷程: 由診斷不明-懷疑-高度懷疑-確診-確診疾病的具體分型-正確治療-正確處理疾病并發(fā)癥,臨床工作的中心是什么,

63、診斷 眾多診斷中的中心是主要診斷 它要能解釋病人所有的癥狀體征 它能明確的指出治療方向主訴要導(dǎo)出主要診斷，診斷依據(jù)要支撐診斷，治療要在診斷下進(jìn)行。目前ICD-10 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類 第十次修訂本 WHO所有成員國(guó)都在強(qiáng)制性使用 是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),診斷 鑒別診斷,協(xié)和醫(yī)院 2年舉辦一次優(yōu)秀病歷展覽發(fā)熱一份病歷,乳房惡性腫瘤 C50,包括：乳房結(jié)締組織不包括：乳房皮

64、膚(C43.5 ,C44.5) C43.5 軀干惡性黑色素瘤 C44.5 軀干皮膚惡性腫瘤,乳房惡性腫瘤 C50,C50.0 乳頭和乳暈惡性腫瘤C50.1 乳房中央部惡性腫瘤C50.2 乳房上內(nèi)象限惡性腫瘤C50.3 乳房下內(nèi)象限惡性腫瘤C50.4 乳房上外象限惡性腫瘤C50.5 乳房下外象限惡性腫瘤C50.6 乳房腋尾部惡性腫瘤C50.8 乳房交搭跨越惡性腫瘤

65、的損害C50.9 未特指的乳房惡性腫瘤,食管惡性腫瘤C15,C15.0 頸部食管惡性腫瘤C15.1 胸部食管惡性腫瘤C15.2 腹部食管惡性腫瘤C15.3 食管上三分之一的惡性腫瘤C15.4 食管中三分之一的惡性腫瘤C15.5 食管下三分之一的惡性腫瘤C15.8 食管交搭跨越的惡性腫瘤的損害C15.9 未特指的食管惡性腫瘤,I63腦梗死,I63.0 入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死I63.1 入腦前動(dòng)

66、脈栓塞引起的腦梗死I63.2 入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.3 大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死I63.4 大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死I63.5 大腦動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死,I63腦梗死,I63.6 大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死，非 生膿性I63.8 其他腦梗死I63.9 未特指的腦梗死,⑷日常病程記錄 是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由

67、經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 ①對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ②對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄 ③對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 解讀 ●兒科病人、手術(shù)后前三天

68、病人可以理解為“病情變化隨時(shí)記錄”，每天應(yīng)有連續(xù)病程記錄。 ●對(duì)日常病程記錄要做到病程記錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有理由、有根據(jù)、有檢查、有討論、有診斷、有治療 、有告知、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果、有水平。不能像白開水、豆腐張，想要的沒有，不想要的寫一大堆，廢話、套話。,⑸上級(jí)醫(yī)師查房記錄 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

69、 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 解讀 ●主治醫(yī)師對(duì)住院48小時(shí)或住院期間的所有病人應(yīng)該檢查、復(fù)核，或需要補(bǔ)充病史、體征、檢查結(jié)果。 ●主治醫(yī)師有權(quán)、有責(zé)任審核、修改住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)學(xué)文書。 ●主治醫(yī)師要有教學(xué)意