早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持

1、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院何振娟,目前早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR） 狀況引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者高度重視 生長(zhǎng)遲緩（體重 身長(zhǎng) 頭圍） 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙 遠(yuǎn)期不良預(yù)后,我國(guó)約100萬(wàn)早產(chǎn)兒/年,目前早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩（EUGR） 狀況引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視EUGR是相對(duì)于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身長(zhǎng)或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位。,Clark RH,

2、et al. Pediatrics 2003單紅梅 等 中華兒科雜志 2007早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組 中華兒科雜志 2009,中國(guó)早產(chǎn)兒宮外生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率較高,不同的出生體重—營(yíng)養(yǎng)管理,出生體重 1500克,不同的年齡階段—營(yíng)養(yǎng)管理,分 期 時(shí) 間 目 標(biāo) 轉(zhuǎn)變期 生后7天以內(nèi) 維持營(yíng)養(yǎng)和代謝平衡 穩(wěn)定－ 臨床狀況平穩(wěn) 達(dá)到宮內(nèi)增

3、長(zhǎng)速率 生長(zhǎng)期 至出院 15g/kg·d 出院后 出院至1歲 完成追趕性生長(zhǎng) 時(shí)期,不同體重反映出生前宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備 不同年齡反映出生后生長(zhǎng)代謝變化,營(yíng)養(yǎng)策略隨個(gè)體體重年齡不同而不同,早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持,早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,機(jī)械性消

4、化－消化道動(dòng)力 食物向前推進(jìn) 食物與消化液充分混合 化學(xué)性消化－消化液 食物分解成小分子,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn),胃腸道動(dòng)力特點(diǎn) 吸吮、吞咽 食管運(yùn)動(dòng) 胃動(dòng)力 小腸運(yùn)動(dòng) 結(jié)腸、肛門直腸運(yùn)動(dòng),,,,,,,32,,34,吸吮、吞咽,,吸吮、吞咽

5、 12～15 周開(kāi)始出現(xiàn) 26～28 周可有較協(xié)調(diào)吸吮動(dòng)作 32～34 周基本發(fā)育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,食管運(yùn)動(dòng) （32 周食管蠕動(dòng)存在） 食管上端括約肌 食管體部 食管下端括約肌

6、 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,胃運(yùn)動(dòng) 基本電節(jié)律 胃內(nèi)因素 十二指腸因素,胃運(yùn)動(dòng) ＞33 周胃蠕動(dòng) 逐漸發(fā)育成熟 AACN Clinical issues

7、 2004, 15(1): 83~86,,,,,無(wú)收縮活動(dòng)期,無(wú)規(guī)律活動(dòng)期,規(guī)律收縮期,小腸運(yùn)動(dòng),Ⅰ,Ⅱ,,Ⅲ,小腸運(yùn)動(dòng) ＜ 31 周小腸呈低幅無(wú)規(guī)律收縮 無(wú)向前推進(jìn)活動(dòng) AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~

8、86,結(jié)腸運(yùn)動(dòng) 足月兒與成人相似 早產(chǎn)兒不清楚 直腸肛門運(yùn)動(dòng) 足月兒不清楚 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn),胃腸道消化吸收功能特點(diǎn) 碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收 蛋白質(zhì)消化吸收

9、 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86,碳水化合物消化吸收,多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月兒的30％ （出生12～16周后逐漸成熟） 雙糖 乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受 （36周達(dá)到足月兒水平） 單糖 17～20周即可吸收,脂肪

10、消化吸收,脂酶 32～34周＜65％攝入脂肪消化吸收 舌脂酶 胃脂酶 胰脂酶 膽鹽 早產(chǎn)兒低 32～36周為足月兒的1/3～1/2,,膽鹽,,中鏈甘油三酯,,膽鹽,長(zhǎng)鏈甘油三酯,蛋白質(zhì)消化吸收,胃 20周胃蛋白酶、胃酸分泌 早產(chǎn)兒 PH＞7 胃蛋白酶量少 小腸

11、 蛋白酶、氨基肽酶活性可,胃腸道激素調(diào)節(jié) 胰腺外分泌功能,早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng),喂養(yǎng)目的 喂養(yǎng)時(shí)間 喂養(yǎng)途徑 喂養(yǎng)內(nèi)容 喂養(yǎng)方式 喂養(yǎng)監(jiān)測(cè) 喂養(yǎng)影響因素 喂養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題,喂養(yǎng)目的,是促進(jìn)消化功能成熟 不僅是給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002,J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002,J. Nutr. 1

12、32:2673-2681, September 2002,喂養(yǎng)時(shí)間,沒(méi)有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng) 會(huì)降低 NEC 發(fā)生率 有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng) 腸粘膜發(fā)育障礙 早期腸道微量喂養(yǎng) 指生后4天以內(nèi)開(kāi)始喂養(yǎng),Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970,喂養(yǎng)時(shí)間,體重＞1500g 無(wú)臨床異常情況 生后 12小時(shí)內(nèi)腸

13、道內(nèi)喂養(yǎng) 極低出生體重兒 無(wú)臨床異常情況 生后頭 3天內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng) 2~3 周內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng),早產(chǎn)兒能量需求 120 kcal/kg/day （60～80 kcal/kg/day ） 母乳喂養(yǎng)達(dá) 180 ml/kg/day 滿足生長(zhǎng)需要,喂養(yǎng)內(nèi)容,Early H

14、uman Development 2010, doi:10.1016/s27~s31,Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31,Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31,喂養(yǎng)內(nèi)容,母乳 母乳 + 母乳添加劑(鐵強(qiáng)化) 早產(chǎn)兒配方奶 庫(kù)奶 早產(chǎn)兒出院后配方奶 Early Huma

15、n Development 2010, doi:10.1016/s27~s31,母乳,蛋白質(zhì)含量高但利用低 鈣磷含量不足 含有較多生長(zhǎng)必須脂肪酸 免疫保護(hù)作用 室溫下 4h 冰箱 2~4℃ 48h 低溫冰箱 -20 ℃ 3月,母乳添加劑,以牛乳為原料 強(qiáng)化成分主要為蛋白質(zhì) 礦物質(zhì)及維生素 每 100ml 增加 14 大卡 粉劑或液體 先給半量 2

16、4h 能夠耐受給全量,母乳添加劑—指征,體重≤1500g 胎齡≤34w 母乳喂養(yǎng)達(dá) 100ml/kg /day 體重＞1500g 需密切關(guān)注高危兒 PN＞2w （鈣，磷不足） 體重增長(zhǎng)緩慢 喂養(yǎng)量受限 母乳喂養(yǎng)量不足可用液體奶 ( 強(qiáng)化 )

17、 Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376,喂養(yǎng)內(nèi)容,母乳 母乳 + 母乳添加劑(鐵強(qiáng)化) 早產(chǎn)兒配方奶 庫(kù)奶 早產(chǎn)兒出院后配方奶,喂養(yǎng)內(nèi)容,早產(chǎn)兒配方奶 熱卡 蛋白質(zhì) 乳糖 礦物質(zhì) 維生素,,,,,,補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì),強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶

18、 喂養(yǎng)量＜ 100~150ml/kg /day 補(bǔ)充維生素A、D、C 非強(qiáng)化母乳或嬰兒配方奶 補(bǔ)充多種維生素 鐵強(qiáng)化配方奶或鐵強(qiáng)化HMF提供 需要量＞ 2mg/kg /day Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376,喂養(yǎng)量,0.5～1ml/kg /h

19、 12～24ml/kg /d,,Cochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504,不同體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量,喂養(yǎng)途徑,經(jīng)口喂養(yǎng) ＞1500g ＞32w 胃管喂養(yǎng) 1000~1500g ＜32w 幽門管喂養(yǎng) ＜1000g 嚴(yán)重胃排空延遲 嚴(yán)重胃食管返流

20、 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥 反復(fù)呼吸暫停,Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417～24,喂養(yǎng)方法,間斷喂養(yǎng) （q6h～q2h） 胃腸激素釋放 胃潴留減少 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥 持續(xù)喂養(yǎng) （微泵） 喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改善 喂養(yǎng)不耐受加重,喂養(yǎng)方法,間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替

21、刺激胃腸激素釋放 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低 達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間短 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 刺激迷走神經(jīng)興奮 促進(jìn)胃泌素胃動(dòng)素分泌 J Perinatol 2000, 20(1): 46~53,不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃泌素變化水平,Chin J Perinal Med 2002

22、，5(3)：199～202,不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃動(dòng)素水平變化,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199～202,喂養(yǎng)后監(jiān)測(cè),喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè) 喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè),,喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè),每隔 2～4 小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留乳汁量 ＜所需喂養(yǎng)量的25～50％繼續(xù)喂養(yǎng) 監(jiān)測(cè)腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數(shù) 腸穿孔征象 大便的次數(shù)和性質(zhì) 膽汁返流或嘔吐 嚴(yán)重呼吸暫

23、停或心動(dòng)過(guò)緩 嚴(yán)重心肺功能不全,Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e461～70,喂養(yǎng)后生長(zhǎng)監(jiān)測(cè),,Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417～24,皮質(zhì)激素嗎啡茶堿咖啡因胃動(dòng)力藥,喂養(yǎng)影響因素,喂養(yǎng)不耐受 胃食管反流吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎感染 循環(huán)及外科問(wèn)題等,喂養(yǎng)過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題,早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持,基礎(chǔ)代謝生長(zhǎng)發(fā)育活

24、動(dòng)排泄損失食物特殊動(dòng)力生長(zhǎng)追趕所需,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需要,蛋白質(zhì)占10～15% 脂肪占30～40% 碳水化合物占50～60% 維生素 礦物質(zhì) 水分,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)分配,熱卡 60～80 kcal/kg·d 基礎(chǔ)代謝 50～60 kcal/kg·d 體重增長(zhǎng) 95～120 kcal/kg·d 氮 : 熱 比 = 1 : 150～2

25、50液量 60～80ml/kg·d (生后頭3天) 不顯性失水多達(dá)30～50% 120～150ml/kg·d (生后1周后),早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),葡萄糖 6～8 mg/kg·min 4～6 mg/kg·min起（極低出生體重兒） 濃度12.5% （中心靜脈

26、置管可達(dá)20%） 維持血糖在7.0mmol/L左右 監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血?dú)獾?早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),氨基酸 含必需 半必需 條件必需 3.0~3.5 g/kg·d 從 1.0 g/kg·d 開(kāi)始 每日遞增 0.5 g/kg 濃度稀釋到1.5~2%

27、 補(bǔ)鉀 3~5 mmol/每克氨基酸 監(jiān)測(cè)體重、身長(zhǎng)、血PH、BUN 血漿蛋白和血氨等,早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng),氨基酸 蛋白質(zhì)推薦量 ＜1000g 4.0?4.5 g/kg·day 1000?1800g 3.5?4.0 g/kg·day 在出院前適當(dāng)遞減

28、 2010年歐洲指南推薦,早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng),脂肪 20% Lipofundin（含MCT/LCT） 總量 16h/d 禁用或慎用 嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、 出血傾向、BPC↓、高疸血癥等,早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng),電解

29、質(zhì) 鈉 2～3 mmol/kg.d 出生2～3天后 鉀 1～1.5 mmol/kg.d 出生5～7天后 氯 3～5 mmol/kg.d 鈣 1.5～2.2 mmol/kg.d 維生素 水樂(lè)維他 Soluvit 維他利匹特 Vitalipid N微量元素 安達(dá)美 A

30、ddamel 1 ml/kg.d,早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng),,全合一營(yíng)養(yǎng)液 All in One 一次性無(wú)菌條件下完成配置減少 營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì) 氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入可 提高氮的利用有利于蛋白質(zhì)合成 減少并發(fā)癥的發(fā)生及高血糖、肝 損害等 簡(jiǎn)化操作便于護(hù)理,早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng),給藥途徑 外周靜脈 (PVC) 中心靜脈 (CVC)

31、 經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）監(jiān)測(cè) 體格生長(zhǎng) 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè),早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng),PN的常規(guī)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 第一周 以后 臨床體征 皮膚、囟門 1次/d 1次/d 生長(zhǎng)參數(shù) 體重

32、 1-3次/w 1-2次/w 頭圍 1次/W 1次/w 液體平衡 出入量 1次/d 1次/d 血常規(guī)檢查 Hb+WBC+Bpc 2-3次/w

33、 1-2次/w 血液生化檢查 Na,K,Cl 2次/w 1次/w Ca,P,Mg 1次/w 1次/1-2w 肝功能+sGPT+Bi 1次/w 1次/1-2w 總蛋白+A/G 1次/w

34、 1次/1-2w BUN+Cr 1次/w 1次/1-2w 血脂 1次/w 1次/1-2w 血糖 p.r.n p.r.n,,,,適應(yīng)癥 腸道內(nèi)攝入熱卡 3天不能實(shí)現(xiàn)禁忌癥 肝腎功能

35、不良、高脂血癥、高疸血癥 重癥感染、BPC↓、sGPT↑、BUN ↑,早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng),代謝紊亂 高血糖和高滲狀態(tài)、低血糖 高脂血癥、脂肪超載綜合征 高氨基酸血癥、高氨血癥 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 膽汁淤積癥感染損傷,早產(chǎn)兒腸道外營(yíng)養(yǎng)—并發(fā)癥