早產兒營養(yǎng)管理

1、早產兒營養(yǎng)管理策略及最佳實踐,北京協(xié)和醫(yī)院,《早產兒全球行動報告》2012.5.3,每年出生早產兒1500萬，占活產新生兒11.1%。110萬早產兒出生后不久夭折。早產、窒息和感染性疾病始終是全球新生兒死亡的三大主要原因。,,,,,早產兒人數(shù)最多的國家,印度 – 3,519,100 中國 – 1,172,300 尼日利亞 – 773,600 巴基斯坦 – 748,100 印

2、度尼西亞 – 675,700 美國 – 517,400 孟加拉國 – 424,100 菲律賓 – 348,900 剛果民主共和國 – 341,400 巴西 – 279,300,,低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南WHO 2011,低出生體重兒在嬰兒和兒童期是生長遲緩、感染性疾病、發(fā)育落后和死亡的高風險人群。各國可以通過改善低出生體重兒的管理降低其死亡率，

3、適宜的管理包括喂養(yǎng)、體溫維持、臍帶與皮膚衛(wèi)生、早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥等。尤其喂養(yǎng)的干預措施能改善其近遠期預后，對于降低這一高危人群的新生兒和嬰兒死亡率有重要影響。,如何從表觀遺傳學來認識生命早期營養(yǎng)的深遠意義？,在二十世紀八十年代，英國David Barker教授在一系列流行病學研究之后提出健康與疾病的發(fā)育起源學說。Alan Lucas教授通過對早產兒前瞻性的隊列研究提出“營養(yǎng)程序化”（Nutritional programming

4、）的概念，即在發(fā)育的關鍵期或敏感期的營養(yǎng)狀況將對機體或各器官功能產生長期乃至終生的影響。,在人類發(fā)育的進程中，細胞在不斷地新陳代謝，對早期事件的“記憶”如何在一生中得以“貯存”和“表達”是目前人們探索營養(yǎng)程序化基本機制的主要內容。每個人與其他人的差異不僅來自出生時基因的差別，還來自基因表達在發(fā)育階段時所受到的如營養(yǎng)和其他因素的影響。在機體發(fā)育過程中，器官和系統(tǒng)的發(fā)育要經過一段對環(huán)境敏感且易變的時期，對多數(shù)器官和系統(tǒng)而言這一“時間窗”

5、是在胎兒期和出生后早期。,由于基因表達的表觀遺傳修飾提供了適應和促進生存的“可塑性”，使胎兒有可能更好地應對環(huán)境。宮內營養(yǎng)不良時胎兒會產生內分泌和生理方面的適應性反應如減少身體大小和改變代謝，以利用有限的營養(yǎng)來維持生存。發(fā)育階段基因表達的變化會改變一個人在成年階段對環(huán)境的反應，小于胎齡兒在成年更易受到肥胖、心血管疾病和心理-社會壓力不良后果的傷害。,大多數(shù)早產兒是適于胎齡兒，盡管在出生時體重低，但在胎兒期的生長發(fā)育是適宜的，他們沒有

6、像小于胎齡兒那樣受到宮內營養(yǎng)不良事件的影響。然而，出生以后的情況就不容樂觀了，各種合并癥、不良的環(huán)境因素和營養(yǎng)攝入不足使他們生長發(fā)育落后，有相當一部分在校正胎齡足月時成為“小于胎齡兒”。對這些早產兒來講，給他們造成傷害的不良事件不是發(fā)生在宮內，而是發(fā)生在宮外。,Lucas：多中心營養(yǎng)干預臨床實驗,926例出生體重<1850克的早產兒，比較足月配方奶和早產配方奶喂養(yǎng)對早產兒的影響。隨訪發(fā)現(xiàn)，早產配方奶喂養(yǎng)的早產兒在新生兒期的生

7、長速度最快，在9或18個月的體重也有優(yōu)勢。在7.5～8歲時進行評估，早產配方奶組嬰兒的IQ高于足月配方奶組，智力低下和腦癱的發(fā)生率有顯著差異。隨訪持續(xù)至青春期，在<30周的早產兒中早產配方奶組的總IQ和語言IQ明顯高于足月配方奶組。,研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對象：BW500-1000克早產兒495例觀察指標：1.恢復出生體重后至出院前體重 增長情況（g/kg.d）

8、 2.18-22個月神經發(fā)育評估,生長遲緩與神經發(fā)育預后,生長遲緩與神經發(fā)育預后,Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253,早產兒體重增長過快會損害遠期健康,低出生體重兒非蛋白能量攝入過多，過快的追趕生長與肥胖、高血壓、2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生有關。如果SGA追趕生長較快，肥胖的風險較高，尤其內臟脂肪的聚積，會導致成年慢性疾病的發(fā)生。,生長發(fā)育遲緩 早期營養(yǎng)不良

9、神經預后不良 成年慢性疾病 營養(yǎng)債難以償還！ 早期營養(yǎng)決定生命質量,,,,,,,,,,啟示,促進早產兒早期的生長，尤其頭圍的增長有利于神經系統(tǒng)的發(fā)育。早產兒母乳喂養(yǎng)不僅有利于神經系統(tǒng)發(fā)育，還減少將來代謝綜合征的風險。早產兒出生至矯正12-18個月期間的生長速度與成年后的血壓和代謝綜合征無明顯相關，在兒童期的生長則影響遠期的健康

10、，這期間的營養(yǎng)干預是必要的。,如何達到早產兒最佳的營養(yǎng)狀態(tài)和理想生長？,早產兒的理想生長,正常胎兒在宮內的 生長速率：>15g/kg.d參照Fenton 宮內生長曲線,,美國兒科學會,歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學會,為早產兒提供營養(yǎng)素的質和量要滿足類似于胎兒在宮內的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)。,Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From t

11、he European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition Committee on Nutrition,ESPGAN，2010,早產兒營養(yǎng)支持的目標不僅是達到相似胎齡的正常胎兒在宮內的生長速率，而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態(tài)。只有維持早產兒生命早期的正常體成分才能使他們有良好的功能狀態(tài)，從而改善遠期預后，提高生命質量。,美國：

12、1600例出生體重500～1500克的早產兒,我國EUGR發(fā)生率高,,生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Born Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.早產兒宮外生長發(fā)育遲緩及相關因

13、素分析. 中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產兒營養(yǎng)調查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產兒營養(yǎng)相關狀況多中心調查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17 .,宮外生長遲緩（EUGR）,EUGR的發(fā)生與早期蛋白質和能量攝入不足密切相關。生后頭幾天禁食的VLBW，如僅接受葡萄糖，則每天丟失儲存蛋白質的 1%，從而引起負氮平衡。VLBW的脂肪儲備低，若用無脂的腸外營養(yǎng)液, 72ｈ之內會出現(xiàn)必需脂肪酸

14、缺乏。盡可能將營養(yǎng)缺乏減少到最小程度是積極營養(yǎng)策略的第一目標。,早期營養(yǎng)與智力發(fā)育,研究對象：124例 BW<1000g早產兒觀察指標： 1.生后第一周蛋白質和能量攝入（腸內外） 2.18個月齡智力發(fā)育指數(shù)（MDI）,Stephens BE,et al. Pediatrics 2009;123:1337-43,Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:13

15、37,124 ELBW infants born in 2000 and 2001,124例 ELBWI的能量攝入,第一周能量攝入與MDI的關系,Data of B E Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337,124 ELBW infants born in 2000 and 2001,124例 ELBWI的蛋白質攝入,第一周蛋白質攝入與MDI的關系,蛋白/能量比（protein/energy

16、，P/E）,當P/E 適宜，攝入能量> 100 kcal/kg.d 時，可使體成分接近宮內參照值。如果蛋白質攝入量<3?3.5 g/kg.d，但攝入能量很高，仍然能保持宮內體重增速，但同時會引起脂肪過度儲積。,2010年歐洲早產兒喂養(yǎng)指南,適宜能量為110?135 kcal/kg.d。體重＜1000 g的早產兒，蛋白質推薦量為4.0?4.5 g/kg.d，P/E 3.6?4.1g/100 kcal；體重在1000?18

17、00 g之間的早產兒，蛋白質推薦量為3.5?4.0 g/kg.d，P/E 3.2?3.6g/ 100 kcal。,2013共識：不同胎齡早產兒的營養(yǎng)需求,目前存在的問題,當早期早產兒需要的時候，我們給予他們的太少！當后期他們的需求減少的時候，我們給予的太多！,推薦的喂養(yǎng)策略,早開奶 微量喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮逐漸增加奶量不輕易禁食保持排便通暢,目標：腸外 腸內管飼 經口,,,VLBW腸外營養(yǎng)的

18、推薦,生后2小時內開始應用氨基酸2-3g/kg.d（最少1.5g/kg.d）,每日增加1g/kg，目標量3.5 g/kg.day生后24小時內開始應用脂肪乳劑1-1.5g /kg.d ，每日增加0.5-1.0 g /kg，目標量2-2.5 g/kg.d葡萄糖輸注速率從4 mg/kg/min開始，血糖維持正常下每日增加 1-2 mg/kg/min 腸內營養(yǎng)未達到全量的90%時不要停止TPN,啟示,臨床實踐應遵循最新的早產兒營養(yǎng)指南，

19、目前所謂“積極的營養(yǎng)策略”實際上應該是標準化的營養(yǎng)支持策略，對早產兒是適宜的。,益生菌,乳酸桿菌,雙歧桿菌,益生菌的作用,維持腸道屏障功能a. 促進粘蛋白產生b. 減少通透性調節(jié)免疫a. 增加 IgA 分泌b. 增加細胞免疫 c. 調節(jié) Th1/Th2 應答減少致病菌定植,益生菌在早產兒的應用益處,恢復或重建正常腸道菌群發(fā)揮對腸道粘膜的有利影響臨床益處: 防止NEC發(fā)生 促進早

20、期喂養(yǎng)的推進,Ziegler, Thureen & Carlson, Clin. Perinatol.29:225 (2002),Copyright ©2010 American Academy of Pediatrics,Deshpande, G. et al. Pediatrics 2010;125:921-930,益生菌降低早產兒NEC風險的薈萃分析,怎樣認識早產兒母乳喂養(yǎng)的重要性？,低-中等收入國家低出生體重

21、兒喂養(yǎng)指南WHO 2011,強烈推薦：低出生體重兒，包括極低出生體重兒應母乳喂養(yǎng)。不能母乳喂養(yǎng)的低出生體重兒，包括極低出生體重兒應給予捐贈的人乳喂養(yǎng)。能夠直接哺乳的低出生體重兒一旦臨床狀況穩(wěn)定就立即讓其接觸母親的乳房進行吸吮。低出生體重兒純母乳喂養(yǎng)應持續(xù)到6個月。,早產兒母乳喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng)對早產兒尤其重要，其營養(yǎng)價值和生物學功能更適合早產兒的需求。 蛋白質含量高；脂肪和乳糖量較低，易于吸收；鈉鹽較高，利于補充早產兒的丟失。

22、母乳中的某些成分對小腸的成熟起一定作用。為早產兒提供最理想的免疫防御和免疫調節(jié)。富含長鏈多不飽和脂肪酸對促進早產兒中樞神經系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義。,母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率,研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對象：BW<1000克早產兒1272例觀察指標：1.記錄生后14天內母乳攝入量 2.14天后NEC發(fā)生和死亡率無NEC存活1099例，NEC或死亡173例,Meinzen-De

23、rr J. J Perinatology 2009;29:57-62,母乳喂養(yǎng)減少NEC，降低死亡率,Meinzen-Derr J. J Perinatology 2009;29:57-62,母乳喂養(yǎng)與神經運動發(fā)育,研究單位：NICHD新生兒協(xié)作網(wǎng)研究對象：BW<1000克早產兒1035例分組：母乳組 775例；配方奶組 260例觀察指標：1.記錄住院期間每日母乳攝入量 2.18和30個月神經運動發(fā)育

24、評估,Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2006;118;e115-e123,母乳喂養(yǎng)與神經運動發(fā)育,Vohr BR. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2007;120:e953-e959,母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性,近期益處：促進胃腸功能成熟、降低院內感染、NEC 和 ROP 患病率。遠期益處：促進神經運動發(fā)育和減

25、少代謝綜合征的風險。這些益處影響早產兒的健康和遠期預后，是任何配方奶所不能替代的。,母乳強化劑,對于胎齡<34周、出生體重<2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，生長速度慢；母乳內鈣磷含量較低，礦物質不足刺激骨的重吸收以保證血清鈣濃度的正常，會造成早產兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。國內外均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產兒使用含蛋白質、礦物質和維生素的母乳強化劑（human milk f

26、ortifier, HMF）以確保滿足預期的營養(yǎng)需求。,,強化母乳喂養(yǎng)促進早產兒體重增長,From: Kuschel & Harding, Cochrane System. Rev. 2004:CD000343,母乳強化劑在中國早產兒的應用研究,多中心：北京協(xié)和醫(yī)院，復旦兒科醫(yī)院，北醫(yī)三院，新華醫(yī)院入選對象：胎齡≤34周，出生體重≤1800克；在研究中心出生或生后12小時內轉入；共完成125例：FM85強化母乳組 62例

27、 早產配方奶對照組 63例,中華兒科雜志，2012，第5期,結論-1,強化母乳喂養(yǎng)可以使早產兒達到正常胎兒在宮內的生長速率：早產兒在NICU中理想的體重增長速率在15～20 g/kg.d。理想的身長增長速率約為1cm/w。本研究中兩組的體重、身長增長速率均在理想范圍內。,結論-2,強化母乳喂養(yǎng)降低早產兒醫(yī)院感染發(fā)生率：本研究顯示強化母乳喂養(yǎng)組醫(yī)院感染率降低50%，敗血癥減少2/3。母乳喂養(yǎng)對早產兒的

28、保護作用呈劑量相關，本研究因例數(shù)少未見明顯差異。,結論-3,強化母乳喂養(yǎng)改善喂養(yǎng)耐受情況，并不增加NEC的風險。母乳是早產兒胃腸功能成熟的促進因子，強化母乳并不增加喂養(yǎng)不耐受。,早產兒母乳喂養(yǎng)的關鍵時機,生后一周：初乳喂養(yǎng)階段生后一個月：從初乳到成熟乳過渡階段出院后：奶瓶喂養(yǎng)到直接哺乳階段,如何保證母乳喂養(yǎng)成功,產兒科醫(yī)護人員共同的責任母親在產后6小時內盡快吸出乳汁每天擠奶8-10次，每次10-15分鐘為母親提供專業(yè)有效的喂

29、養(yǎng)知識運用科學方法和設備解決哺乳問題,如何指導早產兒出院后喂養(yǎng)？,出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的重要性,早產兒的出院標準是體重達2000 g左右并持續(xù)增長，完全經口喂養(yǎng)，在室溫下體溫和各項生命體征維持穩(wěn)定。此時大多數(shù)胎齡小的早產兒還未到預產期（胎齡40周），有些并發(fā)癥多的早產兒由出生時的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即發(fā)生EUGR。這種不理想的生長狀態(tài)將影響遠期健康和增加成人期慢性疾病發(fā)生的風險。,生長發(fā)育低于正常水平生長障礙神經精神發(fā)育

30、受限骨礦物質含量低,早產兒出院后問題,,Morgane PJ, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2002;26:471-483;,出生后第一年是生長發(fā)育的關鍵期,,科學的早產兒喂養(yǎng)體系,生長不足的早產兒出院后需要繼續(xù)強化營養(yǎng)支持,,早產兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫助早產兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求。,出院后強化營養(yǎng)的對象,極（超）低出生體重兒有宮內外生長遲緩表現(xiàn)出生后病

31、情危重、并發(fā)癥多出生體重4周出院前體重增長不滿意[<15g/（kg·d）],《中華兒科雜志》編輯委員會 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組 中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組. 早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009; 47: 508-510,不同配方奶的主要成分（每100 ml）,,,母乳 +強化劑,有營養(yǎng)不良高危因素早產兒,出院后配方奶,早產兒出院后的喂養(yǎng)選擇,,,母乳,無營養(yǎng)不良高危因素早

32、產兒,嬰兒配方奶,早產兒出院后的喂養(yǎng)選擇,Carver et al., Pediatrics 107:683 (2001),足月,體重,出生體重,出院后母乳喂養(yǎng)與生長,39例 LBW (2004 & 2005出生), 出院時母乳喂養(yǎng)隨機分為對照組（未強化）和強化組（半量強化） 干預至出院后12周，1歲時隨訪結果: 1. 12周時強化組頭圍和身長增長顯著，兩組體重無差別 2. 1歲時強化組身長和BMC增加，

33、頭圍增加僅限于BW <1250 g的早產兒 DL O’Connoor et al., Pediatrics 2008;121:767-776 A Aimone et al., J Ped Gast Nut 2009;49:1-11,出院后體重增長與8歲時高IQ相關,GA 中位數(shù) 34 (25-37) 周BW 中位數(shù) 1.86 (0.54-2.50) kg結果: 足月至1歲期間體重增長每增加1個 Z-sco

34、re ，8歲時IQ 增加 1.8 分Belfort et al., Pediatrics 2010;125:e1419-26,出院后體重增長與神經系統(tǒng)發(fā)育,GA 中位數(shù) 30 (23-33) 周BW 中位數(shù) 1.34 (0.32-2.62) kg結果: 足月至4月齡期間體重增長每增加1個Z-score, PDI 增加1.7 分Belfort et al., Pediatrics 2011;128:e899-06,個體

35、化的出院后營養(yǎng)管理策略,嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學和性別的影響，而追趕性生長則取決于胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等多種因素，個體之間的差異很大，因此出院后的營養(yǎng)管理策略是個體化的。,個體化的出院后營養(yǎng)管理策略,出院后強化營養(yǎng)能保證早產兒良好的生長和神經系統(tǒng)預后，但過度喂養(yǎng)反而會引起將來的肥胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。,出院后強化營養(yǎng)的時間,根據(jù)目前循證醫(yī)學的原則

36、，大多數(shù)專家推薦應用至校正月齡3個月到6個月。理想的目標是所有生長參數(shù)（包括體重、身長和頭圍）均達到校正月齡的第25百分位，即可轉換為純母乳或嬰兒配方奶喂養(yǎng)。,出院后強化營養(yǎng)的時間,要考慮到每個早產兒出生時的胎齡和體重、有無宮內外生長受限和慢性疾病等多種因素。要在醫(yī)生指導下，根據(jù)早產兒出院后定期隨訪中營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測指標包括體重、身長、頭圍的生長曲線和營養(yǎng)生化指標是否正常等進行判斷，充分考慮個體差異。,小于胎齡兒的喂養(yǎng),出生時

37、的小于胎齡兒、而出生后生長迅速者更容易發(fā)生成年慢性疾病，因此足月小樣兒、早產小于胎齡兒與早產適于胎齡兒不同，在幫助他們實現(xiàn)追趕生長時不能操之過急。目前不建議對足月小樣兒使用強化營養(yǎng)的配方，如早產兒出院后配方奶或強化母乳喂養(yǎng)，避免過度追趕生長的弊端。,早產兒營養(yǎng)支持的目標,滿足生長發(fā)育的需求促進各組織器官的成熟預防營養(yǎng)缺乏和過剩保證神經系統(tǒng)的發(fā)育有利于遠期健康,《中華兒科雜志》編輯委員會 中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組 中華醫(yī)學